養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住綜合評(píng)估表、適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議

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（資料性）

適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議見(jiàn)表C.1。適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議甲方：乙方：（實(shí)際試住人）丙方：（擔(dān)保人）為營(yíng)造良好的居住環(huán)境，現(xiàn)對(duì)新入住老年人開(kāi)展短期試住服務(wù)，通過(guò)試住老年人的親身體驗(yàn)，決定是否愿意正式入住。同時(shí)通過(guò)對(duì)試入住老年人的觀察，如老年人因精神疾病出現(xiàn)打罵影響他人正常生活、無(wú)法溝通、傳染病、不良生活習(xí)性等不符合收住條件者，我單位有權(quán)拒收。經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議。一、 試住期為15天，收費(fèi)為元（床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)）。二、乙方為自愿試住，在試住期間，盡可能多提意見(jiàn)或建議甲方改進(jìn)工作。三、乙方在試住期間，由于自身原因?qū)е聜€(gè)人傷害或意外情況，由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。四、乙方試住期間應(yīng)遵守院內(nèi)相關(guān)制度。五、本協(xié)議一式兩份，各執(zhí)一份。甲方簽字或蓋章:乙方簽字：監(jiān)護(hù)人簽字：年月日年月日

（資料性）

適應(yīng)性關(guān)注表新入住老年人適應(yīng)性關(guān)注表見(jiàn)表D.1。適應(yīng)性關(guān)注表適應(yīng)性評(píng)估表入住日期：評(píng)估日期：序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體內(nèi)容評(píng)估說(shuō)明1睡眠狀況了解睡眠習(xí)慣、時(shí)間：睡眠質(zhì)量：□好□一般□差2進(jìn)食情況對(duì)餐飲口味是否滿意：□滿意□不滿意對(duì)營(yíng)養(yǎng)部工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意：□滿意□不滿意3人際交流情況合住老年人反饋：友愛(ài)互助委員反饋：4參加公共活動(dòng)情況查看文娛班考勤表5老年人與親屬的溝通交流情況6是否有意外發(fā)生的可能與跡象(跌倒、走失、抑郁、自殺等)：向護(hù)士了解，查看護(hù)理計(jì)劃7情緒是否安定、愉快評(píng)估小結(jié)及建議：

評(píng)估人簽字/日期：主管簽字/日期：15天后改善效果評(píng)估：