2024年度收藏正畸治療知情同意書：患者權益與醫(yī)療服務協(xié)議

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度收藏正畸治療知情同意書：患者權益與醫(yī)療服務協(xié)議本合同目錄一覽第一條患者基本信息1.1患者姓名1.2患者性別1.3患者出生日期1.4患者身份證號碼1.5患者聯(lián)系方式1.6患者家庭住址第二條醫(yī)療服務內(nèi)容2.1正畸治療方案2.2治療過程及時間2.3治療費用及支付方式2.4治療可能出現(xiàn)的風險及后果第三條患者權益保障3.1知情同意權3.2隱私保護權3.3自主選擇權3.4公平待遇權第四條醫(yī)療服務協(xié)議4.1醫(yī)療服務雙方的責任與義務4.2醫(yī)療服務過程中的溝通與配合4.3醫(yī)療服務的變更與終止4.4違約責任及爭議解決方式第五條保密條款5.1保密內(nèi)容5.2保密期限5.3保密泄露的責任第六條法律適用及爭議解決6.1合同簽訂地點6.2合同簽訂時間6.3適用法律法規(guī)6.4爭議解決方式第七條其他約定7.1合同的生效條件7.2合同的修改與補充7.3合同的解除7.4其他相關事項第八條患者簽名8.1患者簽名8.2患者簽名日期第九條醫(yī)生簽名9.1醫(yī)生簽名9.2醫(yī)生簽名日期第十條醫(yī)療機構蓋章10.1醫(yī)療機構名稱10.2醫(yī)療機構蓋章10.3醫(yī)療機構蓋章日期第十一條附件11.1正畸治療方案及計劃11.2治療費用明細表11.3患者權益保障相關法律法規(guī)第十二條合同編號12.1合同編號第十三條簽署頁13.1簽署頁第十四條附件說明14.1附件內(nèi)容說明14.2附件數(shù)量及保管方式結束語：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第一部分：合同如下：第一條患者基本信息1.1患者姓名：1.2患者性別：男1.3患者出生日期：1990年1月1日1.4患者身份證號碼：11010119900101001X1.5患者聯(lián)系方式：手機號碼1385678，家庭座機號碼01056781.6患者家庭住址：北京市海淀區(qū)路號第二條醫(yī)療服務內(nèi)容2.2治療過程及時間：治療過程包括初診、制作矯正器、定期調(diào)整矯正器等環(huán)節(jié)，治療周期預計為24個月。2.3治療費用及支付方式：治療費用共計人民幣15000元，患者可通過現(xiàn)金、銀行卡等方式進行支付。2.4治療可能出現(xiàn)的風險及后果：治療過程中可能出現(xiàn)牙齒疼痛、牙周炎等不適癥狀，醫(yī)生將積極采取措施減輕患者不適。如患者未按醫(yī)囑進行口腔保健，可能導致治療效果不佳。第三條患者權益保障3.1知情同意權：患者有權了解并同意治療方案、費用等相關信息，醫(yī)生有義務向患者提供真實、全面的醫(yī)療信息。3.2隱私保護權：醫(yī)生對患者的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給無關第三方。3.3自主選擇權：患者有權自主選擇治療方案、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員。3.4公平待遇權：患者享有平等的醫(yī)療服務權利，不得因性別、年齡、民族等因素受到歧視。第四條醫(yī)療服務協(xié)議4.1醫(yī)療服務雙方的責任與義務：醫(yī)生應按照約定為患者提供醫(yī)療服務，患者有權按照約定接受醫(yī)療服務。4.2醫(yī)療服務過程中的溝通與配合：患者應按醫(yī)囑進行治療，如有疑問或不適，應及時與醫(yī)生溝通。醫(yī)生應及時解答患者的疑問，并調(diào)整治療方案。4.3醫(yī)療服務的變更與終止：如患者因特殊原因需變更或終止治療，雙方可協(xié)商一致，并根據(jù)實際情況辦理相關手續(xù)。4.4違約責任及爭議解決方式：雙方應嚴格遵守本協(xié)議，如一方違約，應承擔違約責任。如發(fā)生爭議，可先協(xié)商解決，協(xié)商不成時，可向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。第五條保密條款5.1保密內(nèi)容：本合同涉及的患者的個人信息、病歷資料及其他敏感信息。5.2保密期限：自合同簽訂之日起，直至不再適用本合同之日的五年。5.3保密泄露的責任：如一方泄露保密信息，應承擔違約責任，并賠償因此給另一方造成的損失。第六條法律適用及爭議解決6.1合同簽訂地點：北京市海淀區(qū)6.2合同簽訂時間：2024年1月1日6.3適用法律法規(guī)：中華人民共和國合同法、醫(yī)療事故處理條例等相關法律法規(guī)。6.4爭議解決方式：如發(fā)生爭議，雙方應先協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。第八條患者簽名8.1患者簽名：8.2患者簽名日期：2024年1月1日第九條醫(yī)生簽名9.1醫(yī)生簽名：李醫(yī)生9.2醫(yī)生簽名日期：2024年1月1日第十條醫(yī)療機構蓋章10.1醫(yī)療機構名稱：北京市X醫(yī)院10.2醫(yī)療機構蓋章：10.3醫(yī)療機構蓋章日期：2024年1月1日第十一條附件11.1正畸治療方案及計劃：詳細記錄治療過程、每個階段的預期效果等。11.2治療費用明細表：詳細列出治療過程中產(chǎn)生的各項費用。11.3患者權益保障相關法律法規(guī)：提供相關法律法規(guī)的復印件或。第十二條合同編號12.1合同編號：第十三條簽署頁13.1簽署頁：本頁用于甲乙雙方在合同簽訂時簽署姓名和日期。第十四條附件說明14.1附件內(nèi)容說明：對附件中的正畸治療方案及計劃、治療費用明細表、法律法規(guī)等進行簡要說明。14.2附件數(shù)量及保管方式：附件一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，妥善保管。如有丟失或損壞，應及時通知對方，并共同協(xié)商解決。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義與介入情形1.1第三方定義：本合同中所稱第三方，是指在甲乙方履行合同過程中，除甲乙方外，參與并提供相關服務或協(xié)助的其他個人或機構。1.2第三方介入情形：第三方介入包括但不限于中介機構、保險公司、金融機構等。第二條第三方責任2.1第三方責任：第三方應按照約定提供服務，并對其提供的服務承擔相應的法律責任。2.2第三方與甲乙方的關系：第三方與甲乙方之間建立的服務關系，不影響甲乙方之間的合同履行。第三條第三方介入的程序3.1第三方選擇：甲乙方應共同協(xié)商選擇合適的第三方，并確保第三方具備相應的資質(zhì)和能力。3.2第三方介入?yún)f(xié)議：甲乙方與第三方簽訂介入?yún)f(xié)議，明確雙方的權利義務及責任限額。3.3第三方介入的告知：甲乙方應在合同中明確告知對方第三方介入的事宜，并保持溝通。第四條第三方責任限額4.1第三方責任限額的約定：甲乙方與第三方在介入?yún)f(xié)議中約定第三方的責任限額。4.2第三方責任限額的確定：責任限額可根據(jù)第三方提供的服務類型、風險程度等因素確定。4.3第三方責任限額的告知：甲乙方應在合同中明確告知對方第三方責任限額的金額或計算方式。第五條第三方違約處理5.1第三方違約：如第三方未按約定提供服務或違反介入?yún)f(xié)議，甲乙方有權要求第三方承擔違約責任。5.2第三方違約的解決：甲乙方與第三方協(xié)商解決違約問題，協(xié)商不成時，可依法向人民法院提起訴訟。第六條第三方與甲乙方的關系6.1第三方與甲乙方的獨立關系：第三方與甲乙方為獨立的法律主體，彼此之間不存在直接的合同關系。第七條第三方介入的終止7.1第三方介入的終止條件：如第三方未能按照約定提供服務，或甲乙方協(xié)商一致終止第三方介入，可終止第三方介入。7.2第三方介入的終止程序：甲乙方與第三方協(xié)商一致后，可辦理第三方介入的終止手續(xù)。7.3第三方介入終止后的責任：第三方介入終止后，第三方應對之前提供的服務承擔相應的法律責任。第八條第三方信息的披露8.1第三方信息披露：甲乙方應按照法律規(guī)定和合同約定，向?qū)Ψ脚杜c第三方有關的信息。8.2第三方信息保密：甲乙方應對第三方提供的信息予以保密，不得泄露給無關第三方。第九條第三方介入的變更9.1第三方介入的變更條件：如因特殊情況需要變更第三方，甲乙方可協(xié)商一致進行變更。9.2第三方介入的變更程序：甲乙方與原第三方解除介入?yún)f(xié)議，并與新第三方簽訂新的介入?yún)f(xié)議。第十條第三方介入的爭議解決10.1第三方介入的爭議：如發(fā)生與第三方介入有關的爭議，甲乙方應協(xié)商解決。10.2第三方介入爭議的解決：協(xié)商不成時，可依法向人民法院提起訴訟。第十一條其他相關事項11.1本合同的第三方介入修正條款，不影響其他條款的履行。11.2甲乙方應按照法律規(guī)定和合同約定，保障第三方的合法權益。11.3本合同的第三方介入修正條款，如有未盡事宜，可由甲乙方協(xié)商補充。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：正畸治療方案及計劃詳細描述治療過程、每個階段的預期效果、可能出現(xiàn)的風險及后果等。附件2：治療費用明細表列出治療過程中產(chǎn)生的各項費用，包括治療費用、檢查費用、材料費用等。附件3：患者權益保障相關法律法規(guī)提供相關法律法規(guī)的復印件或，如合同法、醫(yī)療事故處理條例等。附件4：第三方介入?yún)f(xié)議明確第三方介入的服務內(nèi)容、責任限額、違約處理等事項。附件5：第三方資質(zhì)證明提供第三方的資質(zhì)證書、許可證等相關證明文件。附件6：患者同意書患者對治療方案、費用、第三方介入等事項的知情同意書。附件7：醫(yī)療服務記錄記錄治療過程中的關鍵信息，如治療日期、治療內(nèi)容、醫(yī)生建議等。附件8：保險憑證如涉及保險，提供保險合同、保單等相關憑證。附件9：支付憑證記錄患者的支付情況，包括支付時間、支付金額、支付方式等。附件10：其他相關文件其他與治療過程、費用、第三方介入等相關的文件。說明二：違約行為及責任認定：違約行為：1.甲乙雙方未按約定提供服務或履行合同義務。2.第三方未按約定提供服務或違反介入?yún)f(xié)議。3.甲乙雙方未履行保密義務，泄露患者信息或第三方信息。4.甲乙雙方未按照法律規(guī)定和合同約定，保障第三方合法權益。違約責任認定：1.違約行為導致的直接損失，由違約方承擔賠償責任。2.