因病致貧重病患者申請審核確認(rèn)表（樣表）

因病致貧重病患者申請審核確認(rèn)表（樣表）申請人姓

名

性別

民族

出生年月

照

片粘貼處戶籍地

家庭人口

居住地

共同生活家庭成員情況姓名性別年齡與申請人關(guān)系健康（殘疾、患?。顩r是否具有勞動能力就業(yè)（上學(xué)）情況就業(yè)成本身份證號碼

非共同生活贍（撫/扶）人情況姓名性別年齡與申請人關(guān)系健康（殘疾、患?。顩r是否具有勞動能力就業(yè)（上學(xué)）情況年贍（撫扶）養(yǎng)費(fèi)身份證號碼

家庭收入支出情況家庭收入（元）工資性收

入

經(jīng)營凈收入

家庭總收入（扣除之后）

財(cái)產(chǎn)凈收

入

轉(zhuǎn)移凈收入

剛性支出（元）因?qū)W剛性支出

因殘剛性支出

就業(yè)成本

醫(yī)療費(fèi)用（元）總醫(yī)療費(fèi)用

基本醫(yī)保報(bào)銷

個人自付費(fèi)用

大病保險(xiǎn)報(bào)銷（含職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）

核算情況扣除政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用之后共同生活家庭成員年人均收入

家庭財(cái)產(chǎn)狀況金額資產(chǎn)（元）存款和現(xiàn)金：

有價(jià)證券：

債權(quán)：

網(wǎng)絡(luò)金融資產(chǎn)：

是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

房產(chǎn)情況居住用房共

套（其中：商品房

套；自建房

座）；車庫（位）

；出租情況

。是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

機(jī)動車輛轎

車

貨車

農(nóng)用車

面包車

拖拉機(jī)

其他（

）是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

經(jīng)營辦理市場主體情況企業(yè)

個體工商戶

專業(yè)合作社

其它（

）是否超標(biāo)超

標(biāo)未超標(biāo)個人申請本人申請認(rèn)定因病致貧重病患者，授權(quán)、委托相關(guān)核對機(jī)構(gòu)對包括但不限于本家庭的收入、財(cái)產(chǎn)、因病支出、醫(yī)保支付等信息進(jìn)行核對，承諾所提供的全部信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，愿意接受有關(guān)部門調(diào)查，并自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請人簽字：

年

月

日入戶調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，初步判定申請人：

符合認(rèn)定條件；

不符合認(rèn)定條件

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）調(diào)查人員簽字：

包村（社區(qū)）干部簽字：

協(xié)助調(diào)查人員簽字：

年

月

日公開公示公示情況有異議

無異議

異議核實(shí)情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道審核意見

經(jīng)調(diào)查、審核、公示無異議，擬同意將

村（社區(qū)）

組（社）

號

認(rèn)定為因病致貧重病患者。

蓋

章

年

月

日經(jīng)辦人

負(fù)責(zé)人

分管領(lǐng)導(dǎo)

縣級民政部門意見

經(jīng)審查，同意將

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（社區(qū)）

組（社）

號

認(rèn)定為因病致貧重病患者。

蓋

章

年

月

日審核人

分管領(lǐng)導(dǎo)

縣級醫(yī)保部門意見

經(jīng)審查，同意將

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（社區(qū)）

組（社）

號

認(rèn)定為因病致貧重病患者，按照政策規(guī)定給予醫(yī)療救助。

蓋

章