《急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理探究》開(kāi)題報(bào)告3500字

課題來(lái)源急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理研究1研究背景及依據(jù)：我國(guó)過(guò)去急性重癥胰腺炎大多是由于膽道疾病引起，而西方國(guó)家則已大量的飲酒為多見(jiàn)，隨著社會(huì)的進(jìn)步人類(lèi)的發(fā)展，我們生活的環(huán)境及飲食習(xí)慣都在不斷的提高，但是人們每天攝取的營(yíng)養(yǎng)不再像那么60年代單一，人們的生活也不像之前一樣單調(diào)，越來(lái)越多多油多脂飲食及豐富多彩的娛樂(lè)聚會(huì)項(xiàng)目的加入，越來(lái)越多的人由于飲食習(xí)慣的改變引起急性重癥胰腺炎（severacutepancreatitis,SAP）[1]。近年來(lái)發(fā)病率有升高趨勢(shì)，全球發(fā)病率約為13/10萬(wàn)至45/10萬(wàn)，約20%的患者為中度重癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎，而這20%的患者中病死率可高達(dá)13-35%[2]。急性胰腺炎有著發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，常表現(xiàn)為急性胰腺炎伴臟器功能障礙或當(dāng)胰腺出現(xiàn)較大面積的壞死時(shí)，可并發(fā)囊腫及膿腫，甚至引起多臟器衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。急性胰腺炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，其中膽道疾病、酒精和高脂血癥在臨床中比較常見(jiàn)，約占病例的70%，另外自身免疫性、先天性、醫(yī)源性、感染性、代謝性等病因約占10%，其病死率可高達(dá)20~30%[4]。隨著我國(guó)人民生活質(zhì)量的不斷提高，許多人出現(xiàn)了暴飲暴食等異常飲食習(xí)慣，飲酒量不斷增加，導(dǎo)致飲酒過(guò)量，成為我國(guó)急性胰腺炎的主要病因之一。重癥急性胰腺炎是源于2012年亞特拉大國(guó)際會(huì)議對(duì)急性胰腺炎分型的再次修訂，其目的在于更好的判斷急性胰腺炎病情的嚴(yán)重程度，為指導(dǎo)臨床診療工作的開(kāi)展提供便利。RAC分類(lèi)法將急性胰腺炎分為三類(lèi)，分別為輕型急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP）。課題來(lái)源重癥急性胰腺炎由于伴有持續(xù)性的多器官功能衰竭（MOF）引起廣大學(xué)者及醫(yī)務(wù)工作者的極大重視。然而對(duì)于重癥急性胰腺炎，有學(xué)者指出其處于一個(gè)特殊的階段，及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。急性胰腺炎(Acutepancreatitis,AP）是一線分泌的消化酶原在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺及胰腺周?chē)M織自身消化，產(chǎn)生急性化學(xué)性炎癥，其臨床表現(xiàn)可以分為輕癥急性胰腺炎（Mildacutepancreatitis和急性重癥胰腺炎（severacutepancreatitis,SAP)前者約占80%呈自限性；后者約占80%且需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，且病死率極高[5]。腸內(nèi)、腸外兩種途徑均是營(yíng)養(yǎng)支持的主要內(nèi)容，過(guò)去臨床往往通過(guò)施行腸外營(yíng)養(yǎng)途徑來(lái)為患者提供外源性氮從而對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行改善，但隨著其在臨床的普及，目前認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間如果超過(guò)一定程度則可能導(dǎo)致腸粘膜正常功能受到損害，導(dǎo)致腸道不能正常對(duì)毒素進(jìn)行濾過(guò)，所以還需要施行合適的的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持幫助患者腸道正常功能的維持，進(jìn)而使得其所攝入的營(yíng)養(yǎng)可以正常在體內(nèi)代謝循環(huán)，這對(duì)于縮短病人治療后恢復(fù)時(shí)間是至關(guān)重要的[6]。在對(duì)病人進(jìn)行具體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，需要采取相應(yīng)的護(hù)理措施來(lái)使得該項(xiàng)措施能正常進(jìn)行。急性重癥胰腺炎（severacutepancreatitis,SAP)是一種伴有全身多臟器功能障礙的疾病，患者死亡率高達(dá)10%-30%，且住院時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用高，并發(fā)癥多。患者處于高分解，高代謝的狀態(tài)，極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，所以合理的營(yíng)養(yǎng)支持是必要的。長(zhǎng)期以來(lái)，SAP營(yíng)養(yǎng)治療多采用TPN。課題來(lái)源TPN除了能為患者提供足夠的熱量還可以使胰腺炎得到充分的休息，但完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持1周即可引起腸屏障功能障礙。同時(shí)，TPN存在著穿刺置管所致并發(fā)癥以及置管后導(dǎo)管敗血癥等問(wèn)題，而且長(zhǎng)期TPN給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力，因此采用一種經(jīng)濟(jì)有效的EN來(lái)代替TPN的方式正成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。選題依據(jù)：急性重癥胰腺炎患者由于長(zhǎng)期禁食水及病情發(fā)展較快，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率極高，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于降低患者病死率尤為重要。2研究方法 本文的主要研究方法包括文獻(xiàn)研究法，定性分析法和演繹法；文獻(xiàn)分析法主要根據(jù)本研究的目的來(lái)調(diào)查文獻(xiàn)并獲取相關(guān)資料，從而正確全面的了解所有研究問(wèn)題，定性分析法和演繹法則是在借鑒眾多學(xué)者對(duì)本課題的研究進(jìn)行歸納整理，掌握該研究領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀，找出問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際提出可行的發(fā)展對(duì)策。本研究現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)查找國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的報(bào)道，對(duì)目前重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的臨床現(xiàn)狀進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)其量化評(píng)估方式較為混亂，且缺少對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的針對(duì)性護(hù)理措施，從而得出對(duì)重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的針對(duì)性措施進(jìn)行探討的預(yù)期目標(biāo)。本文統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS23.0處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“（%）”表示，行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。課題來(lái)源3.論文提綱1引言2資料與方法2.1研究對(duì)象及分組2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法2.3觀察指標(biāo)2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法3結(jié)果3.1兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果比較3.2兩組恢復(fù)時(shí)間比較4討論課題的目的、意義4選題目的及意義選題的目的：探討急性重癥胰腺炎（SAP)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）的護(hù)理及效果。選題的意義：（1）理論意義：1、病理生理改變：急性胰腺炎主要的病理基礎(chǔ)是胰酶對(duì)胰腺和胰周組織的自身消化，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死及并發(fā)的局部(假性囊腫、胰腺膿腫等)和全身并發(fā)癥（SIRS和MODS）。十二指腸粘膜釋放的促胰酶素是刺激胰酶分泌的主要激素，同時(shí)促膽囊收縮素刺激膽囊收縮分泌膽汁，有激活胰脂肪酶的作用。胰腺外分泌量正常情況下存在基礎(chǔ)相、頭相、胃相和十二指腸相，食物分解物刺激腸粘膜釋放促胰酶素的量，距幽門(mén)越遠(yuǎn)越少。空腸內(nèi)輸注中性要素飲食對(duì)胰腺的分泌無(wú)明顯影響，而胃內(nèi)輸注要素飲食亦能明顯促進(jìn)胰腺的分泌，這是胃酸和胃泌素分泌增多導(dǎo)致胰泌素和促胰酶素分泌增多，刺激胰腺大量分泌所致。SAP病人體內(nèi)細(xì)胞因子的大量釋放、補(bǔ)體的活化和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，有類(lèi)似膿毒癥的高代謝反應(yīng)，能量消耗可達(dá)正常3-4倍。近年我們應(yīng)用間接能量測(cè)定儀實(shí)際測(cè)定發(fā)現(xiàn)沒(méi)有感染的SAP病人能量消耗增高為1.2-1.5倍，合并其他并發(fā)癥病人可高達(dá)2倍。機(jī)體高分解代謝導(dǎo)致骨骼肌大量分解，氮丟失高達(dá)40-50g，相當(dāng)于蛋白丟失有1200-1500g之多。所以SAP病人存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于胰腺分泌功能受損和應(yīng)激因素的影響，SAP病人高血糖的發(fā)生率很高，與機(jī)體存在胰島素抵抗、糖異生增加、反向調(diào)節(jié)激素增加等代謝紊亂密切相關(guān)。課題的目的、意義另外，大約10％的SAP病人本身存在高脂血癥，也是SAP發(fā)病之一。一方面機(jī)體大量消耗，營(yíng)養(yǎng)物代謝紊亂，擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)；另一方面SAP病人由于胰腺需要休息、攝入營(yíng)養(yǎng)明顯減少；影響器官的能量代謝和功能，成為導(dǎo)致臟器功能損害的重要原因之一。胰腺炎癥壞死常常影響胃腸功能，因此SAP病人往往有嚴(yán)重的胃腸功能損害，臨床上表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音減弱甚至消失。已證實(shí)SAP病人腸道屏障受損發(fā)生較早，腹部壓力升高和禁食使得腸粘膜形態(tài)明顯改變、絨毛變短、上皮間連接減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位被認(rèn)為是胰周感染和MODS的原因。一些病人還出現(xiàn)并發(fā)癥如消化道出血，胃瘺、腸瘺、膽瘺或胰瘺等腸管損傷。因此營(yíng)養(yǎng)支持常常貫穿SAP的整個(gè)病程，如何利用有功能的腸道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)腸粘膜屏障功能，降低感染并發(fā)癥十分重要。（2）現(xiàn)實(shí)意義：（在胃腸功能衰竭和嚴(yán)重疾病狀況下維持機(jī)體完整的營(yíng)養(yǎng)：①SAP病人處于高代謝和高分解狀態(tài)，能量消耗明顯增加，通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩教峁┖侠淼臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能降低機(jī)體組織的分解，預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良；②通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩胶吞厥獾孜锏慕o予糾正SAP病人異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等；③幾乎所有SAP都有不同程度腸動(dòng)力和屏障功能障礙（腸麻痹、胃蠕動(dòng)遲緩及十二指腸淤滯），部分病人存在腸管損傷，胃腸功能要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持貫穿SAP治療的全過(guò)程。④禁食胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用，讓胰腺處于休息狀態(tài)，減少胰腺分泌，減輕胰酶激活以及胰腺和周?chē)M織的腐蝕，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展；課題的目的、意義⑤早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助改善腸粘膜屏障，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，減輕炎癥反應(yīng)，降低SAP病人后期感染和MODS的發(fā)生。⑥同時(shí)許多特殊營(yíng)養(yǎng)物(谷氨酰胺、ω－3脂肪酸等)的給予可以調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸粘膜屏障。要求5主要參考文獻(xiàn)[1]展思東,樂(lè)勝,伍永立,等.EEN在重癥急性胰腺炎治療中的效果研究[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2018,13(3):252-255.[2]伏添,王彩鳳,張谞豐,等.SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程FI的預(yù)測(cè)評(píng)估[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,40(12):108-113.[3]朱海龍,王軍,張毅,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+丙氨酰谷胺酰胺對(duì)SAP患者腸道菌群、炎癥及氧化反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,23(24):3389-3392.要求[4]江從兵,曹靈紅.CBP聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP合并高脂血癥的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(9):1220-1222,1225.[5]鄧會(huì)標(biāo),朱濤,周道揚(yáng).早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性SAP伴腹腔高壓患者預(yù)后的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(5):857-858.[6]畢寧,王菁,陳會(huì).不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療效果分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2020,37