第九版內(nèi)科學(xué)糖尿病

第九版內(nèi)科學(xué)糖尿病20XXWORK演講人：04-08目錄SCIENCEANDTECHNOLOGY糖尿病概述與流行病學(xué)糖尿病病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)治療方案及藥物選擇策略并發(fā)癥預(yù)防與管理策略康復(fù)期管理與教育指導(dǎo)糖尿病概述與流行病學(xué)01糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。定義根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，糖尿病主要分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病。分類糖尿病定義及分類全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，與人口老齡化、生活方式改變等因素有關(guān)。發(fā)病率地區(qū)差異并發(fā)癥情況不同地區(qū)的糖尿病發(fā)病率存在差異，一般與城市化程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)。糖尿病并發(fā)癥是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因，包括心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等。030201流行病學(xué)現(xiàn)狀分析遺傳因素、肥胖、不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、高血脂等都是糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)健康教育，提高公眾對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)；推廣健康生活方式，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等；針對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查和干預(yù)。危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略預(yù)防策略危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病的診斷主要依據(jù)空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)。篩查方法針對(duì)不同人群采用不同的篩查方法，如普通人群可定期進(jìn)行血糖檢測(cè)，高危人群則需要進(jìn)行更頻繁的篩查，包括口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與篩查方法糖尿病病理生理基礎(chǔ)02胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的一種激素，它在體內(nèi)起著重要的調(diào)節(jié)作用。胰島素的分泌受到多種因素的影響，包括血糖濃度、胃腸道激素、神經(jīng)調(diào)節(jié)等。胰島素分泌胰島素主要通過(guò)與靶細(xì)胞膜上的胰島素受體結(jié)合，進(jìn)而激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終發(fā)揮調(diào)節(jié)代謝的作用。胰島素可以促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原分解和糖異生，從而降低血糖濃度。胰島素作用機(jī)制胰島素分泌與作用機(jī)制胰島素抵抗具有明顯的家族聚集性，可能與基因多態(tài)性有關(guān)。遺傳因素肥胖、長(zhǎng)期高糖高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣可以導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。環(huán)境因素一些疾病如多囊卵巢綜合征、黑棘皮病等也與胰島素抵抗密切相關(guān)。疾病因素胰島素抵抗形成原因胰島素分泌不足或作用減弱01在糖尿病發(fā)病過(guò)程中，胰島素的分泌可能減少或作用減弱，導(dǎo)致血糖升高。胰高血糖素分泌增多02胰高血糖素是一種升高血糖的激素，當(dāng)血糖降低時(shí)，胰高血糖素的分泌增多，以促進(jìn)糖原分解和糖異生，使血糖升高。在糖尿病時(shí)，胰高血糖素的分泌可能增多，進(jìn)一步加劇血糖升高。其他激素調(diào)節(jié)失衡03除了胰島素和胰高血糖素外，其他激素如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等也參與血糖調(diào)節(jié)。在糖尿病時(shí)，這些激素的分泌和作用也可能發(fā)生異常，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)失衡。血糖調(diào)節(jié)失衡過(guò)程大血管病變糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。微血管病變糖尿病患者的微血管病變主要涉及視網(wǎng)膜、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。高血糖狀態(tài)可以損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微血管通透性增加、基底膜增厚等病理改變，最終引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和神經(jīng)病變等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可以損傷神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變、自主神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)病變等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可以表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、胃腸功能紊亂、尿失禁等癥狀。并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制糖尿病足糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足部潰瘍、感染、壞疽等癥狀。糖尿病足的發(fā)生與血管病變、神經(jīng)病變、感染等多種因素有關(guān)。并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)03多尿、多飲、多食由于血糖升高，超過(guò)腎糖閾值，導(dǎo)致滲透性利尿，患者出現(xiàn)多尿、多飲癥狀；同時(shí)，由于葡萄糖利用障礙，機(jī)體能量供應(yīng)不足，患者常感饑餓，出現(xiàn)多食癥狀。體重下降盡管患者食欲增加，但由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，消耗過(guò)多，呈負(fù)氮平衡，體重逐漸下降。其他癥狀部分患者還可出現(xiàn)皮膚瘙癢、視力模糊等癥狀。典型臨床表現(xiàn)分析包括空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，是診斷糖尿病的重要依據(jù)。血糖測(cè)定用于血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，或疑有糖尿病但癥狀不典型者?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）反映過(guò)去2～3個(gè)月血糖控制的平均水平，是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陽(yáng)性只是提示血糖值超過(guò)腎糖閾，因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。尿糖測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目選擇糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需另一天再次證實(shí)，診斷才能成立。診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀03注意與妊娠期糖尿病進(jìn)行鑒別妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病稱為妊娠期糖尿病，需與孕前已存在的糖尿病進(jìn)行鑒別。01排除其他可能引起血糖升高的疾病如庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。02根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷如1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別，糖尿病酮癥酸中毒與高滲高血糖綜合征的鑒別等。鑒別診斷思路治療方案及藥物選擇策略04根據(jù)患者具體情況制定飲食計(jì)劃，合理控制總熱量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入。飲食控制增加體力活動(dòng)，提高胰島素敏感性，有助于控制血糖和體重。運(yùn)動(dòng)治療戒除吸煙習(xí)慣，限制酒精攝入，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。戒煙限酒生活方式干預(yù)措施藥物選擇用藥時(shí)機(jī)聯(lián)合用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)口服降糖藥物應(yīng)用原則01020304根據(jù)患者具體情況，如血糖水平、胰島功能、肝腎功能等，選擇合適的口服降糖藥物。在飲食和運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上，血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮啟用口服降糖藥物治療。對(duì)于單藥治療血糖控制不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用不同機(jī)制的口服降糖藥物。長(zhǎng)期用藥過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。胰島素治療適應(yīng)證和注意事項(xiàng)1型糖尿病患者、口服降糖藥物控制不佳的2型糖尿病患者、妊娠期糖尿病等。根據(jù)患者具體情況，如血糖波動(dòng)特點(diǎn)、胰島功能等，選擇合適的胰島素類型。掌握正確的胰島素注射技術(shù)，包括注射部位、注射時(shí)間等。使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。適應(yīng)證胰島素類型選擇注射技術(shù)血糖監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估目標(biāo)設(shè)定方案調(diào)整患者教育個(gè)體化治療方案制定全面評(píng)估患者的病情、胰島功能、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，為制定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。隨著患者病情的變化和治療反應(yīng)的差異，及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到最佳治療效果。根據(jù)患者的具體情況，設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)和其他治療目標(biāo)。加強(qiáng)患者教育，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。并發(fā)癥預(yù)防與管理策略05

急性并發(fā)癥處理原則酮癥酸中毒立即停用雙胍類及胰島素增敏劑，補(bǔ)充生理鹽水，靜滴胰島素，監(jiān)測(cè)血糖及酮體，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。高滲性非酮癥糖尿病昏迷迅速補(bǔ)液，糾正脫水狀態(tài)，小劑量胰島素治療，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，去除誘因，防治感染。乳酸性酸中毒停用雙胍類藥物，補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)透析治療，積極糾正酸中毒及電解質(zhì)代謝紊亂。定期進(jìn)行血管超聲檢查，評(píng)估血管狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)變化。大血管病變微血管病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥足部并發(fā)癥定期監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白、腎功能、眼底檢查等，評(píng)估微血管受損情況。定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、肌電圖等，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。定期進(jìn)行足部檢查，評(píng)估足部潰瘍、感染及壞疽風(fēng)險(xiǎn)。慢性并發(fā)癥篩查和評(píng)估方法穩(wěn)定控制血糖是預(yù)防視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵措施?？刂蒲欠e極控制血壓和血脂水平，降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)。血壓和血脂管理定期進(jìn)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療視網(wǎng)膜病變。定期檢查對(duì)于增殖性視網(wǎng)膜病變，可采用激光治療封閉新生血管及滲漏的微血管。激光治療視網(wǎng)膜病變預(yù)防和治療措施控制血糖和血壓穩(wěn)定控制血糖和血壓水平是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵措施。飲食調(diào)整限制蛋白質(zhì)攝入量，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。藥物治療采用ACEI或ARB類藥物降低尿蛋白排泄，保護(hù)腎功能。定期監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿微量白蛋白、腎功能等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療腎臟損害。腎病保護(hù)策略康復(fù)期管理與教育指導(dǎo)06體重管理目標(biāo)制定個(gè)性化的體重管理計(jì)劃，通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)整達(dá)到理想體重。血糖控制目標(biāo)根據(jù)個(gè)體情況，設(shè)定合理的血糖控制范圍，如糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)針對(duì)可能出現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥，設(shè)定相應(yīng)的預(yù)防目標(biāo)?？祻?fù)期目標(biāo)設(shè)定均衡飲食保證碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的均衡攝入，合理搭配食物?？刂瓶偀崃扛鶕?jù)個(gè)人情況，計(jì)算每日所需總熱量，并合理分配至三餐。選擇低GI食物優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)(GI)的食物，有利于血糖控制。增加膳食纖維攝入多食用富含膳食纖維的食物，有助于改善腸道功能。營(yíng)養(yǎng)飲食調(diào)整建議如快走、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能和減少體脂。有氧運(yùn)動(dòng)為主針對(duì)肌群進(jìn)行力量訓(xùn)練，可增強(qiáng)肌肉力量和耐力。適度力量訓(xùn)練根據(jù)個(gè)人情況，設(shè)定合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度疲勞。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或每周進(jìn)行2-3次