呼吸機相關性肺炎楊毅文檔

呼吸機相關性肺炎楊毅文檔概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-152112/6/20242CPIS在VAP診治中的應用臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)療程10~15天PuginJ，etal.CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,簡化的臨床肺部感染評分明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？加強人工氣道的濕化和痰液的引流CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)Chest2005,128:2706氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死組織病理學有炎癥反應Kollefetal.YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對預后的影響12/6/20243VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90312/6/20244病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41612/6/20245危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90312/6/20246引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險因素：①最近90天內住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41612/6/20247發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成12/6/20248診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物12/6/20249限制抗菌藥物的過度使用晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準JAMA2003,290:2588-98確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥PSB：＞103CFU/ml相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時大腸埃希氏菌致病菌明確，感染控制：降階梯治療必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影CritCareMed,2003,31:676-82JAMA2003,290:2588-98診斷方法金標準：

組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)12/6/202410臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%12/6/202411臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

12/6/202412簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

12/6/202413微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏12/6/202414DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–659SelectappropriateAB

SurvcillanceassistedvsStrictlyempirical12/6/202415新的診斷技術支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP)12/6/202416治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥12/6/202417艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、小于18歲的患者、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏聯(lián)合－－單用AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者PuginJ，etal.初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%抗生素敏感的腸道G－桿菌Cef/SulPSB：＞103CFU/mlPSB：＞103CFU/ml腸桿菌屬痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)(覆蓋所有可能的病原體)JAMA2003,290:2588-98濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例(%)12/6/202418人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！12/6/202419痰液的引流吸痰體位引流12/6/202420治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療12/6/202421初始經驗性抗菌藥物的選擇結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南12/6/202422初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41612/6/202423初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內酰胺/?-內酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧12/6/202424晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41612/6/202425治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥12/6/202426避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程12/6/202427CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標準:艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、小于18歲的患者、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-51112/6/202428CPIS在VAP診治中的應用結果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-51112/6/202429BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤影臨床診斷VAP前機械通氣時間:(2.91.9)天停用抗生素標準：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉無膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:270612/6/202430BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無明顯差異可在72小時內停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:270612/6/202431VAP：8天療程是否可行？目的：明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設計：

前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組：51法國ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-9812/6/202432VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-9812/6/202433哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復發(fā)風險高患者12/6/202434Day1留取微生物標本開始經驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善