中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識

中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見

并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識（2021版）重癥醫(yī)學(xué)科：XXXX2024年4月17日引

言

營養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，在患者的疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)及重癥學(xué)會(ASPEN/SCCM)和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)均指出:對于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進疾病的康復(fù)。但在臨床實踐中，危重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量(GRV)和腹脹等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。目錄Contents二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥分類一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理一腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于喂養(yǎng)時間長短、患者狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸，造瘺管。二腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥三腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥

的預(yù)防與管理腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥01030204并發(fā)癥腹瀉高水平GRV誤吸腹脹一、腹瀉1.1定義：排便次數(shù)每日超過3次，含水量在80%以上且不成形。〔A級推薦〕1.2評估1.2.1當患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，推薦采用Hart腹瀉計分法來進行腹瀉評估?！睞級推薦〕1.2.2對可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估，評估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等。〔A級推薦〕糞便性狀估計容量（ml）<200200-250>250成形123半固體369液體樣51015Hart腹瀉計分法1.3腹瀉危險因素1.3.1一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對營養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時間、禁食等?！睞級推薦〕1.3.2應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。〔A級推薦〕1.3.3對于行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用?！睞級推薦〕1.3.4腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物。〔B級推薦〕一、腹瀉1.4營養(yǎng)配方/制劑選擇1.4.1根據(jù)患者的營養(yǎng)風險篩查評估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?！睞級推薦〕1.4.2針對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營養(yǎng)配方或方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來減輕腹瀉?！睟級推薦〕1.4.3避免在營養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)。〔B級推薦〕一、腹瀉1.5藥物干預(yù)1.5.1建議使用酵母菌或益生菌來預(yù)防由腸道菌群移位引起的腹瀉?！睟級推薦〕1.5.2通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題?！睟級推薦〕一、腹瀉一、腹瀉1.6腸內(nèi)營養(yǎng)安全輸注1.6.1患者腹瀉時，ICU護士應(yīng)報告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床決策，不能習慣性地停止腸內(nèi)營養(yǎng)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸入速度、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度?！睞級推薦〕1.6.2推薦對于重癥患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。〔A級推薦〕1.6.3建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8～83.7kJ/h（10～20kcal/h）或2092kJ/d（500kcal/d）〕，5～7d逐漸達到目標喂養(yǎng)量；對于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住ICU7～10d仍未達60%目標喂養(yǎng)量者，建議補充腸外營養(yǎng)。〔A級推薦〕1.6.4對于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實施腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦將營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38～42℃為宜。〔A級推薦〕一、腹瀉1.7腸內(nèi)營養(yǎng)實施環(huán)境要求：推薦實施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個操作過程中，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔?！睞級推薦〕1.8腸內(nèi)營養(yǎng)給藥護理：鼻飼給藥時，應(yīng)查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使用方式，并對藥物的性狀、能否碾碎等進行評估；鼻飼給藥前后，使用至少30mL的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合?！睞級推薦）一、腹瀉1.9腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存〔A級推薦〕：1.9.1記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時間；1.9.2打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱2～6℃儲存，有效期為24h；1.9.3正在使用的營養(yǎng)液，有效期不超過24h；1.9.4營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的溫度；1.9.5勿用過期的營養(yǎng)制劑。二、誤吸2.1定義：誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下呼吸道的過程。〔A級推薦〕2.2誤吸危險因素2.2.1建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識別高風險誤吸的因素/患者，以便采取預(yù)防策略。〔B級推薦〕2.2.2高風險誤吸的因素包括高齡（＞70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機械通氣期間、吞咽功能障礙、意識喪失/下降、聲門或賁門關(guān)閉功能遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運等。〔B級推薦〕二、誤吸2.3評估：推薦采用ICU誤吸風險評估量表對住院的腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行評估。〔A級推薦〕2.4人工氣道管理2.4.1建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導(dǎo)管來預(yù)防微誤吸。〔B級推薦〕2.4.2推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維持25～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）。可采用自動充氣泵維持氣囊壓，無該裝置時每隔6～8h重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，并及時清理測壓管內(nèi)的積水?！睞級推薦〕2.4.3當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓?！睞級推薦〕2.4.4推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進而降低VAP的發(fā)生率?！睞級推薦〕二、誤吸2.5體位管理：推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對ICU機械通氣患者和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30°～45°）來預(yù)防誤吸?！睞級推薦〕2.6腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理2.6.1建議改變臨床誤吸高風險患者腸內(nèi)營養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)?！睟級推薦〕2.6.2對于機械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的量及速率來避免胃擴張，進而減少誤吸的風險。〔A級推薦〕2.6.3對于誤吸高風險患者，推薦每4h監(jiān)測1次GRV（胃殘余量），有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測評估GRV。〔A級推薦〕二、誤吸2.7藥物干預(yù)2.7.1對于誤吸高風險患者，建議使用促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素；或止吐藥，如甲氧氯普胺；或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸?！睟級推薦〕2.7.2對于誤吸高風險的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑促進咳嗽和吞咽反射，進而減少誤吸。〔B級推薦〕2.8鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU患者外出診斷檢查的程序?！睞級推薦〕2.9判斷腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志：不建議將藍色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志?！睟級推薦〕三、高水平GRV3.1定義：當患者連續(xù)2次監(jiān)測GRV＞250mL或GRV監(jiān)測值超過2h喂養(yǎng)量的50%時，即可視為高水平的GRV?！睞級推薦〕3.2評估：推薦每4h使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測法，對誤吸高風險的重癥患者進行GRV監(jiān)測?！睞級推薦〕3.3干預(yù)方法：對于高水平GRV的重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動力藥物，必要時更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)?！睞級推薦〕三、高水平GRV注射器抽吸法胃超聲監(jiān)測法三、高水平GRV四、腹脹4.1定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高?！睞級推薦〕4.2評估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）。〔A級推薦〕四、腹脹4.3體位及用藥干預(yù)4.3.1患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及床頭抬高30°～45°。〔A級推薦〕4.3.2益生菌能夠改善ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達目標喂養(yǎng)量的時間，改善患者白蛋白、血紅蛋白水平?！睞級推薦〕4.3.3患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥；胃排空延遲時，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹。〔B級推薦〕四、腹脹4.4腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)4.4.1采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生。〔B級推薦〕4.4.2對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作期機械通氣患者和ICU機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生?！睞級推薦〕4.4.3當重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施?！睞級推薦〕4.4.4其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實現(xiàn)補給，纖維素可促進正常排便?！睟級推薦〕四、腹脹4.5IAP監(jiān)測4.5.1腹腔內(nèi)高壓（IAH）被定義為持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)病理性IAP＞12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）?！睞級推薦〕4.5.2膀胱測壓法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25mL，30～60s后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測量結(jié)果以mmHg為單位（1mmHg＝0.098cmH2O）?！睞級推薦〕4.5.3腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負荷的重癥患者，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測IAP。〔A級推薦〕四、腹脹膀胱測壓法流程圖4.5.4重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測IAP。〔A級推薦〕4.5.5對于存在IAP增高的患者，推薦采用間接測量法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力和根據(jù)IAP調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每