《S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)實(shí)證探究》25000字（論文）

S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)實(shí)證研究目錄TOC\o"1-2"\h\u16079S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)實(shí)證研究 14992第1章重大疾病保險(xiǎn) 118017第2章重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 216015第3章M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀分析 2308503.1M保險(xiǎn)公司背景介紹 293103.2M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)模 54125數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部及行業(yè)數(shù)據(jù)整理 10188403.3M公司重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展效率 121779第4章M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)價(jià) 17127234.1M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn) 17267344.2M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別過(guò)程 22166304.3M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇 257202第5章M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的改善對(duì)策 3929515.1高風(fēng)險(xiǎn)的控制策略 39279135.2中風(fēng)險(xiǎn)的控制策略 40251175.3低風(fēng)險(xiǎn)的控制策略 42第1章重大疾病保險(xiǎn)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)（GB/T36687-2018）將健康保險(xiǎn)定義為當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病導(dǎo)致健康損失的情況下保險(xiǎn)公司給付其保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)，其具體包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)等。重大疾病保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的一種，是指保險(xiǎn)公司與本保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，當(dāng)被保人罹患合同約定的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按合同約定的保險(xiǎn)金額法對(duì)其進(jìn)行賠付的商業(yè)保險(xiǎn)。但不同于一般的疾病，重大疾病比如惡性腫瘤、雙目失明、胰腺移植等對(duì)患者健康威脅更大，治療費(fèi)用更高，更不容易康復(fù)等。一般在被保險(xiǎn)人確診、實(shí)施了約定手術(shù)以及達(dá)到了疾病的約定條件后才可按照合同約定獲得賠付。按照期間來(lái)分，這一保險(xiǎn)分為定期類和終身類兩種，前者的保險(xiǎn)期限大多在二三十年，后者保險(xiǎn)期限可達(dá)到被保險(xiǎn)人的極限年齡。根據(jù)給付方式，其還可以分為獨(dú)立型、附加給付型、提前給付型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種類型。獨(dú)立型一般只保障一種責(zé)任，附加刑是將重大疾病保險(xiǎn)作為附加險(xiǎn)看待，需要依附主險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行賠付；提前型是提前給付一部分保險(xiǎn)金額的類型；比例給付型是指按照重大疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等因素確定給付比例的類型；回購(gòu)式選擇型是獲得賠付的被保險(xiǎn)在在一定時(shí)間內(nèi)仍生存可按照一定的比例購(gòu)回原保險(xiǎn)。第2章重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)”指利益相關(guān)者采取的主動(dòng)行為。目前學(xué)術(shù)界對(duì)其概念既定還不統(tǒng)一。2017年，發(fā)起人委員會(huì)（COSO）發(fā)布的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架》中將風(fēng)險(xiǎn)定義為事項(xiàng)發(fā)生并影響戰(zhàn)略和商業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性?！侗ｋU(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理指引(試行)》將保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)定義為對(duì)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)可能產(chǎn)生負(fù)面影響的不確定性因素。按照這一定義，重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指健康保險(xiǎn)公司為實(shí)現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的可能產(chǎn)生正面及負(fù)面影響的未來(lái)不確定性因素。從患者角度來(lái)說(shuō)，重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指尚未發(fā)生的、能使保險(xiǎn)對(duì)象遭受重大疾病威脅的可能性。重疾險(xiǎn)不同于傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展歷程，其在銷售、客戶消費(fèi)意識(shí)等各方面都存在一定難度，但受到更多人的青睞，但其在定價(jià)、核保、再保險(xiǎn)等方面中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。第3章M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀分析3.1M保險(xiǎn)公司背景介紹M保險(xiǎn)公司成立于2002年，總部位于北京，注冊(cè)資本金60億元，由全國(guó)工商聯(lián)牽頭設(shè)立，直接接受中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的管理，主要經(jīng)營(yíng)人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)及其再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和資金的運(yùn)作等。截至2021年12月底，已先后在我國(guó)26個(gè)省、市設(shè)立了26家省級(jí)分公司。公司建立了覆蓋全國(guó)重點(diǎn)省市區(qū)域的機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，近700個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、近2萬(wàn)名高素質(zhì)專業(yè)人員，累計(jì)服務(wù)用戶超850萬(wàn)。自2003年6月18日開(kāi)業(yè)以來(lái)，民生人壽堅(jiān)持以誠(chéng)信為立司之本，堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)效益為中心，堅(jiān)持多渠道發(fā)展業(yè)務(wù)，依靠強(qiáng)化管理、產(chǎn)品創(chuàng)新和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，積極穩(wěn)妥布局資產(chǎn)管理、康養(yǎng)旅、基金管理及支付服務(wù)等相關(guān)領(lǐng)域，擁有民生通惠資產(chǎn)管理有限公司、通惠康養(yǎng)旅股份公司等子公司，逐步構(gòu)建具有民生特色的“保險(xiǎn)+”業(yè)務(wù)模式。截至2021年底，公司綜合實(shí)力穩(wěn)步提升，實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入122.04億元，總資產(chǎn)1211.9億元，連續(xù)十二年盈利；公司經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)位居行業(yè)前列、風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)連續(xù)13個(gè)季度獲評(píng)A級(jí)。3.1.1公司組織結(jié)構(gòu)M保險(xiǎn)公司按照現(xiàn)代企業(yè)制度，構(gòu)建了以股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)為主體的管理架構(gòu)，并設(shè)立了如下16個(gè)職能部門，各個(gè)職能部門各司其職，相互協(xié)作，共同促進(jìn)公司業(yè)務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)。M保險(xiǎn)公司M保險(xiǎn)公司銷售部信息技術(shù)部法務(wù)部風(fēng)險(xiǎn)管理部財(cái)務(wù)部人力資源部運(yùn)營(yíng)部精算部合規(guī)部市場(chǎng)部?jī)?nèi)審部資產(chǎn)管理中心總務(wù)部政府關(guān)系部采購(gòu)部客戶服務(wù)圖3.1M保險(xiǎn)公司組織結(jié)構(gòu)圖Fig.3.1OrganizationChartofMInsuranceCompany3.1.2產(chǎn)品結(jié)構(gòu)M保險(xiǎn)公司充分遵循“讓民生確定，為民生服務(wù)”的企業(yè)使命，建立了包括人壽保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等在內(nèi)的多種保險(xiǎn)產(chǎn)品，全面打造以“如意臻享”重疾組合為核心的“如意”系列健康保障產(chǎn)品品牌，致力于為用戶及其家庭提供多樣化、可靈活選擇的風(fēng)險(xiǎn)保障解決方案；重點(diǎn)迭代“鑫”系列年金產(chǎn)品品牌，推出鑫喜連鴻年金保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃，滿足用戶關(guān)于少兒教育、品質(zhì)養(yǎng)老、家庭財(cái)務(wù)配置等中長(zhǎng)期財(cái)務(wù)規(guī)劃需求，保障用戶家庭財(cái)富安全；擴(kuò)容升級(jí)健康助手重疾綠通服務(wù)，打造覆蓋用戶“健康-疾病-康復(fù)”全需求閉環(huán)的“產(chǎn)品服務(wù)+”模式，為用戶提供更全面、可觸及的服務(wù)選擇；推出“如意優(yōu)加保健康惠全家”等各類產(chǎn)品活動(dòng)，從聚焦個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向聚焦家庭風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)進(jìn)階健康服務(wù)理念。3.1.3營(yíng)銷模式M保險(xiǎn)公司采取線上與線下的方式開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售中，具體采取了如下的營(yíng)銷模式：（1）直效行銷與數(shù)字營(yíng)銷相結(jié)合直效行銷亦稱零階通路，消費(fèi)者透過(guò)電話，電視節(jié)目及網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物直接向制造商或零售商采購(gòu)對(duì)應(yīng)物品，制造商或零銷商無(wú)須經(jīng)過(guò)固定據(jù)點(diǎn)進(jìn)行銷售的方法。所謂數(shù)字營(yíng)銷，就是借助互聯(lián)網(wǎng)，通信技術(shù)，數(shù)字交互式媒體等手段達(dá)到營(yíng)銷目的。數(shù)字營(yíng)銷比線下銷售方式更能快速、及時(shí)地和顧客交流，并能極大地節(jié)省銷售成本。M保險(xiǎn)公司專為客戶設(shè)計(jì)交流平臺(tái)，并制定出一套比較完整的相關(guān)程序。在交平臺(tái)可在一個(gè)電話內(nèi)把產(chǎn)品全部投保手續(xù)辦妥，避免了傳統(tǒng)保險(xiǎn)投保過(guò)程繁瑣性帶來(lái)的時(shí)間，費(fèi)用浪費(fèi)。同時(shí)集中化電話營(yíng)銷方式能給顧客提供一個(gè)統(tǒng)一對(duì)話方式節(jié)省雙方時(shí)間。M保險(xiǎn)公司采用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行演示，對(duì)投保環(huán)節(jié)進(jìn)行串聯(lián)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行全程網(wǎng)絡(luò)化跟進(jìn)，使保險(xiǎn)業(yè)務(wù)真正在線服務(wù)。（2）顧問(wèn)行銷顧問(wèn)行銷也稱關(guān)系營(yíng)銷，它是企業(yè)以贏利為目的，將營(yíng)銷活動(dòng)視為企業(yè)和消費(fèi)者，供應(yīng)商，分銷商和競(jìng)爭(zhēng)者之間的關(guān)系、政府機(jī)構(gòu)與其他公眾之間產(chǎn)生互動(dòng)作用，并為達(dá)成參與方目標(biāo)而建立，保持和增進(jìn)同客戶和其他合作伙伴關(guān)系的進(jìn)程，由此產(chǎn)生了考慮到各參與方利益的長(zhǎng)期有效關(guān)系。M保險(xiǎn)公司職業(yè)壽險(xiǎn)規(guī)劃師從顧客需求出發(fā)，系統(tǒng)化地分析了顧客每天都需要的8項(xiàng)基本要求，并針對(duì)每一個(gè)家庭定制了一套家庭財(cái)務(wù)安全規(guī)劃，有助于顧客收支平衡和財(cái)務(wù)安全并最終獲得財(cái)務(wù)自由。（3）銀行投保銀行保險(xiǎn)指銀行，郵政，基金組織等金融機(jī)構(gòu)同保險(xiǎn)公司一起，以共同銷售渠道為顧客提供商品和勞務(wù)。達(dá)到客戶，銀行，保險(xiǎn)公司“三贏”局面。M保險(xiǎn)公司與各家銀行合作在該行建立銷售網(wǎng)點(diǎn)以提高該公司的保險(xiǎn)野望，還推廣其傳遞理念以提高其知名度。M保險(xiǎn)公司以銀行保險(xiǎn)的方式，主銷長(zhǎng)青年金類，兩全類，終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品。3.2M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)模3.2.1M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入從1998年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)，接著這一保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)始在各大人壽或健康保險(xiǎn)公司快速發(fā)展，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)這類險(xiǎn)種的種類也在不斷豐富。隨著公司實(shí)力的不斷增加，M保險(xiǎn)公司近十年來(lái)的保費(fèi)總收入也在不斷增長(zhǎng)，從2012年的91.75億元增加到了2021年的122.04億元，重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入也從2012年的5.06億元，增加到了2021年的32.32億元，增加了6倍多。雖然重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入增加額相比總保費(fèi)增加額較少，但在2012年到2021年，重大疾病保險(xiǎn)收入增長(zhǎng)率持續(xù)高于總保費(fèi)收入增長(zhǎng)率，特別是最近兩年保費(fèi)收入增長(zhǎng)率之差有逐漸增大的趨勢(shì)。圖3.1M保險(xiǎn)公司近十年來(lái)的總保費(fèi)收入和重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入及其增長(zhǎng)率變化情況Fig.3.1ChangeoftotalpremiumincomeandseriousillnessinsurancepremiumincomeandtheirgrowthrateofMInsuranceCompanyinrecenttenyears數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部不管是總保費(fèi)收入，還是重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入，都在不斷增加，但增長(zhǎng)率卻處于變動(dòng)態(tài)勢(shì)，2018年的增長(zhǎng)率出現(xiàn)了一個(gè)較大值，但2019年出現(xiàn)了下降，由于新冠肺炎疫情的爆發(fā)，2020年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入和總保費(fèi)收入又保持逐漸上升高的態(tài)勢(shì)。從前面重疾險(xiǎn)發(fā)展效率來(lái)看，行業(yè)內(nèi)的重疾險(xiǎn)技術(shù)效率、規(guī)模效率、綜合效率也是在近兩年達(dá)到了效率前沿，說(shuō)明這兩種保費(fèi)收入都在近兩年得到了較大的增長(zhǎng)。之所以出現(xiàn)這一變化趨勢(shì)，很大程度上因?yàn)楣驹?018年對(duì)中重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的管理更加規(guī)范化，并安排了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理人員，使其對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制。圖3.22012-2021年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)在總保險(xiǎn)保費(fèi)所占份額變化情況Fig.3.2ChangesintheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepremiumsfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部圖3.2顯示M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)占總保險(xiǎn)保費(fèi)的比重逐年提高，近2018年來(lái)開(kāi)始迅速增長(zhǎng)。從2012年，重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的5.51%左右，到2021年重大疾病保險(xiǎn)占總保費(fèi)的26.48%。在重大疾病保險(xiǎn)比例方面，M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展速度比保險(xiǎn)公司的其他保險(xiǎn)都要快，這也說(shuō)明M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的整體勢(shì)頭良好。其原因可能是近年來(lái)我國(guó)疾病發(fā)病率的急速增加以及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)刺激了重大疾病保險(xiǎn)需求。3.2.2M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)賠付支出伴隨著重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入的增加，重大疾病保險(xiǎn)賠付支出也相應(yīng)的有所增加，并且增長(zhǎng)幅度的波動(dòng)較大。從圖3.3可以看出，M保險(xiǎn)公司整體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付支出在不斷上升，從2012年的1.05億元增加到了2021年的2033億元，其重大疾病保險(xiǎn)的賠付額也從2012年的0.78億元增加到了2021年的4.53億元，重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付支出只在2018年出現(xiàn)了些許下降后又開(kāi)始進(jìn)入到緩慢增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)中，兩者的賠付支出增長(zhǎng)率都呈現(xiàn)波動(dòng)變化的態(tài)勢(shì)。M保險(xiǎn)公司整體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付支出增長(zhǎng)率最高的年份在2016年，高達(dá)159.25%，重大疾病保險(xiǎn)的賠付支出增長(zhǎng)率最高在2017年，高達(dá)126.46%。之所以出現(xiàn)賠付支出額大量增長(zhǎng)的情況，與公司承保好和銷售有很大的關(guān)系。2016年，部分銷售人員為了自身的業(yè)績(jī)盲目承保，導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付率高居不下，到了2017年，公司才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)這些盲目承保很大程度上存在于重大疾病保險(xiǎn)中。于是，M保險(xiǎn)公司開(kāi)始采取較為嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。圖3.3M保險(xiǎn)公司近十年來(lái)的總賠付支出和重疾險(xiǎn)賠付支出及其增長(zhǎng)率變化情況Fig.3.3ChangesinthetotalcompensationexpenditureandseriousillnessinsurancecompensationexpenditureofMInsuranceCompanyandtheirgrowthratesinthepastdecade數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部在總賠付支出中，重大疾病保險(xiǎn)的賠付支出所占的比重保持波動(dòng)態(tài)勢(shì)，在2016年出現(xiàn)顯著下降后，又在2017年出現(xiàn)顯著的回升，到2018年，又開(kāi)始大幅下降到27.00%，接著保持較低的占有份額。但在2012-2015年間，重大疾病保險(xiǎn)的賠付支出額在總賠付支出中的比重一直高舉不下，甚至接近百分之九十。從這些數(shù)據(jù)可知，在沒(méi)有對(duì)重大疾病保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制之前，該類產(chǎn)品的賠付支出占比一直較高。公司2018年前風(fēng)險(xiǎn)控制部門建設(shè)尚不健全，風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱，這可能會(huì)使高風(fēng)險(xiǎn)保單得到認(rèn)可，從而發(fā)生更大賠付支出。M保險(xiǎn)公司這兩年這家保險(xiǎn)公司不斷完善風(fēng)險(xiǎn)控制部門，增加風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)內(nèi)容。圖3.42012-2021年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)在總保險(xiǎn)賠付支出所占份額變化情況Fig.3.4ChangeoftheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepayoutfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部3.2.3M保險(xiǎn)公司與行業(yè)發(fā)展比較M保險(xiǎn)公司相對(duì)中國(guó)人壽等專業(yè)人壽保險(xiǎn)公司而言，在重大疾病保險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)上，時(shí)間較短，這一產(chǎn)品的保費(fèi)收入增長(zhǎng)情況也不如全行平均水平，保費(fèi)收入增長(zhǎng)率波動(dòng)較大。從圖3.5可以看出，M保險(xiǎn)公司在2012到2018年重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率一直處于快速增長(zhǎng)的勢(shì)態(tài)，也處于全行業(yè)平均水平之上，但2019年后重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率大幅下降，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平。這可能與M保險(xiǎn)公司之前年度重大疾病保險(xiǎn)賠付增長(zhǎng)率過(guò)高，公司調(diào)整了銷售策略有關(guān)；同時(shí)也可能與頻繁更換高層管理人員，進(jìn)行內(nèi)部條調(diào)整有關(guān)。圖3.52012-2021年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入增長(zhǎng)率與全行業(yè)平均水平對(duì)比圖Fig.3.5ComparisonbetweenthegrowthrateofpremiumincomeofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部由圖3.6可以看出，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)不論是在總保險(xiǎn)的份額都有相同的增長(zhǎng)趨勢(shì)。截止到2021年，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在總保費(fèi)收入占比10.09%，相比2012年，重大疾病保險(xiǎn)所占份額僅為3.30%。M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)所占份額一直高于全行業(yè)平均水平。從保費(fèi)增長(zhǎng)率來(lái)看，M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展一直處于快速擴(kuò)張的狀態(tài)，其在總保費(fèi)收入中的占比一直在提升。圖3.62012-2021年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)在總保費(fèi)收入占比與全行業(yè)平均水平對(duì)比圖Fig.3.6ComparisonbetweentheproportionofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalpremiumincomeandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部及行業(yè)數(shù)據(jù)整理由圖3.7可得保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)賠付支出的整體增速較為穩(wěn)定，近年來(lái)保持在25%左右；并且M保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)賠付支出的增長(zhǎng)率具有很強(qiáng)的波動(dòng)性，2018年前M保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)賠付支出與整個(gè)行業(yè)的重大疾病險(xiǎn)給付支出的增長(zhǎng)率大致相同；但2018年M保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)賠付增速卻出現(xiàn)了較大幅度的回落，增速不足20%。盡管在這期間重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)增速繼續(xù)上升，但也極可能因企業(yè)重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制漏洞。2018年后M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)賠付增長(zhǎng)率均低于同行業(yè)平均水平，說(shuō)明近三年來(lái)M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)正逐漸朝著高質(zhì)量方向發(fā)展，更多關(guān)注重大疾病保險(xiǎn)所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)并在總體上尋求其穩(wěn)健發(fā)展。圖3.72012-2021年M保險(xiǎn)公司重大疾保險(xiǎn)賠付支出增長(zhǎng)率與全行業(yè)平均水平對(duì)比圖Fig.3.7ComparisonbetweenthegrowthrateofmajordiseaseinsurancepayoutofMInsuranceCompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部由圖3.7可得保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)賠付支出的整體增速較為穩(wěn)定，近年來(lái)保持在25%左右；圖3.8顯示了全行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)賠付占保險(xiǎn)行業(yè)的15%左右，近兩年有增長(zhǎng)，但最多不能超過(guò)20%；重大疾病保險(xiǎn)賠付在人身險(xiǎn)中的占比與重大疾病保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)中的占比呈同一上升態(tài)勢(shì)。M保險(xiǎn)公司2018年前重大疾病保險(xiǎn)賠付比例均大大高于重大疾病保險(xiǎn)賠付比例和人身險(xiǎn)賠付比例，只在近三年所占份額出現(xiàn)了顯著的下降，說(shuō)明公司重大疾病保險(xiǎn)面臨的賠付風(fēng)險(xiǎn)較大，但近三年得到了一定的控制，開(kāi)始低于全行業(yè)平均水平，表明M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)有較好的未來(lái)發(fā)展前景。圖3.82012-2021年M保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)賠付支出在總賠付支出占比與全行業(yè)平均水平對(duì)比圖Fig.3.8ComparisonbetweentheproportionofseriousillnessinsurancepayoutofMInsuranceCompanyintotalpayoutandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數(shù)據(jù)來(lái)源：M保險(xiǎn)公司內(nèi)部及行業(yè)數(shù)據(jù)整理3.3M公司重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展效率效率是從投入與產(chǎn)出關(guān)系的反映，其高低關(guān)系到一個(gè)企業(yè)或者某個(gè)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。效率分析的工具有不少，其中，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法較為常用，在研究保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展效率方面，本文借鑒了祝士坤等人的研究方法，利用DEA方法對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展效率進(jìn)行了測(cè)算祝士坤,徐燕.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)效率的實(shí)證分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版,2019,39(3):5.。祝士坤,徐燕.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)效率的實(shí)證分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版,2019,39(3):5.3.3.1數(shù)據(jù)選取M保險(xiǎn)公司于2012年開(kāi)始，開(kāi)發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品更加豐富，其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品得到了較為穩(wěn)定的發(fā)展，為了更好地分析這一保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展效率，本文選擇了M保險(xiǎn)公司以2012年到2021年十年間重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，以重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入、投資收益作為產(chǎn)出變量；以員工人數(shù)、重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金和公司自有資產(chǎn)作為投入變量，從《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》獲得相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。3.3.2模型構(gòu)建在構(gòu)建模型的過(guò)程中，本文選擇Harnes，Cooper和Rhodes1978年提出的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）作為依據(jù)，這一方法可以利用非參數(shù)針對(duì)樣本量較少的相同類型業(yè)務(wù)的多投入、多產(chǎn)出決策單元（DMU）進(jìn)行相對(duì)有效性評(píng)價(jià)。DEA模型分為CCR和BCC兩種方法，由于CCR假定規(guī)模報(bào)酬不變的限制條件，不能說(shuō)明當(dāng)下的發(fā)展規(guī)模是否達(dá)到發(fā)展效率前沿，對(duì)綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率有一定影響。因此本節(jié)選擇對(duì)規(guī)模效率沒(méi)有限制的BCC模型對(duì)每個(gè)決策單元進(jìn)行測(cè)算。假設(shè)有n個(gè)決策單元（DMU），每個(gè)DMU有m種投入和s種產(chǎn)出，xij表示第j年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的第i種投入，Yij表示第j年M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的第i種產(chǎn)出，則BCC模型可以表示為：公式3-13.3.3M公司重大疾病保險(xiǎn)效率分析本文利用deap2.1軟件，采取BCC模型測(cè)算M保險(xiǎn)公司及專業(yè)健康保險(xiǎn)公司2012年到2021年重大疾病保險(xiǎn)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模報(bào)酬，測(cè)算結(jié)果如表3.1所示：表3.12011年到2021年重大疾病保險(xiǎn)綜合技術(shù)效率Table3.1ComprehensiveTechnicalEfficiencyofMajorDiseaseInsurancefrom2011to20212012201320142015201620172018201920202021中國(guó)人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.5811.0001.0001.0000.9450.9860.9920.9991.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0000.9770.9850.9900.9981.0001.000M保險(xiǎn)公司1.0000.7820.7650.7950.8450.9060.9320.9750.9981.000均值0.91620.95640.9530.9590.95340.97540.98320.99360.99941.000從綜合技術(shù)效率來(lái)看，重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)的綜合技術(shù)效率整體上不斷提升，并且在2021年后基本達(dá)到了效率前沿。中國(guó)人保和平安人壽開(kāi)展重大疾病保險(xiǎn)的時(shí)間較早，其擁有較為豐富的客戶資源，而且資金實(shí)力較為強(qiáng)大，在這方面保持領(lǐng)先地位，基本上樣本期限內(nèi)都處于效率前沿。太平洋人壽和太平人壽在2019年后，綜合技術(shù)效率也已經(jīng)達(dá)到效率前沿；而M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)從整體來(lái)看，綜合技術(shù)效率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，并且只有2020年達(dá)到了效率前沿，2012年到2019年綜合技術(shù)效率較差，其與其他專業(yè)的重大疾病保險(xiǎn)公司相差較大。M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)綜合發(fā)展效率之所以在2013年出現(xiàn)了下降，很大程度上因?yàn)楣鹃_(kāi)發(fā)了新的產(chǎn)品，并對(duì)這一業(yè)務(wù)進(jìn)行了整合，在增加銷售人員的同時(shí)拓展了產(chǎn)品的總類，從而使得運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的-測(cè)這一業(yè)務(wù)開(kāi)始被單獨(dú)運(yùn)營(yíng)，業(yè)務(wù)增長(zhǎng)速度暫時(shí)下降，發(fā)展效率大幅下降的問(wèn)題出現(xiàn)，但隨著公司逐步進(jìn)入正規(guī)，其發(fā)展效率也在緩慢提升表3.22012年到2021年重大疾病保險(xiǎn)純技術(shù)效率Table3.2Nettechnicalefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中國(guó)人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.7610.8971.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000M保險(xiǎn)公司1.0000.8270.8030.8330.8760.9070.9821.0001.0001.000均值0.95220.94480.96060.96660.97520.98140.99641.0001.0001.000從純技術(shù)效率看，重大疾病保險(xiǎn)的純技術(shù)效率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，除了2012年，重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)的純技術(shù)效率都在0.8以上，2017年后，重大疾病保險(xiǎn)公司的純技術(shù)效率都達(dá)到了0.9以上，并在近三年達(dá)到了效率前沿。中國(guó)人保、平安人壽、天平人壽在這十年間的純技術(shù)效率以及達(dá)到效率前沿，太平洋人壽只有前兩年沒(méi)有達(dá)到效率前沿，其余年份均達(dá)到效率前沿。M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的純技術(shù)效率在2019年才開(kāi)始達(dá)到效率前沿，前幾年與專業(yè)保險(xiǎn)公司的差距較大，總體趨勢(shì)與綜合技術(shù)效率相同，綜合來(lái)看，純技術(shù)效率對(duì)綜合技術(shù)效率的影響較大。表3.32012年到2021年重大疾病保險(xiǎn)規(guī)模效率Table3.3Scaleefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中國(guó)人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.9061.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0000.9961.0001.000M保險(xiǎn)公司1.0000.9390.9300.9470.9690.9840.9901.0001.0001.000均值0.98120.98780.9860.98940.99380.99680.9980.99921.0001.000從規(guī)模效率來(lái)看，重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)的規(guī)模效率相比綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率表現(xiàn)較好，接近效率前沿，總體上較為穩(wěn)定，都在效率前沿附近變化，這反而說(shuō)明了重大疾病保險(xiǎn)規(guī)模的擴(kuò)大對(duì)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展效率的改善效果不明顯。中國(guó)人保、平安人壽、太平人壽基本上在十年間均處于效率前沿，發(fā)展較好，但太平人壽在2019年出現(xiàn)了一定的下降，但也接近于效率前沿，M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)雖然都在0.9以上的范圍內(nèi)變動(dòng)，但只有2012年和近三年達(dá)到了效率前沿，規(guī)模擴(kuò)大對(duì)其發(fā)展效率的提升效果較為明顯，但產(chǎn)品質(zhì)量的改善同樣不可忽略，其有利于促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展效率的提升。3.3.4小結(jié)通過(guò)對(duì)2012-2021年專業(yè)人壽保險(xiǎn)公司和M保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展效率變化情況可知，M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展效率比其他幾家專業(yè)的公司發(fā)展效率要低，其只有在近三年才慢慢趕上這些企業(yè)。相關(guān)數(shù)據(jù)還顯示，M保險(xiǎn)公司綜合的純技術(shù)效率較低，綜合技術(shù)效率低于重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)的效率水平，規(guī)模效率對(duì)其影響不大，僅靠擴(kuò)大重大疾病保險(xiǎn)的規(guī)模不能提高發(fā)展效率，需要著重提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)品的創(chuàng)新研發(fā)，促進(jìn)自身競(jìng)爭(zhēng)力的提升。第4章M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)價(jià)4.1M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)4.1.1展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)展業(yè)，也叫保險(xiǎn)招攬，是指保險(xiǎn)人通過(guò)某種技巧和途徑讓潛在顧客了解保險(xiǎn)、接受保險(xiǎn)并相信保險(xiǎn)的過(guò)程。這一過(guò)程可能不存在保險(xiǎn)消費(fèi)，但可以產(chǎn)生保險(xiǎn)消費(fèi)的動(dòng)機(jī)。保險(xiǎn)展業(yè)是保險(xiǎn)承保之前的重要工作，由保險(xiǎn)公司的銷售人員或者代理人員進(jìn)行，其通過(guò)打電話、發(fā)微信、發(fā)電子郵件等方式對(duì)客戶的基本信息進(jìn)行搜集。一般來(lái)說(shuō)，這一環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面中：（1）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)行業(yè)存在很大的信息不對(duì)稱問(wèn)題，M保險(xiǎn)公司在向帶病投保的客戶承保的過(guò)程中，對(duì)客人的疾病情況了解可能不夠充分，在行業(yè)信息不對(duì)稱的情況下，為了爭(zhēng)奪足夠的客戶資源，M保險(xiǎn)公司可能會(huì)與其他健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。在競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程中，M保險(xiǎn)公司的展業(yè)人員可能會(huì)在展業(yè)推廣時(shí)擅自改動(dòng)、變動(dòng)、刪減或增加保險(xiǎn)條款內(nèi)容，或者利用較高的保險(xiǎn)費(fèi)率和較低的投保額來(lái)吸引客戶，從而選擇到高風(fēng)險(xiǎn)客戶。（2）代理人風(fēng)險(xiǎn)M保險(xiǎn)公司與很多健康保險(xiǎn)公司一樣，在開(kāi)展重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過(guò)程中，會(huì)將這一業(yè)務(wù)委托給專業(yè)的代理人進(jìn)行，以便幫助公司減輕業(yè)務(wù)壓力，拓展客戶資源，增加承保的概率。在委托代理人的過(guò)程中，代理人可能會(huì)為了獲得更高的傭金做出損害公司利益的行為來(lái)。比如向客戶介紹保險(xiǎn)的過(guò)程中只講解重大疾病保險(xiǎn)的好處，故意隱瞞其不利之處，也缺乏公司產(chǎn)品與其他健康保險(xiǎn)公司的對(duì)比，從而對(duì)客戶形成誤導(dǎo)，當(dāng)這些客戶意識(shí)到自己被誤導(dǎo)后，就會(huì)對(duì)M保險(xiǎn)公司產(chǎn)生不好的印象，最終導(dǎo)致公司的客戶流失。（3）產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品的過(guò)程中因設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致產(chǎn)品購(gòu)買人數(shù)不足或銷售情況不理想而給保險(xiǎn)公司帶來(lái)?yè)p失的可能性。當(dāng)前，M保險(xiǎn)公司已經(jīng)意識(shí)到重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)的市場(chǎng)前景，于是開(kāi)發(fā)了幾種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但投保數(shù)量不足，無(wú)法滿足保險(xiǎn)中的大數(shù)原則；公司重大疾病保險(xiǎn)的分散或分?jǐn)倷C(jī)制還沒(méi)形成，市場(chǎng)存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇；加上公司展業(yè)經(jīng)營(yíng)技術(shù)困難，使得公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品未能及時(shí)響應(yīng)市場(chǎng)需求。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)的過(guò)程中，M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品還存在承保范圍、主要保險(xiǎn)責(zé)任和賠償方式等保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)不合理、定價(jià)不夠科學(xué)、保險(xiǎn)限額不合理、保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)期間等問(wèn)題，極大地影響了客戶的投保積極性。另外，M保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品與市面上的相差不明顯，很容易淪為同質(zhì)化，不利于留住客戶。（4）市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)營(yíng)銷人員在開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研的過(guò)程中因資料搜集不全、對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手了解不足、對(duì)市場(chǎng)環(huán)境總體情況把握不到位等導(dǎo)致的產(chǎn)品不滿足客戶需求，而給保險(xiǎn)公司帶來(lái)?yè)p失的可能性。M保險(xiǎn)公司沒(méi)有進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，不清楚自身的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手是哪些，更沒(méi)有對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行了解和分析，還不知道自身的產(chǎn)品容易被市場(chǎng)上哪些產(chǎn)品所替代等，導(dǎo)致銷售的過(guò)程中缺乏針對(duì)性。產(chǎn)品被開(kāi)發(fā)出來(lái)，但面臨銷售不理想的情況。（5）市場(chǎng)定位風(fēng)險(xiǎn)M保險(xiǎn)公司在開(kāi)展重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過(guò)程中，主要針對(duì)的人群是帶病或者有重大疾病患病率的客戶，但在開(kāi)展市場(chǎng)拓展的過(guò)程中，沒(méi)有針對(duì)這些客戶進(jìn)行細(xì)分，甚至沒(méi)有根據(jù)其需求和規(guī)模大小來(lái)進(jìn)行分類和分別設(shè)計(jì)產(chǎn)品，公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)針對(duì)的還是全部帶病投保的客戶，從而導(dǎo)致其產(chǎn)品針對(duì)性不行，不利于該產(chǎn)品的銷售。4.1.2承保風(fēng)險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)是指由于保險(xiǎn)公司在承?；顒?dòng)中沒(méi)有充分了解與判斷保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)而引發(fā)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題的可能性。承保是展業(yè)環(huán)節(jié)的后續(xù)環(huán)節(jié)，其關(guān)系到保險(xiǎn)產(chǎn)品能否順利銷售出去以及保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入情況。M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)主要如下：（1）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)承保道德風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人在承保的過(guò)程中沒(méi)有充分獲得投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)價(jià)格偏低或者承保了不需要保險(xiǎn)的范圍的可能性。新《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”但在實(shí)際操作中，M保險(xiǎn)公司的疾病保險(xiǎn)，通常沒(méi)有免賠額，但是一般會(huì)設(shè)定賠付次數(shù)，比如家庭疾病保險(xiǎn)一般不超過(guò)三次，個(gè)人保單重大疾病保險(xiǎn)一般不超過(guò)七次。被保險(xiǎn)人由于有保險(xiǎn)保障，可能提高醫(yī)療服務(wù)的利用率，從而提高保險(xiǎn)公司賠付支出，在當(dāng)時(shí)就形成道德風(fēng)險(xiǎn)；而且企業(yè)內(nèi)部商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常都會(huì)設(shè)置一定數(shù)額的免賠金額，這樣不超出免賠金額的醫(yī)療費(fèi)用將不被保險(xiǎn)公司補(bǔ)償，受多種因素影響，被保險(xiǎn)人還會(huì)加大醫(yī)療服務(wù)利用力度、夸大病情、提高醫(yī)療費(fèi)用、繼而獲得保險(xiǎn)公司賠付金等。（2）投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)雙方在簽訂保單前，掌握信息較多的一方利用自身的信息優(yōu)勢(shì)與掌握信息較少的一方簽訂利于自身保單，從而給信息劣勢(shì)方帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的可能性。由于保險(xiǎn)人和投保人之間的信息不能實(shí)現(xiàn)對(duì)稱，這就使得保險(xiǎn)公司不能準(zhǔn)確地知道投保人的健康狀況，經(jīng)濟(jì)狀況和財(cái)務(wù)狀況，家庭狀況和顧客有無(wú)其他險(xiǎn)種和其他險(xiǎn)種有無(wú)賠付等等，而對(duì)投保人而言，則是以其切身利益為重，同時(shí)又不違反法律和規(guī)定，他們會(huì)想方設(shè)法的讓保險(xiǎn)公司或銷售人員相信他們是標(biāo)準(zhǔn)體客戶，不存在高風(fēng)險(xiǎn)，從而花費(fèi)較少的錢購(gòu)買到較高的重大疾病保障。對(duì)帶病承保的顧客而言，其選擇重大疾病保險(xiǎn)時(shí)常會(huì)透過(guò)購(gòu)買低保障且繳費(fèi)期限長(zhǎng)的商品以規(guī)避企業(yè)核保的困擾，進(jìn)而規(guī)避體檢、契約調(diào)查之最后標(biāo)體承保。待保險(xiǎn)合同生效后并經(jīng)過(guò)觀察期后，當(dāng)事人便以其出險(xiǎn)的理由報(bào)案要求理賠，這時(shí)，就算保險(xiǎn)公司有據(jù)可查的當(dāng)事人帶病承保也在所不惜，投保時(shí)未如實(shí)告知亦難以對(duì)此類理賠案件作出拒賠的處理，而一旦企業(yè)作出拒賠，類似此類疾病的案件必然要被起訴，對(duì)法律來(lái)說(shuō)是對(duì)弱者的保護(hù)，保險(xiǎn)公司勝算很小。（3）承保操作風(fēng)險(xiǎn)在承保環(huán)節(jié)中，部分操作人員還存在操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，這直接增加了公司的操作風(fēng)險(xiǎn)。M保險(xiǎn)公司的操作人員在開(kāi)展承保工作的過(guò)程中對(duì)部分客戶進(jìn)行盲目承保，甚至發(fā)生違規(guī)操作的問(wèn)題，沒(méi)有識(shí)別出重大標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，為部分疾病風(fēng)險(xiǎn)檢核不到位的客戶提供了承保服務(wù)。另外，M保險(xiǎn)公司的核保人員并沒(méi)有充分意識(shí)到這一點(diǎn)，為了自身的業(yè)績(jī)，甚至盲目進(jìn)行承保，尤其是本身患有重大疾病的客戶，導(dǎo)致公司風(fēng)險(xiǎn)大大增加。（4）承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前，信息化技術(shù)開(kāi)始被利用到保險(xiǎn)公司中，M保險(xiǎn)公司也加強(qiáng)了對(duì)這些信息技術(shù)的引進(jìn)和利用，并專門成立了辦公系統(tǒng)來(lái)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)開(kāi)展，使得核保、理賠、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等都可以通過(guò)系統(tǒng)完成，但在利用這些技術(shù)方面，還面臨保險(xiǎn)信息被泄露的風(fēng)險(xiǎn)，或者因?yàn)榧夹g(shù)引入不充分，比如沒(méi)有將大數(shù)據(jù)技術(shù)充分利用，從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)開(kāi)展出現(xiàn)問(wèn)題發(fā)生。（5）內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)M保險(xiǎn)公司在確定重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入的過(guò)程中，摒棄了原先的收付實(shí)現(xiàn)制，開(kāi)始實(shí)施權(quán)責(zé)發(fā)生制，但這一制度實(shí)施時(shí)間過(guò)短，公司在這方面還缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，相應(yīng)的內(nèi)部控制制度沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致保費(fèi)管理不當(dāng)?shù)膯?wèn)題發(fā)生。例如手續(xù)費(fèi)支付存在著不規(guī)范現(xiàn)象，與國(guó)家《保險(xiǎn)法》和有關(guān)規(guī)定相悖，手續(xù)費(fèi)支付問(wèn)題還相當(dāng)嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司核保核賠制度也不夠健全，既有一些違背承保理賠的思想，也有越權(quán)擅自投保以及不合理定損與理賠。M保險(xiǎn)公司由于疏忽違約或者產(chǎn)品缺陷，內(nèi)部欺詐以及相關(guān)業(yè)務(wù)支持系統(tǒng)不足所造成的損失為47.7%，外部欺詐所帶來(lái)的損失金為52.3%。所以企業(yè)操作風(fēng)險(xiǎn)大。（6）承保流程風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)M保險(xiǎn)公司根據(jù)承保政策及相關(guān)制度制定了較為完善的承保流程，這一流程較為簡(jiǎn)單，也不是針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)獨(dú)有的流程，其流程如下：展示并介紹投保單→擬定保險(xiǎn)方案并確定保費(fèi)→查勘驗(yàn)標(biāo)→指導(dǎo)投保人填寫投保單→初審?fù)侗涡畔ⅰ鷮徍送侗ＹY料并打印投保單→自動(dòng)核保提醒客戶繳費(fèi)→人工修改并逐級(jí)報(bào)批非標(biāo)準(zhǔn)件→對(duì)核保未成功的投保人重新提交核?！浫胄畔⒉⑻峤缓吮！＿@就是公司承保的基本流程，公司沒(méi)有根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的基本情況進(jìn)行專門的流程設(shè)計(jì)，導(dǎo)致部分流程與該險(xiǎn)種存在沖突。最嚴(yán)重的問(wèn)題是公司沒(méi)有設(shè)立承保后續(xù)環(huán)節(jié)，沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)銷售人員的承保業(yè)績(jī)進(jìn)行考核，從而不利于其發(fā)現(xiàn)自身承保工作中存在的問(wèn)題并加以改善。（7）再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)的賠付率較高，但M保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)這一險(xiǎn)種的時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，為了將精力放在主營(yíng)產(chǎn)品，其將部分重大疾病保險(xiǎn)分給了再保險(xiǎn)公司，以便分散該險(xiǎn)種給公司帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但在再保險(xiǎn)的過(guò)程中，也面臨著再保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。分入業(yè)務(wù)是再保險(xiǎn)公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)，其傾向于在這一業(yè)務(wù)方面爭(zhēng)取更多的收益，從而提高承保的條件，這會(huì)增加M保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)的成本，給公司的再保險(xiǎn)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。（8）退保風(fēng)險(xiǎn)退保風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)代理人或機(jī)構(gòu)在因?yàn)橥侗Ｈ瞬粷M意時(shí)處理措施不當(dāng)導(dǎo)致投保人放棄投保的可能性。這一風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，不僅意味著某一投保項(xiàng)目的取消，甚至意味著某一投?？蛻舻牧魇?，這對(duì)M保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)都會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的發(fā)生。畢竟保險(xiǎn)銷售人員或者代理人員苦心服務(wù)客戶的過(guò)程中，花費(fèi)了足夠的時(shí)間和人力成本，如果客戶退保，自然會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的發(fā)生。4.1.3理賠風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠是指由于操作人員的失誤發(fā)生保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)事故或者對(duì)保險(xiǎn)賠償責(zé)任認(rèn)定失誤后，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的索賠超出保險(xiǎn)合同約定金額的可能性。這一風(fēng)險(xiǎn)充分存在于查勘、估損、結(jié)案、復(fù)核、審批等理賠工作中，很容易出現(xiàn)保險(xiǎn)人獅子大開(kāi)口的問(wèn)題或者保險(xiǎn)欺詐事件的發(fā)生。目前公司的重大疾病保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:（1）估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)M保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)時(shí)間不長(zhǎng)，但估損工作較為復(fù)雜，公司在確定估算重大疾病的賠付金額過(guò)程中缺乏歷史經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，也沒(méi)有一套完善的定損指標(biāo)系統(tǒng)，沒(méi)有制定完善的賠付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致定損操作得不到有效控制，理賠結(jié)案的具體金額得不到合理確定，這就引發(fā)估損誤差的出現(xiàn)。（2）賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)賠案要經(jīng)過(guò)結(jié)案、復(fù)核、審批三個(gè)階段，M保險(xiǎn)公司在處理重大疾病保險(xiǎn)賠付工作的過(guò)程中也存在不按順序進(jìn)行或者漏掉某個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，有時(shí)雖然在不同階段增加了如結(jié)案、材料審查、理算、復(fù)核等工作，反而延長(zhǎng)了賠付工作的時(shí)間、在理賠方案被層層報(bào)送或者審批的過(guò)程中，其理賠工作效率大大降低，很容易客戶不滿甚至投訴的問(wèn)題發(fā)生，威脅到公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。（3）查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，需要公司掌握足夠的客戶健康資料，來(lái)為理賠金額的確定提供基礎(chǔ)。但M保險(xiǎn)公司面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，存在對(duì)客戶疾病情況查勘不到位的問(wèn)題，很容易誘發(fā)保險(xiǎn)騙賠事件。M保險(xiǎn)公司帶病投保的客戶面臨較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，其可能會(huì)借助索賠情況獲得更多的賠付金額，甚至與核保操作人員或者保險(xiǎn)代理人聯(lián)合造假，增加M保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失。4.2M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別過(guò)程接著按照科學(xué)性原則、獨(dú)立性原則、系統(tǒng)性原則以及易操作性原則來(lái)對(duì)這17個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行篩選，創(chuàng)建一套完善、系統(tǒng)、可行性較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。在風(fēng)險(xiǎn)因子篩選方面，結(jié)合使用問(wèn)卷調(diào)查法和德?tīng)柗品āＴ谑褂玫聽(tīng)柗品ǖ倪^(guò)程中，先匿名咨詢項(xiàng)目的大致問(wèn)題，對(duì)專家的這些意見(jiàn)進(jìn)行整理、歸納與總結(jié)，然后再匿名回發(fā)給專家，再次搜集其意見(jiàn)進(jìn)行整理與歸納，然后按照這一過(guò)程循環(huán)進(jìn)行，直到專家意見(jiàn)統(tǒng)一為止。該方法的具體步驟如下：匿名專家意見(jiàn)咨詢匿名專家意見(jiàn)咨詢整理歸納統(tǒng)計(jì)再次匿名反饋整理歸納N輪后截止圖4.1德?tīng)柗品ǖ牟僮鬟^(guò)程Fig4.1OperationProcessofDelphiMethod問(wèn)卷調(diào)查法是在M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系建立過(guò)程中，適時(shí)適當(dāng)?shù)淖稍儗＜铱捶?，?duì)初次選擇的指標(biāo)依據(jù)專家意見(jiàn)給予全面研究。接著針對(duì)識(shí)別出的16個(gè)M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素給予全面的梳理與歸納（如下表4.1所示），去除一些與本文研究沒(méi)有重大影響的因子，獲得關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，并以此當(dāng)作是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。表4.1最初確定的M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系Table4.1TheinitiallydeterminedriskevaluationindexsystemofMinsurancecompany'smajordiseaseinsurancebusiness目標(biāo)層準(zhǔn)則層因素層M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)代理人風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)定位風(fēng)險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)承保操作風(fēng)險(xiǎn)承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)承保流程風(fēng)險(xiǎn)再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)退保風(fēng)險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)本文設(shè)計(jì)了M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)濾問(wèn)卷調(diào)查表（如附錄表1），詳情如附錄。如果某位被調(diào)查專家認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)影響不大，就會(huì)在該項(xiàng)“排除不重要風(fēng)險(xiǎn)因素”中畫上“×”。問(wèn)卷主要采取電子郵件或紙質(zhì)方式發(fā)放，被調(diào)查者主要是該項(xiàng)目的相關(guān)人員。共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷86份，有效率是86%。為了補(bǔ)充問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，筆者還專門采訪了十名技術(shù)專家。如果某個(gè)指標(biāo)在“排除不重要風(fēng)險(xiǎn)因素”這一項(xiàng)中出現(xiàn)“×”次數(shù)超過(guò)50，將會(huì)被剔除?；厥詹⒔y(tǒng)計(jì)專家意見(jiàn)，去掉不重要的風(fēng)險(xiǎn)因子（市場(chǎng)定位風(fēng)險(xiǎn)）后，得到15個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)因子。這個(gè)不重要的風(fēng)險(xiǎn)因子主要是退保風(fēng)險(xiǎn)。接著依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)幾率及損失后果，如表4.2所示的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)矩陣對(duì)應(yīng)表，對(duì)留下的15個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行二次篩選，得到如下表4.3所示的風(fēng)險(xiǎn)清單表。其中，風(fēng)險(xiǎn)幾率的評(píng)價(jià)選項(xiàng)有很有可能會(huì)出現(xiàn)、偶爾出現(xiàn)、很少出現(xiàn)以及幾乎不會(huì)出現(xiàn)五個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)損失后果的評(píng)價(jià)等級(jí)有災(zāi)難性、嚴(yán)重、一般、輕微與可忽略。風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重等級(jí)分成高、較高、一般以及低四類。二次過(guò)濾后去除矩陣中一般與較低風(fēng)險(xiǎn)，著重研究較高與高風(fēng)險(xiǎn)，并將其當(dāng)作是此次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。表4.2雙準(zhǔn)則M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)矩陣對(duì)應(yīng)表Table4.2CorrespondingTableofRiskAssessmentMatrixforMajorDiseaseInsuranceBusinessofDoubleCriteriaMInsuranceCompany后果幾乎不可能極少偶爾很可能經(jīng)常災(zāi)害性高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重一般風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)一般低風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)輕微低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)可忽略低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)表4.3第二輪篩選后的M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)清單表Table4.3ListofKeyRisksofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompanyaftertheSecondRoundofScreening原編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)名稱原編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)名稱原編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)名稱1市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)7投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)12再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2代理人風(fēng)險(xiǎn)8承保操作風(fēng)險(xiǎn)14估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)3產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)9承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)15賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)4市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)10內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)16查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)6投保人道德風(fēng)險(xiǎn)11承保流程風(fēng)險(xiǎn)鑒于本項(xiàng)目的有效問(wèn)卷（如附錄表2）為86份，那么將超過(guò)50份災(zāi)難性回答，界定為災(zāi)難等級(jí)，超過(guò)50份嚴(yán)重回答，界定為嚴(yán)重等級(jí)，同理，以超過(guò)五十份回答作為評(píng)價(jià)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)這15個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行分析，對(duì)部分類似的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行合并，比如將“市場(chǎng)定位風(fēng)險(xiǎn)”一起并入“產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)”中，將“承保流程風(fēng)險(xiǎn)”并入“內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)”中，得出13個(gè)較高與高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)因素，如下表4.4所示。然后利用德?tīng)柗品ㄋ鸭瘜＜乙庖?jiàn)，最后創(chuàng)建了下表的M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。表4.4M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系Table4.4RiskAssessmentIndicatorSystemofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany目標(biāo)層準(zhǔn)則層因素層M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)B1市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)C1代理人風(fēng)險(xiǎn)C2產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C3市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)C4承保風(fēng)險(xiǎn)B2承保操作風(fēng)險(xiǎn)C5投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C6投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)C6承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C8內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C9再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)C10理賠風(fēng)險(xiǎn)B3估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)C11賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C12查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)C134.3M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇4.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法的選擇與模型構(gòu)建1、評(píng)價(jià)方法的選擇（1）層次分析法本文運(yùn)用層次分析法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。該方法的優(yōu)點(diǎn)是系統(tǒng)性、簡(jiǎn)潔性、實(shí)用性、所需定量數(shù)據(jù)信息較少等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用該分析方法時(shí)，首先根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)和預(yù)期目標(biāo)，將問(wèn)題劃分為不同的構(gòu)成要素并根據(jù)各因素之間的關(guān)聯(lián)和從屬關(guān)系，將其歸屬為不同的層次，形成一個(gè)結(jié)構(gòu)化的多層次分析模型。將分析最終歸納為，最底層元素針對(duì)最高層目標(biāo)的相對(duì)重要性或相對(duì)優(yōu)缺點(diǎn)的權(quán)重次序問(wèn)題。其分析的一般分析過(guò)程如下：①按照構(gòu)成元素分解負(fù)責(zé)問(wèn)題；②按特定歸屬關(guān)系將各元素分組、分層，并建立層次結(jié)構(gòu)模型；③通過(guò)層內(nèi)各元素相互比較的方式建立比較矩陣；④層內(nèi)各因素權(quán)重排序并檢驗(yàn)其一致性；⑥各層間的權(quán)重排并檢驗(yàn)其一致性；⑥將所有風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總排序。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析的結(jié)果，將M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)按照如下原則進(jìn)行層次劃分：第一層（A），也即總目標(biāo)層為項(xiàng)目總體風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重排序。第二層（B），通常也稱之為準(zhǔn)則層、中間層或者標(biāo)準(zhǔn)層，按照已識(shí)別的項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素歸類，將風(fēng)險(xiǎn)劃分為：招標(biāo)人方面風(fēng)險(xiǎn)、投標(biāo)人方面風(fēng)險(xiǎn)、宏觀環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。也即前述的3個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)因素。第三層（C）為最底層，通常所說(shuō)的措施層或者決策方案層。結(jié)合項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的特點(diǎn)，指標(biāo)層由前述13個(gè)已經(jīng)識(shí)別的二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)成。（2）模糊評(píng)價(jià)法由于層次分析法主要用于解決項(xiàng)目中各風(fēng)險(xiǎn)因素的單層次及綜合權(quán)重的排序情況，反映的僅僅是單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素之間的相對(duì)重要程度，而無(wú)法對(duì)業(yè)務(wù)整體風(fēng)險(xiǎn)水平做出評(píng)判。在實(shí)際的M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中，既需要了解各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的權(quán)重排序，同時(shí)也需要對(duì)業(yè)務(wù)整體的風(fēng)險(xiǎn)情況或者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有定性的認(rèn)知。為了切實(shí)解決這一問(wèn)題，引入模糊綜合評(píng)判的模型與方法，對(duì)業(yè)務(wù)整體風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。模糊綜合評(píng)判法是運(yùn)用模糊數(shù)學(xué)原理對(duì)具有“模糊性”的事物進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種系統(tǒng)化的分析方法。它以模糊推理為基礎(chǔ)，充分結(jié)合定性與定量分析，統(tǒng)一精確性與模糊性，在處理無(wú)法用精確數(shù)學(xué)語(yǔ)言處理的復(fù)雜性、系統(tǒng)性問(wèn)題時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)越性。因而，在本業(yè)務(wù)中將運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法，結(jié)合層次分析法得出的風(fēng)險(xiǎn)因素排序?qū)I(yè)務(wù)整體的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)做一個(gè)綜合的評(píng)價(jià)。建立模糊綜合評(píng)判模型的過(guò)程如下：假設(shè)給定兩個(gè)有限論域：U=[u1，u2，u3...，um]（4.1）V=[v1，v2，v3...，vm]（4.2）上述（4.1）式中，U表示由全部的評(píng)判因素所構(gòu)成的集合；(4.2)式中，由所有的評(píng)判結(jié)果所構(gòu)成的評(píng)語(yǔ)集合為V。對(duì)于評(píng)判因素ui(i=1，2...，m)，相應(yīng)單因素的評(píng)判結(jié)果為Ri=[ri1，ri2，..，rin]。（4.3）如果A為各評(píng)判因數(shù)的權(quán)重分配，A=[a1，a2，a3am]（A為因素集合U上的一個(gè)模糊子集，且滿足0≦ai≦1，，則通過(guò)模糊變換的數(shù)學(xué)合成運(yùn)算，可以得到評(píng)語(yǔ)集合V上的一個(gè)模糊子集（也即模糊綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果）：BA×R[b1，b2，b3...，bn]（4.4）對(duì)于多層次（兩層及兩層以上）的模糊綜合評(píng)判，首先需要按照一定的屬性或者內(nèi)在規(guī)律將評(píng)判因素集分成幾大類，然后針對(duì)每一類子集逐一進(jìn)行模糊綜合評(píng)判，最后進(jìn)行各類相互間的高層次綜合評(píng)判。在本業(yè)務(wù)中，將直接利用前面層次分析法的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的分類及權(quán)重排序結(jié)果，采用兩層的模糊綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)業(yè)務(wù)整體風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。2、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分析層次結(jié)構(gòu)模型的建立通過(guò)上文對(duì)M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，其招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)模型已經(jīng)基本構(gòu)建。將M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)因素研究的層次分為三級(jí)，分別為目標(biāo)層A、準(zhǔn)則層B和子準(zhǔn)則層C。目標(biāo)層A是指M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的總目標(biāo)；目標(biāo)層A下面的準(zhǔn)則層B，其風(fēng)險(xiǎn)因素分別由來(lái)自M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的展業(yè)、承保和理賠環(huán)節(jié)作為行為主體組成，分別標(biāo)記為B1，B2和B3。各準(zhǔn)則層B又由下層的次準(zhǔn)則層C所組成，其中：B1是M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，由以下因素構(gòu)成：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)C1、代理人風(fēng)險(xiǎn)C2、產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C3、市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)C4。B2是M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保風(fēng)險(xiǎn)，由以下因素構(gòu)成：承保操作風(fēng)險(xiǎn)C5、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C6、投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)C7、承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C8、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C9、再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)C10。B3是M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠風(fēng)險(xiǎn)，由以下因素構(gòu)成：估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)C11、賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C12、查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)C13。3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定（1）設(shè)置判定標(biāo)度并構(gòu)造矩陣模糊一致判斷矩陣R標(biāo)志針對(duì)上一層某一個(gè)元素，本層次與之有關(guān)元素之間相對(duì)重要性的比較，假定上一層次的元素同下一層中的元素a1，a2，a3……，an有聯(lián)系，則模糊一致判斷矩陣可表示為:表4.5判斷矩陣Table4.5JudgmentMatrixCa1a2…ana1r11r12…r1na2r21r22…r2n……………anrn1rn2r11rnn元素rij具有如下的實(shí)際意義，rij表示元素ai和元素aj相對(duì)于元素C進(jìn)行比較時(shí)，元素ai和元素aj具有模糊關(guān)系，“…比…重要得多”的隸屬程度。元素al，a2，a3……an相對(duì)于上一層元素C進(jìn)行比較，可得到如下模糊判斷矩陣:R=r（2）設(shè)置判定標(biāo)度人們對(duì)事物定性辨別及區(qū)分的能力通常表現(xiàn)為5個(gè)屬性：即同等、稍微、較強(qiáng)、非常和絕對(duì)。而當(dāng)一旦出現(xiàn)有更高判別精度的需求時(shí)，還可以通過(guò)選取相鄰兩個(gè)屬性的中間值，這樣總共可以得到9個(gè)數(shù)值，也即通常所說(shuō)的9個(gè)標(biāo)度值（又稱判斷值）。為了量化比較判斷定的結(jié)果，使各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層下所屬的各方案進(jìn)行兩兩比較，并求比較結(jié)果的相對(duì)權(quán)重?cái)?shù)值。在本項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的分析與評(píng)價(jià)中，引入上述的1～9比率標(biāo)度方法并規(guī)定：1）用數(shù)值1、3、5、7、9分別表示根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的判斷；2）要素Yi與要素Yj相比較的比值分別表示：同等重要、稍微重要、較強(qiáng)重要、非常重要、絕對(duì)重要，而數(shù)值2、4、6和8則代表兩判斷級(jí)之間對(duì)應(yīng)的中間值。二者滿足如下的邏輯關(guān)系：aji=1/aij（i，j=1，2，3n）（4.6）比值越大，代表元素Yi相對(duì)于要元Yj的重要程度就越高。（3）構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣比較n個(gè)元素對(duì)目標(biāo)A的影響，從而確定它們?cè)贏中所占的比重。每次選取兩個(gè)因素比較其對(duì)于目標(biāo)A的影響權(quán)重，按照上述表4.6業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)清單中兩個(gè)因素Yi與Yj分別表示在某一標(biāo)準(zhǔn)下比較的兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)M保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)部門的專家判斷及風(fēng)險(xiǎn)因素的兩兩比較并綜合打分，以標(biāo)度值aij為元素所構(gòu)成的兩兩比較結(jié)果，可以得到如下的判斷矩陣列表。表4.6判斷矩陣B1-CTable4.6JudgmentMatrixB1-CB1C1C2C3C4C111/51/31/2C25135C331/313C421/51/31表4.7判斷矩陣B2-CTable4.7JudgmentMatrixB2-CB1C5C6C7C8C9C10C511/5321/32C6513334C71/31/311/31/51/3C81/21/3311/32C931/35312C101/21/431/21/21表4.8判斷矩陣B3-CTable4.8JudgmentMatrixB3-CB3C11C12C13C1111/31/3C12313C1331/31（4）判斷矩陣的計(jì)算與求解層次單排序指把本層所有要素針對(duì)上一層某一要素，排出評(píng)比的次序，次序以相對(duì)數(shù)值大小表示。對(duì)應(yīng)于判斷矩陣最大特征根λmax的特征向量經(jīng)歸一化（指將向量中各元素之和等于1）后記為W。W為同一層次因素對(duì)于上一層次某因素相對(duì)重要性的排序權(quán)值，這一過(guò)程稱為層次單排序。確認(rèn)層次單排序需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)指對(duì)A確定不一致的允許范圍。由于λ連續(xù)的依賴于利用矩陣求和的數(shù)學(xué)計(jì)算方法，可以求解出上述各個(gè)判斷矩陣所對(duì)應(yīng)的特征值、特征向量并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。對(duì)得到的3個(gè)矩陣，分別求：1）λmax2）與λmax對(duì)應(yīng)的特征向量并歸一化得排序相對(duì)權(quán)重向量。3）每個(gè)矩陣求λmax后，都需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。這里以對(duì)上述表4.5B1-C矩陣的求解計(jì)算為例：A=1將該矩陣按列進(jìn)行歸一化處理：A=0.1000將按列歸一化的矩陣A按行進(jìn)行求和，再進(jìn)行歸一化處理，得到特征向量W：WB1=（0.08160.53040.23640.1516）T上述WB1亦為矩陣B1-C的對(duì)應(yīng)4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素權(quán)重。然后計(jì)算矩陣B1-C的特征根為：A=1AW1=1*0.0816+1/5*0.5304+1/3*0.2364+1/2*0.1516=0.5006同理可得：AW2=0.9181AW3=0.346 計(jì)算出特征向量W的最大近似特征根為：λmax=7.62進(jìn)行矩陣的一致性檢驗(yàn)由于矩陣兩兩因素之間的權(quán)重值，主要來(lái)自于專家判斷，不可避免地受到專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，從而具有一定的主觀局限性，因此對(duì)于矩陣的特征根進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，非常有必要。計(jì)算出一致性指標(biāo)C.I（計(jì)算公式如下）：（4.10）在這里，n為比較因素的數(shù)量，為在本項(xiàng)目中，也即B1-C矩陣對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，數(shù)量為7，因此根據(jù)上述計(jì)算公式，可以得到：C.I=0.103計(jì)算出一致性率：（4.11）R.I為自由度指標(biāo)，由于矩陣中比較的因素越多，兩兩比較的判斷矩陣相應(yīng)維數(shù)就越大，一致性就越差。因此在實(shí)際的矩陣計(jì)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬對(duì)矩陣的一致性要求，尤其是針對(duì)高維兩兩比較矩陣，于是引入了自由度指標(biāo)R.I。表4.9一致性檢驗(yàn)指標(biāo)R.I修正值Table4.9ConsistencyTestIndicatorRIcorrectionvalue階數(shù)12345678910R.I000.520.891.121.261.361.411.461.49通過(guò)查閱上表4.8，可以R.I為1.36，因此根據(jù)上述公式4.11?？梢杂?jì)算出CR=0.103/1.36=0.076<0.1，滿足矩陣一致性的要求。（一般認(rèn)為C.I<0.1，C.R<0.1時(shí)，判斷矩陣的一致性滿足要求，可以接受，否則判斷矩陣就需要重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的兩兩比較，直到滿足一致性的要求為止）。同理，根據(jù)上述矩陣運(yùn)算及推導(dǎo)過(guò)程，可以得到剩余判斷矩陣（矩陣B2-C，矩陣B3-C以及矩陣A-B）的特征向量、特征根以及一致性校驗(yàn)結(jié)果等。對(duì)于判斷矩陣B2-C，使用軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果如下：WB2=（0.13120.37970.05380.11500.22860.0917）Tλmax=4.104C.R=0.039<1對(duì)于判斷矩陣B3-C，使用軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果如下：WB3=（0.57010.10920.3207）Tλmax=2C.R=0<1（5）判斷矩陣層次排序M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果如下表4.10所示。表4.10M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果Table4.10ComprehensiveEvaluationResultsofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompany目標(biāo)層準(zhǔn)則層權(quán)重系數(shù)子準(zhǔn)則層權(quán)重系數(shù)合計(jì)排序M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)B10.2221市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)C10.08160.018113代理人風(fēng)險(xiǎn)C20.53040.11783產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C30.23640.05259市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)C40.15160.033712承保風(fēng)險(xiǎn)B20.6533承保操作風(fēng)險(xiǎn)C50.13120.08574投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C60.37970.19051投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)C60.05380.035111承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C80.11500.07515內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C90.22860.14932再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)C100.09170.05998理賠風(fēng)險(xiǎn)B30.1246估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)C110.57010.0717賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C120.10920.07136查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)C130.32070.0410通過(guò)前面層次分析法的分析及運(yùn)算過(guò)程所得到的結(jié)果，可以得到項(xiàng)目的3個(gè)一類風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的單層次權(quán)重排序以及項(xiàng)目所有風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合權(quán)重排序情況。各判斷矩陣（A-B，B1-C，B2-C，B3-C）中各風(fēng)險(xiǎn)因素的單層次權(quán)重排序情況如表4.9所示。在一級(jí)指標(biāo)的業(yè)務(wù)整體風(fēng)險(xiǎn)中，B2（承保風(fēng)險(xiǎn)）占比約為65.33%，表明在M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，承保風(fēng)險(xiǎn)是最主要的風(fēng)險(xiǎn)，承保風(fēng)險(xiǎn)管理工作能力及效果，將直接最終影響到業(yè)務(wù)開(kāi)展的成敗。在B1所屬的展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)中，代理人風(fēng)險(xiǎn)C2、產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C3的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重比例分別為53.04%、23.64%，這兩類風(fēng)險(xiǎn)需要重點(diǎn)關(guān)注。在B2項(xiàng)所屬的承保風(fēng)險(xiǎn)中，C6投保人道德風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重占比為34.95%，C9（內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)）權(quán)重占比為21.50%，這兩類風(fēng)險(xiǎn)需要重點(diǎn)關(guān)注。在B3項(xiàng)所屬的理賠風(fēng)險(xiǎn)之中，估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)占比較大，達(dá)到了57.01%。理賠人員需要對(duì)該類風(fēng)險(xiǎn)加以關(guān)注并采取相應(yīng)措施。4.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)綜合加權(quán)平均評(píng)價(jià)模型的建立結(jié)合M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn)，選擇綜合加權(quán)平均評(píng)價(jià)方法來(lái)建立M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型較為科學(xué)和合理。具體如下:1、專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)打分概率影響矩陣是重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中比較常用的一種簡(jiǎn)易粗略的方法，屬于風(fēng)險(xiǎn)定性分析的一種技術(shù)評(píng)估方法，在實(shí)際的項(xiàng)目操作中，將招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響程度綜合考量，定義項(xiàng)目各招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)值為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)目標(biāo)造成的影響二者的乘積（即S=P*Q，S表示風(fēng)險(xiǎn)值，P代表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，風(fēng)險(xiǎn)的影響程度用Q來(lái)表示）。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性以及風(fēng)險(xiǎn)的影響程度其數(shù)據(jù)的獲取，均來(lái)自于M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等相關(guān)專家打分的方式來(lái)獲取。假設(shè)參與打分的各專家權(quán)重系數(shù)均為1，結(jié)合本業(yè)務(wù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)并發(fā)放調(diào)研問(wèn)卷共計(jì)30份，收到的有效回復(fù)問(wèn)卷30份，本論文中的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源均基于這30份問(wèn)卷結(jié)果。專家打分的分值評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)引用現(xiàn)在比較流行的“10分滿意度”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體分值的詳細(xì)定義如下：“10”分表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率“非常高”或者風(fēng)險(xiǎn)的影響程度“很嚴(yán)重”；“9、8、7”表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率“比較高”或者風(fēng)險(xiǎn)的影響程度“比較嚴(yán)重”；“6、5”分表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率或者風(fēng)險(xiǎn)的影響程度“一般”；“4、3、2”分表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率“比較低”或者風(fēng)險(xiǎn)的影響程度“比較小”；“1”分表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率“非常低”或者風(fēng)險(xiǎn)的影響程度為“輕微”。表4.11概率影響矩陣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)Table4.11RiskEvaluationCriteriaofProbabilityImpactMatrix影響程度發(fā)生概率輕微較小一般嚴(yán)重非常嚴(yán)重12345678910非常高10102030405060708090100高9918273645546372819088162432404856647280一般771421283542495663706612182430364248546055101520253035404550低448121620242832364033691215182124273022468101214161820非常低112345678910備注：低風(fēng)險(xiǎn)∈[1，20]；中等風(fēng)險(xiǎn)∈（20，50）；高風(fēng)險(xiǎn)∈[50，100]結(jié)合M保險(xiǎn)公司對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的喜好及風(fēng)險(xiǎn)承受能力，定義在評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)險(xiǎn)值在50至100之間的為“高風(fēng)險(xiǎn)”，在業(yè)務(wù)的執(zhí)行過(guò)程中需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并針對(duì)性的制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)及處理方案，一旦監(jiān)測(cè)到相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警出現(xiàn)則需要立即介入并采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行干預(yù)及處理。風(fēng)險(xiǎn)值在20至50之間的為“中度風(fēng)險(xiǎn)”，在業(yè)務(wù)執(zhí)行的過(guò)程中，按照既定的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理。風(fēng)險(xiǎn)值在1至20之間的為“低風(fēng)險(xiǎn)”，在業(yè)務(wù)開(kāi)展的過(guò)程中，僅做常規(guī)的監(jiān)測(cè)，一般不需要立即進(jìn)行處理。概率影響矩陣中“風(fēng)險(xiǎn)值”將采用所有專家打分值加權(quán)平均求取，為便于統(tǒng)計(jì)及計(jì)算“風(fēng)險(xiǎn)值”的有效值保留至小數(shù)點(diǎn)后兩位。表4.12M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)值及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)表Table4.12RiskValueandRiskRatingofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生概率影響程度風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)1市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)C13.655.3019.37低風(fēng)險(xiǎn)2代理人風(fēng)險(xiǎn)C25.875.9634.96中風(fēng)險(xiǎn)3產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C34.096.325.77中風(fēng)險(xiǎn)4市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)C42.876.4318.47低風(fēng)險(xiǎn)5承保操作風(fēng)險(xiǎn)C57.527.2654.61高風(fēng)險(xiǎn)6投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C66.787.3049.49中風(fēng)險(xiǎn)7投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)C72.482.827.00低風(fēng)險(xiǎn)8承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C86.098.0448.96中風(fēng)險(xiǎn)9內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C98.268.1767.52高風(fēng)險(xiǎn)10再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)C106.095.4833.35中風(fēng)險(xiǎn)11估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)C115.045.0925.66中風(fēng)險(xiǎn)12賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C125.485.7831.68中風(fēng)險(xiǎn)13查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)C135.155.5228.25中風(fēng)險(xiǎn)從上述表4.12來(lái)看，按照概率影響矩陣的分析，在本業(yè)務(wù)所識(shí)別出的13個(gè)風(fēng)險(xiǎn)中，風(fēng)險(xiǎn)值處于[50，100]區(qū)域的共有2大高風(fēng)險(xiǎn)因素，分別是：承保操作風(fēng)險(xiǎn)C5、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C9。風(fēng)險(xiǎn)值處于(20，50)的中等風(fēng)險(xiǎn)共有8個(gè)，分別為代理人風(fēng)險(xiǎn)C2、產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)C3、承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C8、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C6、再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)C10、估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)C11、賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C12、查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)C13；而處于[1，20]低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的低風(fēng)險(xiǎn)有3個(gè)，分別為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)C1、市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)C4、投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)C6。由于風(fēng)險(xiǎn)概率及影響的分值易受專家個(gè)人的主觀偏好影響，且各因素之間也無(wú)法體現(xiàn)相對(duì)重要性，因此在常規(guī)的重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析中計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)值，常常只能作為一個(gè)概率分析的初步概算結(jié)果，后面將結(jié)合層次分析法，對(duì)業(yè)務(wù)中各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)進(jìn)行細(xì)致而深入的分析。2、風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合排序在獲得同一層次各要素之間的相對(duì)重要度之后，就可以自上而下地計(jì)算各級(jí)要素對(duì)總體的綜合重要度。計(jì)算求解公式如下：（4.3）表4.13風(fēng)險(xiǎn)因素的總權(quán)重排序Table4.13RankingofTotalWeightsofRiskFactorsB1B2B3總權(quán)重0.22210.65330.1246C10.0816000.0181C20.5304000.1178C30.2364000.0525C40.1516000.0337C500.131200.0857C600.379700.1905C700.053800.0351C800.115000.0751C900.228600.1493C1000.091700.0599C11000.57010.071C12000.10920.0713C13000.32070.04通過(guò)上表4.13各風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重計(jì)算結(jié)果與排序來(lái)看，在本業(yè)務(wù)中，投保人道德風(fēng)險(xiǎn)C6、代理人風(fēng)險(xiǎn)C2、承保操作風(fēng)險(xiǎn)C5、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)C9、承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C8、賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)C12這七大風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)因素為業(yè)務(wù)主要風(fēng)險(xiǎn)，累計(jì)占整個(gè)重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的76.07%，在業(yè)務(wù)的執(zhí)行過(guò)程中需要引起業(yè)務(wù)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)及管理層的高度重視，針對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)需要逐一制定具體的應(yīng)對(duì)措施，重點(diǎn)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警需要時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。4.2.3整體風(fēng)險(xiǎn)的模糊綜合評(píng)價(jià)1、建立評(píng)價(jià)因素集基于前述表4.4所列的13個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的確立評(píng)價(jià)因素集U。一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)因素集為U=[U1，U2，U3]，分別對(duì)應(yīng)B1至B3的展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、承保風(fēng)險(xiǎn)、理賠風(fēng)險(xiǎn)。按照相同的分類方法，可以建立起以二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)價(jià)因素子集Ui=[Uij]，其中i=1，2，3；j=1，2，3...n，對(duì)應(yīng)可的得到本業(yè)務(wù)具體的子集如下：U1=[U11，U12，U13，U14，U15，U16]；U2=[U21，U22，U23，U24]；U3=[U31，U32]；2、建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)語(yǔ)集業(yè)務(wù)的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)語(yǔ)集是由各種對(duì)于業(yè)務(wù)總體風(fēng)險(xiǎn)狀況的評(píng)價(jià)集合，在M保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，將整體風(fēng)險(xiǎn)一共分為5個(gè)等級(jí)：即“低風(fēng)險(xiǎn)”、“較低風(fēng)險(xiǎn)”、“中等風(fēng)險(xiǎn)”、“較高風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”，也即V=Vn=[V1，V2，V3，V4，V5]。根據(jù)附錄A-1中的專家調(diào)查問(wèn)卷匯總統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合前述“表4.10概率影響矩陣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)”，將風(fēng)險(xiǎn)值為范圍與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)定性評(píng)語(yǔ)之間按照如下的關(guān)系進(jìn)行歸類：低風(fēng)險(xiǎn)（V1）=[1，20]，較低風(fēng)險(xiǎn)（V2）=(20，40]，中等風(fēng)險(xiǎn)（V3）=(40，60]，較高風(fēng)險(xiǎn)（V4）=(60，80)，高風(fēng)險(xiǎn)（V5）=[80，100]。3、構(gòu)建評(píng)價(jià)模糊關(guān)系矩陣設(shè)參與調(diào)研的各個(gè)專家權(quán)重系數(shù)均為1，針對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)值（風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率*風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度），分別統(tǒng)計(jì)出30位專家的打分及分布情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表所示。表4.14“展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)U1”下各二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table4.14RiskAssessmentResultsofSecondaryIndicatorsunder"DevelopmentRiskU1"風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)V1=[1，20]較低風(fēng)險(xiǎn)V2=(20，40]中等風(fēng)險(xiǎn)V3=(40，60]較高風(fēng)險(xiǎn)V4=(60，80)高風(fēng)險(xiǎn)V5=[80，100]市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)561522代理人風(fēng)險(xiǎn)34599產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)45786市場(chǎng)調(diào)研風(fēng)險(xiǎn)36795表4.15“承保風(fēng)險(xiǎn)U2”各二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table4.15StatisticalResultsofRiskAssessmentforSecondaryIndicatorsof"UnderwritingRiskU2"風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)V1=[1，20]較低風(fēng)險(xiǎn)V2=(20，40]中等風(fēng)險(xiǎn)V3=(40，60]較高風(fēng)險(xiǎn)V4=(60，80)高風(fēng)險(xiǎn)V5=[80，100]承保操作風(fēng)險(xiǎn)510663投保人道德風(fēng)險(xiǎn)34896投保人逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)57855承保技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)34689內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)236127再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)335118表4.16“理賠風(fēng)險(xiǎn)U3”各二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table4.16StatisticalResultsofRiskAssessmentofSecondaryIndicatorsof"ClaimRiskU3"風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)V1=[1，20]較低風(fēng)險(xiǎn)V2=(20，40]中等風(fēng)險(xiǎn)V3=(40，60]較高風(fēng)險(xiǎn)V4=(60，80)高風(fēng)險(xiǎn)V5=[80，100]估損不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)551262賠付不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)461136查勘不到位風(fēng)險(xiǎn)578554、模糊矩陣計(jì)算求解過(guò)程以“表4.14展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)各二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總”的矩陣求解為例，計(jì)算過(guò)程如下：按照表4.14各數(shù)據(jù)除以調(diào)研樣本總數(shù)（30）可以得到各二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的模糊關(guān)系矩陣為：根據(jù)前述表4.15中展業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重排序AB1=[0.1378，0.3454，0.047，0.1147，0.2077，0.1422]T利用前