腹部閉合性損傷護理查房

腹部閉合性損傷護理查房演示文稿當前1頁，共25頁，星期一。（優(yōu)選）腹部閉合性損傷護理查房當前2頁，共25頁，星期一。一、病史當前3頁，共25頁，星期一。姓名：余澤勝性別：男年齡：40歲床號：20床入院日期：2013-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時余”入院情況：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg體檢：左上腹壓痛（+）、移動性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。當前4頁，共25頁，星期一。病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術+胰尾修補術+腹腔引流術，術后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液體，保留導尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑予以補液、抗炎、止血等對癥治療。術后診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。當前5頁，共25頁，星期一。4.3患者因脾切除術后血小板高，醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險，經血液科及中醫(yī)科會診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個人原因出院，告知風險及注意事項。當前6頁，共25頁，星期一。相關檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細胞10.26*109/L4.2：中性粒細胞93.0%、白細胞10.8*109/L4.6：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術后改變、胰尾部挫傷、兩側胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細胞8.4*109/L4.15：中性粒細胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細胞82.5%、血小板1053*109/L當前7頁，共25頁，星期一。二、護理診斷及護理措施當前8頁，共25頁，星期一。1.P:循環(huán)血容量不足與大量失血有關（3.29）I：（1）立刻建立多路輸液通道（2）迅速擴充血容量，根據患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質平衡。（3）保持呼吸道通暢并合理給氧（4）

密切觀察病情注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉暖，紅潤表示休克好轉；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。當前9頁，共25頁，星期一。（5）

觀察尿量尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。（6）注意觀察微循環(huán)的改變患者出現面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。（7）嚴格執(zhí)行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢O：患者無體液不足的存在（4.5）當前10頁，共25頁，星期一。2.P：疼痛與身體多處擦傷、手術切口疼痛有關（3.29）I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。（2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。（3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合

當前11頁，共25頁，星期一。（4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，協助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.5）當前12頁，共25頁，星期一。3.P：恐懼對手術的安全和疼痛畏懼,知識缺乏有關（3.29）I：（1）為病人提供主訴恐懼原因的機會，并采取相應的辦法減輕恐懼。（2）尋求支持系統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持（3）分散注意力，減輕病人對恐懼的感受性（4）為病人講述疾病有關知識。（5）舉例手術成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心O：患者恐懼情緒已消失（3.31）當前13頁，共25頁，星期一。4.P：活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質虛弱有關I：（1）補充病人禁食期間所需的液體和電解質（2）待患者可進食后，囑患者多食高營養(yǎng)的食物，加強營養(yǎng)支持。（3）鼓勵患者早期床上活動，病情允許下協助患者早期下床活動。與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，循序漸進，以病人耐受為宜。當前14頁，共25頁，星期一。（8）盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。I：（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理操作（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應及時通知醫(yī)生，按無菌操作予以更換。（7）一旦發(fā)生導管接口處脫落，應立即將導管反折，對導管接口處導管兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。O:病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎的發(fā)生(4.I：（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理操作(4）加強機體營養(yǎng)，提高機體抵抗力，及時補充機體能量。（2）迅速擴充血容量，根據患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質平衡。當前8頁，共25頁，星期一。（3）鼓勵患者早期床上活動，病情允許下協助患者早期下床活動。密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動情況，如有異常，及時通知醫(yī)生。當前24頁，共25頁，星期一。（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，應每2～3小時翻身、拍背1次。（5）若患者咳嗽無力，易呼吸道分泌物潴留，必要時予以吸痰。（2）迅速擴充血容量，根據患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質平衡。（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動（5）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要（6）外出檢查、上廁所時派專人陪同保證其安全（7）做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要O：患者可在協助下下床活動。（4.5）當前15頁，共25頁，星期一。當前3頁，共25頁，星期一。當前19頁，共25頁，星期一。（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應及時通知醫(yī)生，按無菌操作予以更換。I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響（優(yōu)選）腹部閉合性損傷護理查房（2）迅速擴充血容量，根據患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質平衡。O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應付技巧。當前10頁，共25頁，星期一。當前1頁，共25頁，星期一。（2)臥床期間協助患者定時進行下肢活動，如抬高下肢、做屈伸動作、定時按摩等，協助患者盡早下床活動。出現異常情況及時通知醫(yī)生，并協助處理12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險，經血液科及中醫(yī)科會診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。（3）長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一靜脈、同一部位反復穿刺。I：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，協助指導患者床上活動，避免局部組織長期受壓。（2）按醫(yī)囑合理應用抗生素密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動情況，如有異常，及時通知醫(yī)生。（2）引流管妥善固定。必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內容物流出造成嗆咳或窒息。P：有管道脫落的危險（3.I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰（優(yōu)選）腹部閉合性損傷護理查房必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響8g/L，血小板342.6*109/L，白細胞10.當前23頁，共25頁，星期一。5.P：有管道脫落的危險（3.29）I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項，床頭放置放管道脫落標識。加強巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動時注意保護引流管，避免導管受壓、防止脫落。（3）患者躁動時，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋應每三日更換，更換時對接口處用碘伏徹底消毒后，再進行連接，預防逆行感染。（5）對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，預防感染。當前16頁，共25頁，星期一。（6）認真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質及量，定時擠捏引流管，保持引流通暢，仔細觀察導管接口處是否固定良好。（7）一旦發(fā)生導管接口處脫落，應立即將導管反折，對導管接口處導管兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內容物流出造成嗆咳或窒息。（8）認真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測。出現異常情況及時通知醫(yī)生，并協助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）當前17頁，共25頁，星期一。6.P：

有皮膚完整性受損的危險：與局部長期受壓，營養(yǎng)不良有關。（3.29）

I：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，協助指導患者床上活動，避免局部組織長期受壓。

（2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協助患者翻身時避免拖、拽，以免損傷皮膚。當前18頁，共25頁，星期一。(4）加強機體營養(yǎng)，提高機體抵抗力，及時補充機體能量。

(5）病人大小便后用溫水擦洗以保護局部皮膚減少刺激。

O：

患者無壓瘡發(fā)生。(4.7)當前19頁，共25頁，星期一。7.P：潛在并發(fā)癥—感染（3.29）I：（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理操作（2）按醫(yī)囑合理應用抗生素（3）避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。（4）做好口腔護理，預防口腔炎

當前20頁，共25頁，星期一。（5）按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管，觀察記錄引流液的量、色、性質，觀察有無腹痛發(fā)熱。（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應及時通知醫(yī)生，按無菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有利于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。O：

暫無感染發(fā)生（4.20）當前21頁，共25頁，星期一。8.P：潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎與臥床時間較長、胃管刺激、麻醉插管刺激有關（3.29）I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，應每2～3小時翻身、拍背1次。

當前22頁，共25頁，星期一。(3)給予霧化吸入及震動排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內正常的溫、濕度。必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響（4）做好口腔護理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無力，易呼吸道分泌物潴留，必要時予以吸痰。O:病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎的發(fā)生(4.3)當前23頁，共25頁，星期一。9.P：潛在并發(fā)