低分子肝素皮下注射個(gè)案護(hù)理

低分子肝素皮下注射個(gè)案護(hù)理康復(fù)科低分子肝素臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于輔助體外循環(huán)和血液透析等。低分子肝素臨床應(yīng)用一、一般資料:姓名高暉性別男年齡45職業(yè)離休民族漢族籍貫深圳資料收集時(shí)間:2017—11—2315:00入院方式:步行/扶走/√平車/輪椅/其他入院醫(yī)療診斷:糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦梗塞、慢性乙型肝炎生命體征:T:37.2℃P:68次/分R:19次/分BP:145/94mmHg。病人入院護(hù)理評(píng)估既往史:既往有肺結(jié)核、慢性乙型肝炎（具體時(shí)間不詳），否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。有腎移植手術(shù)病史，否認(rèn)外傷、其他手術(shù)及輸血史,門診擬“腦梗死恢復(fù)期”,因“認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽及四肢功能障礙2月余”收住院。自患病以來(lái)精神一般,鼻飼飲食可,留置尿管,睡眠一般,二便正常,咳嗽、咳痰,痰液較多,低熱。本次病程發(fā)現(xiàn)“右下肢深靜脈血栓形成,現(xiàn)予以抗凝藥物低分子肝素皮下注射?；颊哌B續(xù)注射一周后，上臂三角肌下緣出現(xiàn)淤血瘀斑及皮下硬腫。經(jīng)查看文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)低分子肝素在臨床應(yīng)用中，注射部位皮下出血是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)，如何預(yù)防和減輕皮下出血及疼痛？后面整理大家所關(guān)注的低分子肝素皮下注射的9大問(wèn)題，跟大家共同學(xué)習(xí)一下，之后在患者腹壁進(jìn)行左右交替注射低分子肝素鈉，就很少再發(fā)現(xiàn)皮下淤血瘀斑硬結(jié)。低分子肝素注射過(guò)程的護(hù)理改進(jìn)在預(yù)防和治療中,低分子肝素應(yīng)通過(guò)皮下注射給藥；在血透中,通過(guò)血管內(nèi)注射給藥；不能用于肌肉注射。靜脈與皮下應(yīng)用低分子肝素均可以激活血小板,且兩種途徑對(duì)血小板激活的程度無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但皮下注射途徑引起的血小板激活發(fā)生相對(duì)緩和,故臨床應(yīng)用時(shí)更推薦皮下注射。問(wèn)題1：給藥途徑是皮下還是靜脈？常規(guī)的皮下注射操作，我們常選用上臂三角肌下緣，也可選擇兩側(cè)腹壁、后背、大腿上前側(cè)和外側(cè)。有研究顯示，上臂三角肌下緣的注射范圍小，皮下脂肪層相對(duì)薄，反復(fù)注射易形成硬結(jié)，影響藥物的吸收；同時(shí)該部位皮下組織菲薄，針頭易刺入肌肉層，低分子肝素為抗凝藥物，刺破后易形成深部血腫。而腹部皮下注射面積大，皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)少；而且皮下溫度恒定，藥物吸收快，不受運(yùn)動(dòng)的影響。建議:皮下注射低分子肝素時(shí)，將腹壁作為首選部位，選擇前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織內(nèi)，左右交替注射。具體部位可參照:腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周5cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距不應(yīng)小于2cm。問(wèn)題2：如何選擇注射部位？關(guān)于是否需要排氣這個(gè)問(wèn)題，說(shuō)明書上寫的很清楚:預(yù)裝藥液注射器可供直接使用，在注射之前勿將注射器內(nèi)的氣泡排出。預(yù)灌針劑針筒內(nèi)有0.1mL的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注入，既能保證劑量準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。圖:臨床上使用的低分子肝素多為預(yù)灌針劑但有種情況需要大家注意，如果是用注射器抽吸，務(wù)必排氣后再注射。問(wèn)題3：注射前需要排氣嗎？斜刺進(jìn)針時(shí)涉及部位較多，若針頭不慎刺入血管，容易使腹壁皮下組織形成淤血、瘀斑。垂直進(jìn)針對(duì)局部皮下組織損傷小，不易引起出血，且患者的痛感明顯減輕。因此，垂直進(jìn)針?lè)ㄝ^斜刺進(jìn)針?lè)ㄔ斐善つw淤血的程度輕。建議:皮下注射時(shí)，患者宜取臥位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織內(nèi)，左右交替；注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)；注射過(guò)程中，維持皮膚皺褶的存在。問(wèn)題4：注射時(shí)垂直進(jìn)針還是斜刺進(jìn)針？有研究表明,低分子肝素類推注速度一般以45s為宜。速度不可太快,以防局部藥物濃度迅速增高產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)；速度也不可太慢,針頭長(zhǎng)時(shí)間留在皮下組織,加之藥物的刺激作用,反而導(dǎo)致局部疼痛痙攣。問(wèn)題5：注射時(shí)間如何掌握？注射畢停留3-5s，使藥液基本擴(kuò)散，避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。注意:拔針過(guò)程中保持手推注射器，既對(duì)局部損傷的小血管起直接按壓的作用，促進(jìn)其止血，又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流，從而達(dá)到減少皮下出血的效果。問(wèn)題6：注射畢為什么要停留3-5s？臨床上持不同觀點(diǎn)，包括:拔針后不按壓、注射畢停留片刻后按壓、常規(guī)按壓法與提捏按壓法。常規(guī)按壓法:注射后拔出針頭，左手放開(kāi)皺褶，用指腹將干棉球按壓針眼處5-10min。提捏壓迫法:將患者腹部皮膚提起捏成一凸起皺褶，針頭垂直進(jìn)入，注射過(guò)程中保持皺褶，拔針，繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min。此法也是藥物說(shuō)明書上的要求。建議按照藥品說(shuō)明書，采用提捏壓迫的辦法，既對(duì)局部損傷的小血管起按壓作用，促進(jìn)止血，又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流,達(dá)到減少皮下出血的效果。問(wèn)題7：拔針時(shí)要不要按壓？如何按壓？研究認(rèn)為,皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大,以皮膚下陷1cm為宜。由于腹壁淺表層和肌層毛細(xì)血管豐富,壓迫力度大,增加藥物對(duì)局部的刺激和擠壓,則易引起局部毛細(xì)血管壁的破裂。低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間大于5min,可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積。問(wèn)題8：按壓力度與時(shí)間有什么要求？此前的8個(gè)解答，重在講解如何正確操作，預(yù)防低分子肝素不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)應(yīng)用低分子肝素，出現(xiàn)皮下出血，甚至發(fā)生皮下血腫后，我們應(yīng)該如何處理？具體問(wèn)題的分析和處理如下：1.自行吸收：1.0～1.5mm2不等的固定結(jié)節(jié)為局部小血腫，可以自行吸收。2.水膠體透明貼外敷：水膠體敷料的特點(diǎn)有透氣、防水、低過(guò)敏，改善局部組織供氧和血液循環(huán)，促進(jìn)淤血消散，促進(jìn)水腫、淤血吸收，緩解疼痛。3.冷敷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷。因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)