醫(yī)學(xué)教材 腸穿孔的護理查房

腸穿孔的護理查房當(dāng)前您正瀏覽第1頁，共52頁。消化道解剖圖當(dāng)前您正瀏覽第2頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第3頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第4頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第5頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第6頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第7頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第8頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第9頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第10頁，共52頁。當(dāng)前您正瀏覽第11頁，共52頁。腸穿孔的定義

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導(dǎo)致休克和死亡。當(dāng)前您正瀏覽第12頁，共52頁。腸穿孔分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照發(fā)病速度，可分為：急性穿孔；亞急性穿孔；慢性穿孔當(dāng)前您正瀏覽第13頁，共52頁。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。當(dāng)前您正瀏覽第14頁，共52頁。病因1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。

當(dāng)前您正瀏覽第15頁，共52頁。3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴重，并必須及早進行手術(shù)治療。4、腸道炎癥性疾病穿孔

5、腸結(jié)核穿孔。6、腸傷寒穿孔。當(dāng)前您正瀏覽第16頁，共52頁。腸穿孔病理生理腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。當(dāng)前您正瀏覽第17頁，共52頁。1、多發(fā)生在前壁，直徑一般為0.5cm。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。2、、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。3、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。當(dāng)前您正瀏覽第18頁，共52頁。臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關(guān)。當(dāng)前您正瀏覽第19頁，共52頁。3、全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢查

腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。當(dāng)前您正瀏覽第20頁，共52頁。輔助檢查腸穿孔的輔助檢查根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導(dǎo)治療。1、實驗室檢查。1）、血常規(guī):由于體液和營養(yǎng)素的丟失，可出現(xiàn)血紅蛋白值，紅細胞比容下降：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。當(dāng)前您正瀏覽第21頁，共52頁。2）、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)；反映營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的血清清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前清蛋白水平和總淋巴細胞計數(shù)下降。2，影像學(xué)檢查1）、腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷2）、超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。3）、CT檢查有重要的診斷價值。當(dāng)前您正瀏覽第22頁，共52頁。鑒別診斷急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌緊張程度變輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯。X線檢查膈下無游離氣體。CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。當(dāng)前您正瀏覽第23頁，共52頁。急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。超生提示膽囊結(jié)石或結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎：急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。當(dāng)前您正瀏覽第24頁，共52頁。治療治療原則：非手術(shù)治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。①持續(xù)胃腸減壓②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持③靜脈應(yīng)用抑酸劑④全身應(yīng)用廣譜抗生素⑤嚴密觀察病情變化。當(dāng)前您正瀏覽第25頁，共52頁。2、手術(shù)治療：

①穿孔修補術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸炎嚴重水腫，估計估計根治手術(shù)風(fēng)險大者。②根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者，主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等當(dāng)前您正瀏覽第26頁，共52頁。并發(fā)癥1.術(shù)后出血：術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化；當(dāng)前您正瀏覽第27頁，共52頁。

2.感染：飽餐后的胃，十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3—5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失，若此時體溫反復(fù)增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。術(shù)后第4—5天患者體溫升高，出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥，約4周后愈合；當(dāng)前您正瀏覽第28頁，共52頁。

3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃腸壁內(nèi)翻過多：吻合口梗阻主要臨床表現(xiàn)為食后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。當(dāng)前您正瀏覽第29頁，共52頁。4.十二指腸殘端破裂：是術(shù)后早起嚴重并發(fā)癥，多見于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不當(dāng)，影響了十二指腸殘端血液供應(yīng)，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀。當(dāng)前您正瀏覽第30頁，共52頁。護理措施當(dāng)前您正瀏覽第31頁，共52頁。1、密切觀察生命體征、神志變化及切口滲液情況。術(shù)后6h重點監(jiān)測血壓平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓勵病人術(shù)后早期活動，防止腸粘連。

當(dāng)前您正瀏覽第32頁，共52頁。

2、胃腸減壓護理

1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（當(dāng)前您正瀏覽第33頁，共52頁。

（3）保持胃管通暢：維持有效負壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。當(dāng)前您正瀏覽第34頁，共52頁。

（5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感染。

（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。

當(dāng)前您正瀏覽第35頁，共52頁。3、腹腔盆腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

當(dāng)前您正瀏覽第36頁，共52頁。（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。當(dāng)前您正瀏覽第37頁，共52頁。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。

當(dāng)前您正瀏覽第38頁，共52頁。（6）每1周更換2次無菌袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。當(dāng)前您正瀏覽第39頁，共52頁。6、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物7、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護理術(shù)后出血術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。當(dāng)前您正瀏覽第40頁，共52頁。術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。當(dāng)前您正瀏覽第41頁，共52頁。8、做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理及口腔護理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進舒適。9、心里護理關(guān)心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應(yīng)及時安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病信心。當(dāng)前您正瀏覽第42頁，共52頁。護理診斷當(dāng)前您正瀏覽第43頁，共52頁。P1疼痛：消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激及術(shù)后切口疼痛有關(guān)

目標(biāo)病人疼痛得到緩解或消失措施1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對于切口疼痛處所致不適可采取有效措施如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評價病人術(shù)后訴疼痛能忍受。當(dāng)前您正瀏覽第44頁，共52頁。P2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)

目標(biāo)病人體液保持平衡營養(yǎng)的到保障措施：1觀察病情變化：嚴密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3根據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，保證病人的營養(yǎng)支持，同時在加強相應(yīng)的護理

評價病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)的到支持

當(dāng)前您正瀏覽第45頁，共52頁。P3焦慮與恐懼與病人對疾病的恐懼擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

目標(biāo)患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識2鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

評價病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定當(dāng)前您正瀏覽第46頁，共52頁。P4有感染的危險腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān)

目標(biāo)體溫正常未發(fā)生感染措施當(dāng)前您正瀏覽第47頁，共52頁。評價病人早期有低燒，8月16日體溫恢復(fù)正常當(dāng)前您正瀏覽第48頁，共52頁。P5清理呼吸道無效于痰液粘稠和呼吸機輔助呼吸有關(guān)

目標(biāo)病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)措施：1呼吸機輔助呼吸時，保證充分的氣道溫化和濕化，及時清理呼吸道分泌物2霧化吸入bid3指導(dǎo)病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背，促進痰液的排出。4口腔護理2次/日評價患者呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)當(dāng)前您正瀏覽第49頁，共52頁。P6有皮膚完整性受損的危險與病人高齡消瘦長期臥床有關(guān)

目標(biāo)病人住院期間皮膚完整措施：1協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2使用保護措施，如氣墊床。3及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔，平整。4遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強