個體化透析液鈣濃度的選擇

個體化透析液鈣濃度的選擇透析液鈣濃度的演變1960年→最接近生理水平的鈣濃度1.25mmol/L→低鈣血癥、腎性骨病

相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病1970年→活性維生素D高鈣血癥1980年→含鈣的磷結(jié)合劑1989年→低鈣透析液重新被重視

+含鈣的磷結(jié)合劑

+活性維生素D現(xiàn)狀含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑活性維生素D及其類似物擬鈣劑透析液鈣濃度的選擇？？？目前臨床上常用的透析液鈣濃度低鈣透析液正常鈣透析液

高鈣透析液低鈣透析液的特點單次透析血鈣濃度無明顯變化，長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失可以減輕鈣負荷，有利于鈣磷沉積的控制可以刺激iRTH水平增加，減少無動力性骨病可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑長期使用可致透析時低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢高鈣透析液的特點單次透析前后血鈣濃度增加，長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積防止鈣丟失，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抑制iPTH對于夜間長時間透析患者，有助于骨保護可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用長期使用增加高鈣及血管鈣化的風險轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，1989年→低鈣透析液重新被重視建議常規(guī)使用鈣離子濃度的透析液可避免鈣負荷，防止血管鈣化低1,25（OH）2D325mmol/L→低鈣血癥、腎性骨病肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力、骨骼畸形低1,25（OH）2D3ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平長期使用可致透析時低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢維生素D3活性降低：a羥基酶活性受抑制對于大多數(shù)患者，建議采用為宜，這個濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度；可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑維生素D3活性降低：a羥基酶活性受抑制可以減輕鈣負荷，有利于鈣磷沉積的控制中等鈣透析液的特點通常可提供透析中接近于零的輕度正鈣平衡，透析后血鈣可輕度升高對iPTH幾乎沒有影響對于大多數(shù)患者，建議采用為宜，這個濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度；也可以使過高的血鈣濃度平緩下降2、過多使用1,25（OH）2D3治療無動力性骨病的HD患者甲狀旁腺功能亢進：PTH水平上升（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，（+）腎鹽溶解（溶骨作用）（+）腎遠曲小管對鈣的重吸收，血鈣升高（+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨＞成骨）（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，（+）腎鹽溶解（溶骨作用）單次透析血鈣濃度無明顯變化，長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨病-PTH＞300pg/mlCa(PO4)23H2O混合性骨病：既有纖維性骨炎病理特征又有骨軟化改變＜220um2/mm2.GrowthStartJumpKDOQI指南

及澳大利亞歐洲指南

對日常透析的鈣離子濃度沒有明確的規(guī)定

建議常規(guī)使用鈣離子濃度的透析液可避免鈣負荷，防止血管鈣化

建議日常透析的鈣濃度為透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化不同鈣濃度透析液對鈣磷代謝、PTH水平的影響體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)

骨鈣羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2﹒Ca(OH)2（不溶）無定形磷酸鈣沉淀：CaHPO4﹒2H2O；Ca(PO4)23H2O體液鈣不擴散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合（可溶）可擴散鈣游離鈣難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣

胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

游離鈣：占1/2，血鈣的功能狀態(tài)

血鈣清蛋白結(jié)合鈣：約占1/2（9~11mg/dl）難解離鈣鹽：少量注：9~11mg/dl相當于

離子鈣----血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣PTH的生理功能對腎的作用（+）腎遠曲小管對鈣的重吸收，血鈣升高（-）腎近曲小管對磷的重吸收，血磷降低對骨的作用（+）腎鹽溶解（溶骨作用）對小腸的作用通過1,25-（OH）2VitD3，（+）鈣磷的吸收總效應(yīng)升高血鈣，降低血磷（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，透析液鈣濃度的選擇？？？胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變長期使用可致透析時低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平建議日常透析的鈣濃度為活性維生素D3的生理作用鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病活性維生素D3的生理作用對腎的作用（+）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，促進鈣的重吸收對骨的作用（+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨＞成骨）對小腸的作用（+）小腸對鈣、磷的吸收，脂溶性激素的作用機制總效應(yīng)升高血鈣與血磷ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平低鈣血癥血磷升高，使血鈣相對性降低缺乏VitD活性產(chǎn)物，腸道、腎小管鈣吸收減少食欲減退，飲食鈣來源缺乏骨組織對甲狀旁腺素反應(yīng)下降高磷血癥：清除減少維生素D3活性降低：a羥基酶活性受抑制甲狀旁腺功能亢進：PTH水平上升ESRD患者可彌散鈣高于正常人低鈣血癥代謝性酸中毒可彌散鈣約占血漿鈣的57.6%~64.3%低蛋白血癥對于ESRD期患者，建議血清校正鈣水平維持在總體應(yīng)用原則低鈣血癥血鈣在正常值高限高鈣血癥中等鈣透析血鈣在正常值低限輕度的低鈣血癥高鈣透析液顯著地低鈣血癥透析液鈣濃度與PTH關(guān)系高鈣透析液中等鈣透析液低鈣透析液抑制PTH分泌PTH無明顯變化促進PTH分泌透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化透析液鈣濃度的選擇需考慮腎性骨病的類型及嚴重程度腎性骨病分類及定義高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨病-PTH＞300pg/ml低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動力性骨病-PTH＜100pg/ml混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變高轉(zhuǎn)運骨病發(fā)病機制低鈣血癥高磷血癥低1,25（OH）2D3增加PTHmRNA穩(wěn)定甲旁腺對VD3抵抗甲旁腺細胞生長↑甲旁腺D受體↑鈣受體表達↓甲旁腺功能亢進高轉(zhuǎn)運骨病低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制骨軟化1、1,25（OH）2D3缺乏2、鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病1、機制未明，易患因素有老年，CAPD2、過多使用1,25（OH）2D3治療3、骨形成降低4、氟和鐵中毒等低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣?PTH＜100pg/ml對于夜間長時間透析患者，有助于骨保護（+）腎鹽溶解（溶骨作用）對于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者，使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負荷，有效預(yù)防血管鈣化、無動力性骨病等風險相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨?。?）腎遠曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白，甲狀旁腺功能亢進：PTH水平上升含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨病-PTH＞300pg/ml活性維生素D3的生理作用1989年→低鈣透析液重新被重視相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨?。ú蝗埽o定形磷酸鈣沉淀：CaHPO4﹒2H2O；臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力、骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化診斷的金標準--------骨活檢纖維性骨炎成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化骨軟化類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低鋁相關(guān)性骨病鋁染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率＜220um2/mm2.d非動力性骨病類骨質(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低混合性骨病纖維性骨炎和骨軟化同時存在低鈣透析液治療無動力性骨病無動力性骨病的HD患者低鈣透析液鈣磷沉積下降PTH升高促進骨吸收及骨轉(zhuǎn)化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化患者的用藥情況影響透析液鈣離子濃度的選擇ESRD患者高磷血癥SHPT磷結(jié)合劑活性VitDVitD類似物擬鈣劑磷結(jié)合劑含鈣不含鈣碳酸鈣醋酸鈣有效降磷費用低骨外鈣化PTH抑制胃腸道反應(yīng)司維拉姆碳酸有效降磷減輕動脈鈣化降低LDL-C水平費用高胃腸道反應(yīng)SPHT藥物活性維生素D維生素D類似物擬鈣劑骨化三醇阿法骨化醇帕立骨化醇西那卡塞血鈣升高血磷升高血鈣降低對于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者，使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負荷，有效預(yù)防血管鈣化、無動力性骨病等風險對于長期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者，需選擇相對較高的鈣離子濃度透析液透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴重程度動脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動力學(xué)情況個體化透析模式對透析液鈣離子濃度的影響夜間透析：高鈣透析液夜間透析可以有效的改善高磷血癥，可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑（尤其是含鈣的磷結(jié)合劑）長期會導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏，加重SHPT對于長期NHD患者，使用高鈣透析液有助于骨保護，有效的控制鈣磷乘積近年來新的透析液鈣模式鈣離子透析液2小時+鈣離子透析液2小時防止鈣蓄積過多維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對患者心血