房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前1頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。房室傳導(dǎo)阻滯：是臨床上常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯。正常情況下竇房結(jié)的激動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。當(dāng)前2頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。心室復(fù)極竇房結(jié)心房結(jié)區(qū)希氏束束支蒲氏纖維AHVRB正常希氏束電圖的波形和間期A為心房波H為希氏束波V為心室波RB為右束支心電圖希氏束圖當(dāng)前3頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。通常分析P與QRS波的關(guān)系可以了解房室傳導(dǎo)情況。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同水平：在房?jī)?nèi)的結(jié)間束（尤其是前結(jié)間束）傳導(dǎo)延緩即可引起P-R間期延長(zhǎng)；房室結(jié)和希氏束是最常發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位。當(dāng)前4頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，也歸于房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前5頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本圖為雙束支主干部阻滯，竇房結(jié)沖動(dòng)通過(guò)交界區(qū)后再沿左右束支傳導(dǎo)過(guò)程中受阻。心室興奮只能依靠心室起搏點(diǎn)起搏，故當(dāng)雙束支主干部阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律。右束支左束支當(dāng)前6頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點(diǎn)的穩(wěn)定性愈差，危險(xiǎn)性也就愈大。準(zhǔn)確地判斷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束電圖。當(dāng)前7頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。室性或交界下“房室傳導(dǎo)阻滯”“希浦”系阻滯AVNHRLH-VBHA-HP-AA-HBHH-V３房室束阻滯２房室結(jié)阻滯交界區(qū)阻滯１房?jī)?nèi)阻滯室上性或交界上“房室傳導(dǎo)阻滯”室上性或交界上“自律傳導(dǎo)系統(tǒng)”室性或交界下“自律傳導(dǎo)系統(tǒng)”ABHＶP-ASAN房室交界區(qū)的雙極電圖（希氏束電圖）體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)本示意圖為正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)狀態(tài)與希氏束圖與心電圖的關(guān)系紅色波形代表希氏束圖，藍(lán)色波形代表常規(guī)心電圖，正常時(shí)P-A間期小于40ms；A-H間期小于70ms；H-V間期小于70ms。若A-H間期延長(zhǎng)，表示沖動(dòng)在房室交界區(qū)上方發(fā)生傳導(dǎo)遲延，稱(chēng)為高位阻滯；若H-V間期延長(zhǎng)，表示沖動(dòng)在房室交界區(qū)下方發(fā)生傳導(dǎo)遲延，稱(chēng)為低位阻滯。當(dāng)前8頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。

房室傳導(dǎo)阻滯多數(shù)是由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高的正常人。當(dāng)前9頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，成人P-R間期＞0.20秒（老年人P-R間期＞0.22秒）。當(dāng)前10頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長(zhǎng)0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ當(dāng)前11頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：P-P規(guī)律出現(xiàn)，P-P間期1.08秒，心率56次/分。P-R間期恒定0.36秒，R-R勻齊，房室比值1:1，為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：竇性心律Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前12頁(yè)，共52頁(yè)，星期日?；?qū)纱螜z測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒(méi)有明顯改變而P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04秒，可診斷為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前13頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標(biāo)準(zhǔn)需與其相適應(yīng)。當(dāng)前14頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。＜700.200.190.180.170.160.190.180.170.160.150.180.170.160.150.140.170.170.160.150.140.130.160.150.150.14心率P-R年齡成人14-177-131.5-60-1.571-9091-110111-130＞130P-R間期長(zhǎng)度與心率對(duì)照表當(dāng)前15頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。（2）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波群脫落，分兩種類(lèi)型：1、Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱(chēng)MorbizⅠ型）：表現(xiàn)為P波規(guī)律的出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次延長(zhǎng)的絕對(duì)增加值多呈遞減），直到1個(gè)P波后脫落1個(gè)QRS波群，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。當(dāng)前16頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。ⅡAA-VV本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象，圖中顯示P-R間期逐漸延長(zhǎng)(從P3R2開(kāi)始)，終于導(dǎo)致一次QRS波群的脫落(P6后無(wú)QRS波群)。梯型圖中顯示：P-P間期絕對(duì)相等，為0.80秒，P-R間期由0.14秒、0.24秒直至延長(zhǎng)到0.30秒，由于其延長(zhǎng)的遞增數(shù)字在逐次減少，如：P4R3較P3R2延長(zhǎng)0.10秒，而P5R4較P4R3延長(zhǎng)0.06秒，由此原因而引起R-R間期的逐漸縮短。脫落長(zhǎng)周期的長(zhǎng)度與下傳周期并無(wú)倍數(shù)關(guān)系，因?yàn)樵撻L(zhǎng)周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導(dǎo)遲延遞增量的總和。如梯型圖V行中所顯示的那樣：160-16=144。808080142410908068630808080142410908068630160-16=144當(dāng)前17頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯的程度，例如4:3傳導(dǎo)表示4個(gè)P波中有3個(gè)P波下傳心室，而只有1個(gè)P波不能下傳。當(dāng)前18頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱(chēng)為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。本例心電圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.P-P間期絕對(duì)相等，為0.提示：竇性心律Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯70秒，并與其前P波無(wú)關(guān)，提示為交界性逸搏。在其后出現(xiàn)了竇性搏動(dòng)，該竇性搏動(dòng)發(fā)生在房室交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期，故發(fā)生不完全性房室干擾，表現(xiàn)為該竇性P波下傳心室，引起奪獲的P-R間期延長(zhǎng)。10mm/mV25mm/秒10mm/mV25mm/秒在其后出現(xiàn)了竇性搏動(dòng)，該竇性搏動(dòng)發(fā)生在房室交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期，故發(fā)生不完全性房室干擾，表現(xiàn)為該竇性P波下傳心室，引起奪獲的P-R間期延長(zhǎng)。室傳導(dǎo)阻滯，或連續(xù)兩個(gè)以上的未下傳的房性期一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。當(dāng)前29頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。當(dāng)前31頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。P7、P8為成對(duì)房早，P7落入房室交界區(qū)的臨界相，發(fā)生隱匿傳導(dǎo)，使房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期（包括絕對(duì)和相對(duì)不應(yīng)期），從而使P8落入房室交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期當(dāng)中而未下傳。本例心電圖：P-R間期逐漸延長(zhǎng)(從P3R2開(kāi)始)，終于導(dǎo)致一次QRS波群的脫落(P6后無(wú)QRS波群)。P-P間期絕對(duì)相等，為0.68秒，P-R間期由0.14秒、0.20秒直至延長(zhǎng)到0.28秒，脫落長(zhǎng)周期的長(zhǎng)度與下傳周期并無(wú)倍數(shù)關(guān)系，因?yàn)樵撻L(zhǎng)周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導(dǎo)遲延遞增量的總和。提示：典型Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象房室比值4:310mm/mV25mm/秒Ⅱ當(dāng)前19頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：P波順序出現(xiàn)，P-R間期由0.16→0.28→0.32秒，而后脫落QRS波。R-R間期0.90→0.82→1.44秒，即P-R漸長(zhǎng)，R-R漸短而突長(zhǎng)，長(zhǎng)R-R＜短R-R的2倍。長(zhǎng)間期前最后一個(gè)R-R間期最短，為典型文氏現(xiàn)象。提示：竇性心律Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯房室比值4:3、3:2當(dāng)前20頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。2、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。當(dāng)前21頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-P間期相等，頻率為88次/分，所有下傳P-R間期均等，其長(zhǎng)度為0.14秒。圖中可見(jiàn)P3、P6均在交界區(qū)生理不應(yīng)期之外出現(xiàn)，但并沒(méi)有下傳心室，說(shuō)明存在II度房室傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)其下傳P-R間期恒定，確定其阻滯類(lèi)型為II型。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ當(dāng)前22頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.20秒，房室比值2:1。提示：竇性心律Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯房室比值2:1當(dāng)前23頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱(chēng)高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3:1、4:1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)前24頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。第一條心電圖下方紅色條狀以證明期長(zhǎng)度明顯延長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常生理不應(yīng)期長(zhǎng)度。在第一條圖的上方分別表示P1、P2、P3落于其不同部位，使房室傳導(dǎo)受到明顯影響，P1脫離不應(yīng)期正常下傳，如第二條心電圖；P2落入交界區(qū)不應(yīng)期內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)中斷，如第三條P2，第四條P3，第5條P5；第一條心電圖上方箭頭P3也是落在延長(zhǎng)的不應(yīng)期內(nèi)，將發(fā)生傳導(dǎo)中斷，如第四條心電圖P2，第五條心電圖P2和P4。特別是第五條心電圖由于竇性頻率的改變使房室傳導(dǎo)阻滯的房室比值也同時(shí)發(fā)生變化。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系絕對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期應(yīng)激期P1P3P2不應(yīng)期長(zhǎng)度變化與當(dāng)前25頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。

2:13:11:1本圖顯示：在每條心電圖的下方淺藍(lán)色代表交界區(qū)不應(yīng)期的長(zhǎng)度。當(dāng)不應(yīng)期長(zhǎng)度小于一組P-P間期時(shí)，心電圖中無(wú)房室阻滯表現(xiàn)。如上條心電圖；當(dāng)不應(yīng)期長(zhǎng)度大于一組P-P間期而小于兩組P-P間期時(shí)，心電圖表現(xiàn)為2:1房室傳導(dǎo)阻滯。如中條心電圖；當(dāng)不應(yīng)期長(zhǎng)度大于兩組P-P間期而小于三組P-P間期時(shí)，心電圖表現(xiàn)為3:1房室傳導(dǎo)阻滯。如下條心電圖。當(dāng)前26頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見(jiàn)。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。后者多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。當(dāng)前27頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。高位阻滯低位阻滯心電圖希氏束圖Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯通過(guò)希氏束圖確定阻滯部位上條心電圖為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，P-R間期不等，并有QRS波群脫落，通過(guò)希氏束圖可見(jiàn)P-R間期延長(zhǎng)者均為A-H間期延長(zhǎng)，QRS波群脫落者在希氏束圖中只見(jiàn)A波無(wú)H波，說(shuō)明房室傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束上端。下條心電圖為Ⅱ度型房室傳導(dǎo)阻滯，下傳P-R間期相等，并有QRS波群脫落，QRS波群脫落者在希氏束圖中可見(jiàn)A、H波并且A-H間期長(zhǎng)度正常。說(shuō)明房室傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束下端。心電圖希氏束圖當(dāng)前28頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。3、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常頻率一般為40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分），以交界性逸搏心律為多見(jiàn)。當(dāng)前29頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。若A-H間期延長(zhǎng)，表示沖動(dòng)在房室交界區(qū)上方發(fā)生傳導(dǎo)遲延，稱(chēng)為高位阻滯；下圖為V1導(dǎo)聯(lián)，P-P間期0.當(dāng)前34頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱(chēng)為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前36頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見(jiàn)。干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導(dǎo)阻滯圖形相似，必須與病理性傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別。本圖上下兩條心電圖錄自于不同患者，圖中表現(xiàn)為P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對(duì)相等，心室率均為50次/分。當(dāng)前22頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。當(dāng)前3頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。在室性早搏的T波降支處（即交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期）有一竇性P波，該竇性P波下傳引起R4，其P-R間期延長(zhǎng)，是由于竇性P波落入交界區(qū)的生理性相對(duì)不應(yīng)期發(fā)生不完全性房室干擾的緣故。上條心電圖中開(kāi)始部分也出現(xiàn)了這種現(xiàn)象。是臨床上常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯。通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯的程度，例如4:3傳導(dǎo)表示4個(gè)P波中有3個(gè)P波下傳心室，而只有1個(gè)P波不能下傳。10mm/mV25mm/秒本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正常，心房率達(dá)88次/分，心室率為37次/分。提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ當(dāng)前30頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的產(chǎn)生機(jī)理為絕對(duì)不應(yīng)期占椐整個(gè)心動(dòng)周期，任何心房活動(dòng)均不能下傳心室。上圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P等，R-R等，P-R間期不等，房率60次/分，室率44次/分，QRS波群形態(tài)正常，時(shí)限0.10秒，提示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律。下圖為V1導(dǎo)聯(lián)，P-P間期0.60秒，R-R間期1.36秒，QRS呈qR型，時(shí)限0.16秒，室率43次/分，P-R不等，提示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律。當(dāng)前31頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。當(dāng)前32頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和室性逸搏心律，P-P間距固定，R-R間距固定，P-R間期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率>室率，QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限大于0.12秒。提示：竇性心律室性逸搏心律Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前33頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現(xiàn)為：P波與QRS波群毫無(wú)關(guān)系（P-R間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱(chēng)為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前34頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖上下兩條心電圖錄自于不同患者，圖中表現(xiàn)為P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對(duì)相等，心室率均為50次/分。上條心電圖QRS波群形態(tài)正常，為交界性逸搏心律。下條心電圖QRS波群寬大畸形，為室性逸搏心律。由于兩條心電圖R-R間期都絕對(duì)相等，說(shuō)明發(fā)生完全性房室脫節(jié)，也同時(shí)伴有III度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：心房顫動(dòng)III度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前35頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。隱匿傳導(dǎo)的概念：是指心房或心室沖動(dòng)不完全的通過(guò)房室交界區(qū)并沒(méi)有抵達(dá)心室或心房，但是卻使房室交界區(qū)形成不應(yīng)期，該不應(yīng)期對(duì)下一次的心房活動(dòng)下傳產(chǎn)生影響，發(fā)生脫離生理不應(yīng)期的P波下傳P-R間期延長(zhǎng)或P波下傳受阻。隱匿性傳導(dǎo)可以是由于正常的干擾引起，也可以由于病理的心臟傳導(dǎo)阻滯引起，隱匿性傳導(dǎo)可以發(fā)生于房室結(jié)、房室束或束支，最常見(jiàn)的是隱匿性房室傳導(dǎo)。當(dāng)前36頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。隱匿性房室傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)：(1)、預(yù)期出現(xiàn)的正常P-R間期未出現(xiàn)，反而出現(xiàn)P-R延長(zhǎng)。(2)、預(yù)期出現(xiàn)的下傳搏動(dòng)未出現(xiàn)，即只見(jiàn)P波，后無(wú)QRS波群，如連續(xù)兩個(gè)P波不下傳，即在3:1房室傳導(dǎo)阻滯，2:1房室傳導(dǎo)阻滯突然變?yōu)?:1房室傳導(dǎo)阻滯，或連續(xù)兩個(gè)以上的未下傳的房性期前收縮。當(dāng)前37頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。ⅡAA-VV本圖例解釋?zhuān)篜3：房早未下傳P5：房早伴房室干擾,P-R間期延長(zhǎng)P7：房早伴隱匿傳導(dǎo)P8：房早未下傳P10：房早伴隱匿傳導(dǎo)P11：房早伴房室干擾，P′R間期延長(zhǎng)P1、P2、P4、P6、P9為正常竇下傳。P3提前出現(xiàn)落入房室交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期中，形成房早未下傳。P5提前出現(xiàn)落入房室交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期中，形成房早，伴有房室干擾，表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)。P7、P8為成對(duì)房早，P7落入房室交界區(qū)的臨界相，發(fā)生隱匿傳導(dǎo)，使房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期（包括絕對(duì)和相對(duì)不應(yīng)期），從而使P8落入房室交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期當(dāng)中而未下傳。P10、P11為成對(duì)房早，P10落入房室交界區(qū)臨界相，發(fā)生隱匿傳導(dǎo)，使房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期（包括絕對(duì)和相對(duì)不應(yīng)期），P11落入房室交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期中，出現(xiàn)房室干擾，使P-R延長(zhǎng)?！銹1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11當(dāng)前38頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。未通過(guò)交界區(qū)不完全通過(guò)交界區(qū)完全通過(guò)交界區(qū)BC圖A心房沖動(dòng)只興奮交界區(qū)的上方，即局部傳導(dǎo)障礙，可以在很短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，其沒(méi)有通過(guò)交界區(qū)。圖B心房沖動(dòng)興奮交界區(qū)的全部，等于交界區(qū)經(jīng)歷了一次整體的電活動(dòng)，但該沖動(dòng)在雙側(cè)束支主干或交界區(qū)的下方發(fā)生傳導(dǎo)障礙，使該沖動(dòng)半途而廢，這也叫隱匿傳導(dǎo)。圖C心房沖動(dòng)興奮交界區(qū)的全部，順利通過(guò)交界區(qū)進(jìn)入心室，為一次正常的房室傳導(dǎo)。A右束支左束支心房沖動(dòng)在通過(guò)房室交界區(qū)時(shí)所處不同狀態(tài)示意圖當(dāng)前39頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：選自同一患者aVF及V3導(dǎo)聯(lián)：圖中所有QRS波群均為竇性P波下傳，P-R間期相等。每組QRS波群后均有脫離生理不應(yīng)期的P波下傳中斷，房室傳導(dǎo)比值為2:1～3:1不等。aVF導(dǎo)聯(lián)中R2之后有兩個(gè)未下傳的P波，其中距離R2較近者發(fā)生隱匿傳導(dǎo)(P4)，而距離R2較遠(yuǎn)者(P5)由早落入P4隱匿傳導(dǎo)所形成的不應(yīng)期中，故發(fā)生傳導(dǎo)中斷，形成3:1房室比值傳導(dǎo)。V3導(dǎo)聯(lián)中P3未下傳也是由于P2發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)所致。提示：竇性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿性傳導(dǎo)房室比值2:1～3:1當(dāng)前40頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖選自Ⅱ?qū)?lián)，P波順序出現(xiàn)，P-P間期0.94秒，房率64次/分，QRS時(shí)限0.08秒，R-R間期不等，室率平均42次/分，R2、R4、R5、R7在長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)間均為1.70秒，并與其前P波無(wú)關(guān)，提示為交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出現(xiàn)，P-R間期相等，為0.18秒，為竇性下傳搏動(dòng)（即心室?jiàn)Z獲）。本圖是在房室阻滯的條件下出現(xiàn)逸搏的數(shù)多于奪獲的數(shù)，提示：高度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前41頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。本例心電圖：上下兩條Ⅱ?qū)?lián)為同一病人非連續(xù)記錄，本圖下條R2、R9及R10均在長(zhǎng)周期后出現(xiàn)，R-R間期相等，P-R間期不等，考慮為交界區(qū)逸搏，在逸搏周期中，有多個(gè)已脫離交界區(qū)不應(yīng)期P波下傳中斷，說(shuō)明有高度房室傳導(dǎo)阻滯，R3是在一次交界區(qū)逸搏后提前出現(xiàn)的心搏，其前有相關(guān)的P波，P-R間期0.12秒，可診為心室?jiàn)Z獲，在其后可見(jiàn)連續(xù)的下傳搏動(dòng)，這些連續(xù)下傳的P波均在預(yù)測(cè)的絕對(duì)不應(yīng)期之內(nèi)。上條心電圖中開(kāi)始部分也出現(xiàn)了這種現(xiàn)象。這種在高度房室傳導(dǎo)阻滯中所出現(xiàn)的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)連續(xù)下傳，應(yīng)診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯、韋金斯基現(xiàn)象。提示：竇性心律高度房室傳導(dǎo)阻滯韋金斯基現(xiàn)象(Wedensky現(xiàn)象)當(dāng)前42頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。二、干擾與脫節(jié)當(dāng)前43頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。正常的心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，因而對(duì)于兩個(gè)相近的激動(dòng)，前面激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為干擾。當(dāng)前44頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對(duì)不應(yīng)期刺激絕對(duì)不應(yīng)期刺激P01234P不同時(shí)相刺激在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響交界區(qū)左束支右束支P當(dāng)前45頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動(dòng)，引起一系列干擾，稱(chēng)為干擾性房室脫節(jié)。當(dāng)前46頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。AAVV干擾性房室脫節(jié)示意圖圖中可見(jiàn)竇房結(jié)沖動(dòng)與交界區(qū)沖動(dòng)同時(shí)發(fā)生，交界區(qū)沖動(dòng)形成以后，使其周?chē)纬刹粦?yīng)期，竇性沖動(dòng)抵達(dá)該部時(shí)，正處于交界區(qū)生理絕對(duì)不應(yīng)期，故使竇性沖動(dòng)連續(xù)發(fā)生完全性房室干擾，構(gòu)成干擾性房室脫節(jié)。當(dāng)前47頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導(dǎo)阻滯圖形相似，必須與病理性傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別。干擾是一種生理現(xiàn)象，?？墒剐穆墒С７治鲎兊酶訌?fù)雜。干擾現(xiàn)象可以發(fā)生在心臟的各個(gè)部位，最常見(jiàn)的部位是房室交界區(qū)。當(dāng)前48頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。房性期前收縮的代償間歇不完全（竇房結(jié)內(nèi)干擾），房性期前收縮本身的P′-R間期延長(zhǎng)，插入性期前收縮或室性期前收縮后的竇性P-R間期延長(zhǎng)等，均屬干擾現(xiàn)象。當(dāng)前49頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。V3導(dǎo)聯(lián)中P3未下傳也是由于P2發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)所致。本例心電圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.當(dāng)前6頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。不同時(shí)相刺激在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響當(dāng)前36頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。P10、P11為成對(duì)房早，P10落入房室交界區(qū)臨界相，發(fā)生隱匿傳導(dǎo)，使房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期（包括絕對(duì)和相對(duì)不應(yīng)期），P11落入房室交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期中，出現(xiàn)房室干擾，使P-R延長(zhǎng)。P-R間期長(zhǎng)度與心率對(duì)照表當(dāng)前23頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。當(dāng)前24頁(yè)，共52頁(yè)，星期日。P10、P11為成對(duì)房早，P10落入房室交界區(qū)臨界相，發(fā)生隱匿傳導(dǎo)，使房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期（包括絕對(duì)和相對(duì)