2022年中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)解讀

2022年中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)解讀專家共識(shí)的發(fā)展歷程自2017年版《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》發(fā)布以來(lái)，國(guó)內(nèi)外發(fā)表了一系列自身免疫性腦炎診治相關(guān)的重要研究成果。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)學(xué)組對(duì)該共識(shí)進(jìn)行更新與完善。2022年9月，《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)（2022年版）》。新版共識(shí)在2017版共識(shí)的基礎(chǔ)上，針對(duì)于疾病進(jìn)展，抗體分類，以及診斷流程和疾病治療，都有不同程度的更新。1自身免疫性腦炎概念及相關(guān)抗體概念：腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以大腦灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE?？贵w：目前AE患病比例約占腦炎病例的10%~20%，以抗NMDAR腦炎最常見(jiàn)，約占AE病例的54%~80%，其次為抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（leucine-richglioma-inactivatedprotein1，LGI1）抗體相關(guān)腦炎與抗γ-氨基丁酸B型受體（γ-aminobutyricacidtypeBreceptor，GABABR）抗體相關(guān)腦炎等。除此以外，更多自身免疫性腦炎抗體也相繼被發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)表1）。2表1自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體分類對(duì)應(yīng)抗原抗原位置發(fā)病年齡(歲)好發(fā)性別腦炎綜合征腫瘤比例腫瘤類型抗細(xì)胞表面抗原抗體NMDAR神經(jīng)元胞膜1~85女性比例高抗NMDAR腦炎12~45歲女性40%卵巢畸胎瘤LGI1神經(jīng)元胞膜15~96男性>60%邊緣性腦炎5%~10%胸腺瘤GABABR神經(jīng)元胞膜20~80男性多見(jiàn)邊緣性腦炎50%小細(xì)胞肺癌CASPR2神經(jīng)元胞膜25~70男性>70%莫旺綜合征、邊緣性腦炎<10%胸腺瘤IgLON5神經(jīng)元胞膜40~80男女比例接近腦病伴睡眠障礙<10%——AMPAR神經(jīng)元胞膜35~85女性>70%邊緣性腦炎60%小細(xì)胞肺瘟、胸腺瘤DPPX神經(jīng)元胞膜45~75男性>60%腦炎多伴腹瀉<10%B細(xì)胞淋巴瘤GABAAR神經(jīng)元胞膜1~75男女比例接近腦炎25%胸腺瘤mGluR5神經(jīng)元胞膜20~30男女比例接近腦炎60%霍奇金淋巴瘤突觸蛋白-3α神經(jīng)元胞膜40~50女性多見(jiàn)腦炎————D2R神經(jīng)元胞膜0.5~17男女比例接近基底節(jié)腦炎0——GlyR神經(jīng)元胞膜40~60男女比例接近PERM20%胸腺瘤表1自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體（續(xù)）分類對(duì)應(yīng)抗原抗原位置發(fā)病年齡(歲)好發(fā)性別腦炎綜合征腫瘤比例腫瘤類型抗細(xì)胞內(nèi)突觸抗原抗體GAD神經(jīng)元胞質(zhì)10~85女性>70%邊緣性腦炎<10%小細(xì)胞肺瘟、胸腺瘤兩性蛋白神經(jīng)元胞質(zhì)60~70女性比例略高邊緣性腦炎>80%小細(xì)胞肺癥、乳腺癥AK5神經(jīng)元胞質(zhì)60~70男性多見(jiàn)邊緣性腦炎<10%——抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體Hu(ANNA-1)神經(jīng)元胞核60~70女性比例略高邊緣性腦炎>80%小細(xì)胞肺瘟、神經(jīng)母細(xì)胞瘤CV2/CRMP5少突細(xì)胞胞質(zhì)40~70男女比例接近邊緣性腦炎>80%小細(xì)胞肺癥、胸腺瘤Ma2神經(jīng)元核仁男30~40女60~70男性>70%邊緣性腦炎、間腦炎>80%精原細(xì)胞瘤、非小細(xì)胞肺癌KLHL11神經(jīng)元胞核40~50100%為男性菱腦炎>80%精原細(xì)胞瘤注:部分抗體也與其他神經(jīng)綜合征（僵人綜合征、亞急性小腦變性與感覺(jué)神經(jīng)元神經(jīng)病等）相關(guān)；“——”代表無(wú)數(shù)據(jù)可參考。更新1本次共識(shí)將自身免疫性腦炎相關(guān)抗體分為抗細(xì)胞表面抗原抗體、抗細(xì)胞內(nèi)突觸抗原抗體、抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體。與2017年共識(shí)相比，將抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體進(jìn)一步分為抗細(xì)胞內(nèi)突觸抗原抗體與抗細(xì)胞內(nèi)（胞漿、胞核）抗原抗體。并且2022年共識(shí)新增2個(gè)胞內(nèi)抗體，AK5與KLHL11抗體。臨床表現(xiàn)與臨床分類1.前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗NMDAR腦炎常見(jiàn)發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。2.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。3.其他癥狀：（1）睡眠障礙；（2）CNS局灶性損害：相對(duì)少見(jiàn)；（3）周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見(jiàn)于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征。抗GABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無(wú)力綜合征。抗二肽基肽酶樣蛋白（dipeptidylpeptidaselikeprotein，DPPX）抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。3臨床表現(xiàn)與臨床分類3臨床分類受累部位臨床表現(xiàn)相關(guān)抗體抗NMDAR腦炎多灶性，彌漫性受累多樣，可表現(xiàn)為精神行為異常、肢體震顫與舞蹈樣動(dòng)作、癲癇、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能障礙等抗NMDAR抗體邊緣性腦炎邊緣系統(tǒng)已精神行為異常、癲癇發(fā)作（通常起源于顳葉）和近記憶力障礙為主要癥狀?？笹AD抗體、抗LGI1抗體、GABABR抗體、抗AMPAR抗體其他AE綜合征可累積中樞與周圍神經(jīng)包括莫旺綜合征、抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎、伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎、抗DPPX抗體相關(guān)腦炎、抗lgLON5抗體相關(guān)腦病等。抗GABAAR抗體、抗DPPX抗體、抗lgLON5抗體4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一般診斷AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測(cè)予以診斷。AE診斷的一般程序見(jiàn)表2。表2自身免疫性腦炎的診斷評(píng)估程序病史性別、年齡、職業(yè)、居住地、旅居史、動(dòng)物接觸史、基礎(chǔ)疾病、腫瘤病史、手術(shù)史、疫苗接種史、免疫狀態(tài)、現(xiàn)病史（起病時(shí)間、病程時(shí)相特點(diǎn)）、主要癥狀與伴隨癥狀、系統(tǒng)性癥狀體征1.神經(jīng)科體征：高級(jí)神經(jīng)功能，腦干、小腦、錐體外系和腦膜刺激征等局灶性體征；2.一般內(nèi)科體征；3.臨床評(píng)分：改良Rankin量表評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分；血液檢查血常規(guī)、生化、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過(guò)氧物酶抗體、自身抗體譜、ANCA抗體、淋巴細(xì)胞免疫分型、細(xì)胞因子等。X線與超聲胸片和(或)胸部CT、盤腔CT和(或)超聲、睪丸超聲腦電圖腦電圖，必要時(shí)V-PSG神經(jīng)影像學(xué)頭顱MRI(平掃與增強(qiáng))PET頭與全身PET(必要時(shí))。其中全身PET可協(xié)助發(fā)現(xiàn)自身免疫性腦炎相關(guān)特定類型腫瘤腦脊液檢查壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)與細(xì)胞學(xué)、生化、特異性寡克隆區(qū)帶：合理的病原體檢測(cè)抗神經(jīng)細(xì)胞抗體建議腦脊波與血清同時(shí)檢測(cè)更新2相較于2017版共識(shí)，新共識(shí)在血液檢查新增了ANCA抗體、淋巴細(xì)胞免疫分型、細(xì)胞因子等項(xiàng)目的檢測(cè)。4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷條件：包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。A.臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起?。?lt;3個(gè)月），具備以下1個(gè)或者多個(gè)表現(xiàn)。1.邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常。（1個(gè)或者多個(gè)）2.腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。3.基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。4.精神障礙，且精神心理專科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)B.輔助檢查：具有以下1個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。1.腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多（>5×106/L），或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥，或者特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。2.神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：磁共振成像（MRI）邊緣系統(tǒng)T2或者液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者正電子發(fā)射體層攝影（PET）邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝。圖1展示了AE患者的典型神經(jīng)影像表現(xiàn)；圖2展示了AE患者腦電圖異常。3.與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如：邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并卵巢畸胎瘤。4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)C.確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)細(xì)胞抗體陽(yáng)性。其中，抗神經(jīng)元表面抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體（如GAD抗體）檢測(cè)主要采用間接免疫熒光法（IIF）。根據(jù)抗原底物分為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（CBA）與基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（TBA）2種。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，TBA采用動(dòng)物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10?？股窠?jīng)細(xì)胞胞內(nèi)抗原抗體（多數(shù)為副腫瘤抗體）和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體［如兩性蛋白（amphiphysin）抗體］檢測(cè)主要采用免疫印跡方法。但其帶來(lái)的假陽(yáng)性或假陰性問(wèn)題不容忽視。因此必要時(shí)需結(jié)合臨床并通過(guò)TBA或CBA予以驗(yàn)證。4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)D.合理排除其他病因AE需要與感染性疾病、代謝與中毒性腦病、橋本腦病、CNS腫瘤、遺傳性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病多種CNS疾病鑒別。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括可能的AE與確診的AE：（1）可能的AE：符合A、B與D3個(gè)診斷條件。（2）確診的AE：符合A、B、C與D4個(gè)診斷條件。更新32022新版共識(shí)增加了針對(duì)不同類型抗體檢測(cè)的方法學(xué)。其中并指出胞內(nèi)抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體采用的免疫印跡法，會(huì)帶來(lái)假陽(yáng)性或假陰性的問(wèn)題，因此建議必要時(shí)結(jié)合臨床并通過(guò)TBA或CBA予以驗(yàn)證。圖1自身免疫性腦炎的神經(jīng)影像表現(xiàn)示例A：抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（

LGI1）抗體相關(guān)腦炎急性期液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)（尾狀核頭及殼核）高信號(hào)；B：抗γ-氨基丁酸B型受體（GABABR）抗體相關(guān)腦炎急性期FLAIR示雙顳葉內(nèi)側(cè)輕度高信號(hào)，右側(cè)略腫脹；C：抗GABABR抗體相關(guān)腦炎患者同期彌散加權(quán)成像序列示雙顳葉內(nèi)側(cè)均輕度彌散受限，右側(cè)為著；D：抗GABABR抗體相關(guān)腦炎患者行PET/CT示右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高代謝；圖2腦電圖異常δ刷狀波彌漫性高波幅δ慢活動(dòng)基礎(chǔ)上，疊加節(jié)律性β活動(dòng)（箭頭），在成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎常對(duì)應(yīng)住院時(shí)間延長(zhǎng)及不良預(yù)后。4一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足全部以下4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎：A.亞急性（3個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展）起病的工作記憶缺陷（短期記憶喪失）、癲癇發(fā)作、精神癥狀，提示邊緣系統(tǒng)受累。B.MRI的FLAIR序列示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)影。C.至少符合以下1項(xiàng)：a.腦脊液白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×106/L）；b.腦電圖提示源自顳葉的癇樣放電或慢波活動(dòng)。D.合理排除其他病因。滿足全部4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎；若前3項(xiàng)條件中的某1條未能符合，則需抗神經(jīng)元抗體陽(yáng)性才能確診。更新4自身免疫性邊緣性腦炎該部分為新版共識(shí)新增內(nèi)容。在臨床工作中，時(shí)常遇到其他原因無(wú)法解釋的邊緣性腦炎，且抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性，按照2017年的專家共識(shí)只能診斷為可能的AE，為臨床決策帶來(lái)了一定的不確定性。AE相較于其他原因引起的腦炎邊緣系統(tǒng)受累更為常見(jiàn)，且仍可能存在未知抗體，因此新版共識(shí)借鑒了2016年發(fā)表于LancetNeurol的《Aclinicalapproachtodiagnosisofautoimmuneencephalitis》一文中關(guān)于自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)并未將抗體檢測(cè)陽(yáng)性作為確診自身免疫性邊緣性腦炎的必要條件。5各型AE的特點(diǎn)（一）抗NMDAR腦炎臨床特點(diǎn)：（1）兒童、青年多見(jiàn)，女性多于男性。（2）急性起病，一般在2周至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。（3）可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。（4）主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語(yǔ)障礙/緘默、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、泌涎增多、中樞性低通氣、低血壓和中樞性發(fā)熱等。（5）其他CNS局灶性損害的癥狀，例如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。5各型AE的特點(diǎn)（二）抗LGI1抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：（1）多見(jiàn)于中老年人，男性多于女性。（2）多數(shù)呈急性或亞急性起病。（3）主要癥狀：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異常。（4）癲癇發(fā)作：以各種形式的顳葉癲癇常見(jiàn)，先兆以豎毛發(fā)作（“起雞皮疙瘩”感）多見(jiàn)；面-臂肌張力障礙發(fā)作（faciobrachialdystonicseizure，F(xiàn)BDS）是該病特征性發(fā)作癥狀，部分患者可出現(xiàn)FBDS，表現(xiàn)為單側(cè)手臂及面部乃至下肢頻繁、短暫的肌張力障礙樣不自主動(dòng)作，發(fā)作時(shí)間短暫，一般僅數(shù)秒，發(fā)作頻繁者可達(dá)每日數(shù)十次；可伴有雙側(cè)肌張力障礙樣發(fā)作、感覺(jué)異常先兆、愣神、意識(shí)改變等。（5）部分患者合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（頑固性低鈉血癥）等。5各型AE的特點(diǎn)（三）抗GABABR抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：（1）主要見(jiàn)于中老年，男性多于女性。（2）急性起病，多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。（3）主要癥狀包括癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記憶力下降。（4）嚴(yán)重且難治的癲癇發(fā)作是該病主要的特點(diǎn)，以全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為主，抗癲癇藥物通常無(wú)效，可迅速進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（5）少數(shù)患者可以合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)。5各型AE的特點(diǎn)（四）抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）中位發(fā)病年齡在60歲左右。（2）臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記憶力下降。部分表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)過(guò)度興奮，可伴有神經(jīng)痛。（3）莫旺綜合征：由抗CASPR2抗體介導(dǎo)的周圍神經(jīng)過(guò)度興奮伴腦病，表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直、精神行為異常、失眠、多汗、心律失常等自主神經(jīng)功能障礙和消瘦等，可以發(fā)生猝死。5各型AE的特點(diǎn)（五）抗IgLON5抗體相關(guān)腦病(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）中位發(fā)病年齡在60歲左右。（2）以睡眠障礙和運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、中樞性低通氣、舞蹈樣動(dòng)作、口面部不自主運(yùn)動(dòng)等。（3）神經(jīng)影像學(xué)與常規(guī)腦脊液檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。（4）視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（video-polysomnography，V-PSG）可見(jiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停、喘鳴、REM期睡眠行為障礙，也可見(jiàn)非快速眼球運(yùn)動(dòng)（non-rapideyemovement）睡眠和REM睡眠期均出現(xiàn)的異常運(yùn)動(dòng)、睡眠結(jié)構(gòu)異常。（5）基因檢測(cè)：人類白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）-DRB1*1001和（或）HLA-DQB1*0501異常。5各型AE的特點(diǎn)（六）抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）青春期至高齡老人均可發(fā)病，以中老年為主，女性多見(jiàn)。（2）主要表現(xiàn)為邊緣性腦炎，也可表現(xiàn)為單純性遺忘甚至暴發(fā)性重癥腦炎。（3）3/4患者神經(jīng)影像異常，但無(wú)特異性。2/3患者腦電圖異常。（4）所有患者腦脊液抗AMPAR抗體陽(yáng)性，2/3血清抗體陽(yáng)性，多數(shù)患者腦脊液蛋白升高。（5）半數(shù)以上患者合并肺癌或胸腺瘤。（6）預(yù)后較差，與是否合并腫瘤無(wú)明確相關(guān)性。5各型AE的特點(diǎn)（七）抗DPPX抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）青春期至老年均可發(fā)病，以中老年為主，男女比例接近2∶1。（2）半數(shù)以上患者出現(xiàn)明顯體重減輕及腹瀉前驅(qū)癥狀；主要臨床表現(xiàn)為精神癥狀（幻覺(jué)、過(guò)度驚駭、抑郁）、認(rèn)知功能下降、神經(jīng)興奮性增高（癲癇發(fā)作、震顫、肌陣攣、肌強(qiáng)直）、自主神經(jīng)興奮性增高（腹瀉、睡眠障礙）以及小腦腦干受累癥狀。（3）不足10%患者合并淋巴瘤，有合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例報(bào)道。（4）多數(shù)患者神經(jīng)影像正常，僅少數(shù)有白質(zhì)病變。部分病例18F-FDGPET提示雙側(cè)顳葉、丘腦低代謝。（5）約1/4患者腦脊液白細(xì)胞增高。（6）本病對(duì)及時(shí)且足量足療程免疫治療反應(yīng)較好。（7）血清和（或）腦脊液抗DPPX抗體陽(yáng)性。5各型AE的特點(diǎn)（八）抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）嬰幼兒至高齡老人均可發(fā)病，中位發(fā)病年齡40歲。（2）主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、行為異常、意識(shí)障礙及不自主運(yùn)動(dòng)。其中尤以癲癇癥狀最為突出，近半數(shù)患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇發(fā)作形式以及部位亦不固定。（3）40%患者合并腫瘤，其中以胸腺瘤最為常見(jiàn)。（4）本病也可繼發(fā)于單純皰疹病毒性腦炎后。（5）神經(jīng)影像多數(shù)患者表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)病灶，在T2-FLAIR上呈高信號(hào)，以額顳葉受累多見(jiàn)，也可見(jiàn)于頂枕葉及基底節(jié)。病灶部位和數(shù)量可隨著病程而多變，免疫治療后病變減輕或消失。5各型AE的特點(diǎn)（九）抗mGluR5抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）各年齡段均可發(fā)病，中位發(fā)病年齡35歲。（2）多為亞急性起病，前驅(qū)癥狀包括頭痛、低熱、體重減輕、消化道以及呼吸道癥狀，主要以邊緣系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主，包括精神與認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙以及腦神經(jīng)受累表現(xiàn)等。（3）半數(shù)以上合并腫瘤，特別是霍奇金淋巴瘤，也有合并小細(xì)胞肺癌病例報(bào)道。（4）腦脊液白細(xì)胞增高，多數(shù)患者腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。（5）部分患者頭顱MRI影像有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，除邊緣系統(tǒng)外，額頂枕葉、丘腦、腦橋以及小腦均可受累。（6）部分患者腦電圖檢查可有異常表現(xiàn)，多為局限性或彌漫性慢波，可有癲癇樣放電。5各型AE的特點(diǎn)（十）抗突觸蛋白-3α抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）中青年發(fā)病，中位發(fā)病年齡44歲。（2）急性起病，前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱、頭痛、惡心、腹瀉，逐漸進(jìn)展出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、精神行為異常、癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能障礙（心率及呼吸頻率加快），嚴(yán)重者有中樞性低通氣。伴有口周不自主運(yùn)動(dòng)、肌陣攣發(fā)作、肌張力障礙。整體類似抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)。（3）目前未見(jiàn)合并腫瘤報(bào)道。（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查部分患者有顳葉內(nèi)側(cè)、海馬以及島葉受累。腦脊液白細(xì)胞輕度升高。5各型AE的特點(diǎn)（十一）抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎/癲癇臨床特點(diǎn)：女性患者多于男性，中位發(fā)病年齡為40歲左右，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、近事記憶障礙和精神行為異常，部分患者以顳葉癲癇為唯一表現(xiàn)。抗GAD抗體相關(guān)癲癇是一種以顳葉癲癇為主的急性或慢性癲癇綜合征，可伴有輕度認(rèn)知功能受損，抗GAD抗體相關(guān)癲癇可能屬于抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎的不全表型，某些慢性病程者可能屬于后遺癥，抗癲癇藥物治療效果不佳。部分抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常、意識(shí)障礙、低鈉血癥。患者可合并僵人綜合征、自身免疫性小腦共濟(jì)失調(diào)以及自身免疫性糖尿病等抗GAD抗體相關(guān)疾病，少數(shù)患者合并胸腺瘤。5各型AE的特點(diǎn)（十二）抗兩性蛋白抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：老年患者居多，女性略多于男性。主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、近事記憶障礙和精神行為異常等邊緣系統(tǒng)受累癥狀。也可出現(xiàn)僵人綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓病以及多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。主要合并小細(xì)胞肺癌和乳腺癌。血清抗兩性蛋白抗體陽(yáng)性具有確診意義。5各型AE的特點(diǎn)（十三）抗AK5抗體相關(guān)腦炎(罕見(jiàn)病)臨床特點(diǎn)：（1）主要累及中老年患者，男性居多。（2）主要表現(xiàn)為快速進(jìn)展性情景遺忘、抑郁、焦慮、行為異常以及精神癥狀。近半數(shù)患者出現(xiàn)體重下降及厭食。不足1/5患者病程晚期合并癲癇。部分患者合并頭痛及味覺(jué)障礙。（3）目前沒(méi)有本病合并腫瘤報(bào)道，攜帶HLA-DRB1*03∶01-DQA1*05∶01-DQB1*02∶01被認(rèn)為是本病的危險(xiǎn)因素。（4）絕大部分患者出現(xiàn)顳葉T2、FLAIR高信號(hào)，上述病灶會(huì)進(jìn)展為腦萎縮。早期病灶可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化。（5）多數(shù)患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并伴有特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。（6）腦電圖通常無(wú)癲癇樣放電。（7）神經(jīng)病理學(xué)檢查提示血管周圍及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大量CD8陽(yáng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)，而B(niǎo)細(xì)胞除在血管周圍聚集外，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)僅散在零星分布。同時(shí)腦實(shí)質(zhì)中廣泛存在激活小膠質(zhì)細(xì)胞。（8）僅約1/5的患者對(duì)一線及二線免疫治療有反應(yīng)。5各型AE的特點(diǎn)（十四）其他抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎抗Hu抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：1型抗神經(jīng)元核抗體（anti-neuronalnuclearantibodytype-1）腦炎。臨床主要表現(xiàn)為邊緣性腦炎，也可合并或單獨(dú)表現(xiàn)為感覺(jué)性神經(jīng)元神經(jīng)病、假性腸梗阻等。抗Hu抗體陽(yáng)性成人患者中約80%合并肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌［79］，并可與抗GABABR抗體等疊加。在兒童中則與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)。目前也有抗Hu抗體陽(yáng)性但臨床無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例報(bào)道。絕大多數(shù)抗Hu抗體陽(yáng)性患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對(duì)治療反應(yīng)差。5各型AE的特點(diǎn)（十四）其他抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎抗CV2抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：塌陷反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白5（collapsinresponse-mediatorprotein-5）腦炎，靶抗原位于少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)為腦炎，以邊緣性腦炎為主，也可出現(xiàn)舞蹈病、不自主運(yùn)動(dòng)、腦神經(jīng)受累、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓病、周圍神經(jīng)病以及假性腸梗阻等。超過(guò)80%合并腫瘤，主要是小細(xì)胞肺癌和胸腺瘤，并可與抗LGI1抗體或抗CASPR2抗體等疊加。早期啟動(dòng)免疫治療及抗腫瘤治療可能帶來(lái)較為理想的預(yù)后。5各型AE的特點(diǎn)（十四）其他抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎抗Ma2抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：臨床主要表現(xiàn)為邊緣性腦炎或間腦炎（可繼發(fā)發(fā)作性睡?。部砂槟X干受累，也有類似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例報(bào)告。影像學(xué)上以顳葉內(nèi)側(cè)、間腦或腦干T2、FLAIR高信號(hào)為特點(diǎn)?？筂a2抗體在年輕患者中與男性睪丸精原細(xì)胞瘤密切相關(guān)，在中老年患者中則與非小細(xì)胞肺癌相關(guān)并可疊加抗Ma1抗體。除睪丸腫瘤治療徹底的青年男性患者（<45歲）外，抗Ma2抗體相關(guān)腦炎通常對(duì)治療反應(yīng)不佳。5各型AE的特點(diǎn)（十四）其他抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎抗Kelch樣蛋白11（Kelch-likeprotein11）抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：該病罕見(jiàn)。報(bào)道病例均為男性。臨床主要表現(xiàn)為菱腦炎，對(duì)應(yīng)腦干和（或）小腦受累癥狀體征，也有少數(shù)表現(xiàn)為邊緣性腦炎。有相當(dāng)比例病例存在聽(tīng)力下降或耳鳴等前驅(qū)癥狀。與睪丸、縱隔或后腹膜等部位精原細(xì)胞瘤密切相關(guān)。5各型AE的特點(diǎn)（十五）免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunecheckpointinhibitors，ICI)是一類抗腫瘤的免疫治療生物制劑。ICI通過(guò)阻斷T淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)的免疫檢查點(diǎn)分子（包括程序性細(xì)胞死亡蛋白1及其配體、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4）來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤免疫。ICI可能繼發(fā)免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverseevents），包括腦炎。ICI的使用也可增加副腫瘤性AE的發(fā)生。約1/3的ICI相關(guān)腦炎患者存在抗神經(jīng)抗體或者抗腫瘤神經(jīng)抗體，建議完善相關(guān)抗體檢測(cè)。此外，診斷ICI相關(guān)腦炎需充分排除腦膜癌病、CNS感染和代謝性腦病等。圖3自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)示例A：基于組織底物實(shí)驗(yàn)（TBA）顯示抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬齒狀回（DG）顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周神經(jīng)氈（NP）均質(zhì)強(qiáng)熒光間接免疫熒光法顯色×400；B：TBA顯示抗谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，臨近胞核之間存在突觸樣熒光，外周NP弱熒光間接免疫熒光法顯色×400；C：TBA顯示抗Hu抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核強(qiáng)熒光，臨近胞核之間無(wú)突觸樣熒光，外周NP無(wú)熒光間接免疫熒光法顯色×400；D：TBA顯示抗NMDAR抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周NP均質(zhì)強(qiáng)熒光，海馬（CA）4區(qū)無(wú)熒光間接免疫熒光法顯色×200；E：TBA顯示抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周NP內(nèi)弱外強(qiáng)熒光（白色箭頭示交界處），CA4區(qū)弱熒光間接免疫熒光法顯色×200；F：TBA顯示抗GAD65抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠小腦皮質(zhì)分子層（ML）細(xì)沙狀熒光，皮質(zhì)顆粒細(xì)胞層（GCL）豹紋狀熒光，二者之間單層浦肯野細(xì)胞無(wú)熒光（未標(biāo)記），皮質(zhì)下白質(zhì)（WM）無(wú)熒光間接免疫熒光法顯色×200；G：基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)顯示抗NMDAR抗體強(qiáng)陽(yáng)性間接免疫熒光法顯色×200；H：免疫印跡膜條法分別顯示抗Hu抗體強(qiáng)陽(yáng)性（上），抗CV2抗體強(qiáng)陽(yáng)性（下）更新5新版共識(shí)在2017年版的基礎(chǔ)上新增總結(jié)了少見(jiàn)抗體AMPAR、DPPX、GABAAR、mGluR5、突觸蛋白-3α、GAD、Amphephysin、AK5、副腫瘤性AE（Hu、Ri、CV2、Ma2、KLHL-11）及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ImmuneCheckpointInhibitors，ICI）相關(guān)腦炎綜合征臨床特點(diǎn)，具體內(nèi)容可參考原文。治療01020304精神癥狀控制癲癇癥狀控制免疫治療腫瘤治療6免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療、長(zhǎng)程（維持）免疫治療、升級(jí)免疫治療和添加免疫治療等。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）和血漿置換。所有首次發(fā)病AE患者均應(yīng)接受一線免疫治療。對(duì)于可能AE（參考本共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)），可酌情試用一線免疫治療。靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如靜脈注射甲潑尼龍）應(yīng)作為首選的一線免疫治療。一般情況下，應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與IVIg；重癥AE患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療與IVIg。對(duì)于重癥或難治性AE患者，可考慮以多輪（兩輪或以上）IVIg為基礎(chǔ)的強(qiáng)化（重復(fù)）一線免疫治療。二線免疫治療包括利妥昔單抗等抗CD20單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的重癥患者。若使用兩種或以上一線免疫治療，2周后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)靜脈注射利妥昔單抗治療。若利妥昔單抗無(wú)法獲得，或存在禁忌證，可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺等藥物。在改善長(zhǎng)期預(yù)后方面，二線免疫治療優(yōu)于強(qiáng)化（重復(fù)）一線免疫治療。免疫治療長(zhǎng)程（維持）免疫治療方案包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤和重復(fù)利妥昔單抗等。對(duì)于強(qiáng)化一線免疫治療（例如多輪IVIg）后，或二線免疫治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮加用長(zhǎng)程（維持）免疫治療。一般情況下，長(zhǎng)程（維持）免疫治療的療程不少于12個(gè)月。升級(jí)免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗，僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮升級(jí)至靜脈注射托珠單抗治療。

添加免疫治療包括甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射、硼替佐米和低劑量白細(xì)胞介素2（interleukin-2，IL-2）。僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后，可考慮添加免疫治療（見(jiàn)圖4）。免疫治療

所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線免疫治療，并應(yīng)考慮及時(shí)（在一線免疫治療后2周內(nèi)）啟動(dòng)二線免疫治療和（或）長(zhǎng)程（維持）免疫治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度、免疫治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)次數(shù)及治療相關(guān)不良反應(yīng)等個(gè)體情況，復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)程（維持）免疫治療療程應(yīng)達(dá)到12~24個(gè)月。副腫瘤性AE的治療與抗神

經(jīng)元細(xì)胞表面或突觸蛋白抗體相關(guān)AE的治療類似。對(duì)于T細(xì)胞介導(dǎo)的副腫瘤性AE（如抗Hu抗體相關(guān)腦炎），早期快速出現(xiàn)神經(jīng)元不可逆損傷，因此可能對(duì)免疫治療反應(yīng)欠佳?？紤]到細(xì)胞毒性T細(xì)胞在副腫瘤性AE發(fā)病中的重要作用，一般選擇作用于所有淋巴細(xì)胞的藥物（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等），也可選擇主要作用于T細(xì)胞的藥物（如他克莫司、環(huán)孢素A等）。在國(guó)內(nèi)，利妥昔單抗、托珠單抗等生物制劑用于AE屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行充分的知情同意與藥事程序，注意其增加感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)。免疫治療（用藥）1.糖皮質(zhì)激素：一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d，然后改為500mg/d，靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40~80mg/d，靜脈滴注2周；或改為口服醋酸潑尼松1mg·kg-1·d-1，2周（或口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松=4mg甲潑尼龍）；之后每2周減5mg。對(duì)于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素?？诜に乜偗煶桃话銥?個(gè)月。減停激素過(guò)程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性，注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)。2.IVIg：根據(jù)患者體重按總量2g/kg，分3~5d靜脈滴注。對(duì)于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2~4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。免疫治療（用藥）3.血漿置換：對(duì)于血清抗體陽(yáng)性的重癥AE患者，可考慮使用血漿置換。其中，免疫吸附是一種特殊的治療性血漿置換技術(shù)，能夠通過(guò)吸附柱較為特異地吸附并清除血液中的致病性抗體。血漿置換可與激素聯(lián)合使用。若同時(shí)使用IVIg，應(yīng)先予血漿置換，再予以IVIg治療。血漿置換可能難以作用于鞘內(nèi)合成的自身抗體。4.利妥昔單抗：有常規(guī)劑量方案和減低劑量方案可供選擇。常規(guī)方案：按375mg/m2（體表面積）靜脈滴注，每周1次，共給藥3~4次。減量方案：總量600mg（第1天100mg靜脈滴注，第2天500mg靜脈滴注），或者總量400mg（每次100mg，每周1次，連用4次）。如果一線治療無(wú)顯著效果，可以考慮在其后2周左右使用利妥昔單抗。使用利妥昔單抗期間，可酌情監(jiān)測(cè)外周血CD19+淋巴細(xì)胞。免疫治療（用藥）5.靜脈注射環(huán)磷酰胺：按750mg/m2（體表面積），溶于100ml生理鹽水，靜脈滴注，時(shí)間超過(guò)1h，每4周1次。連續(xù)應(yīng)用6次或病情緩解后停用。6.嗎替麥考酚酯：常規(guī)口服劑量1000~2000mg/d，分2~3次口服，至少1年。誘導(dǎo)期劑量可用至2500~3000mg/d；動(dòng)態(tài)檢測(cè)周圍血淋巴細(xì)胞亞群與IgG水平有助于劑量的個(gè)體化。主要用于復(fù)發(fā)的患者；也可作為難治性AE的添加免疫治療。該藥致畸風(fēng)險(xiǎn)較高，孕婦慎用。7.硫唑嘌呤：口服劑量為100mg/d，至少1年。用于預(yù)防復(fù)發(fā)。8.托珠單抗：主要用于難治性重癥AE患者。根據(jù)患者體重按8mg/kg靜脈滴注，每4周1次。對(duì)于感染等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可酌情使用減量方案（2~6mg/kg）。免疫治療（用藥）9.鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤：采用甲氨蝶呤10mg（說(shuō)明書(shū)用法含鞘內(nèi)注射的產(chǎn)品，用生理鹽水稀釋成10ml）與地塞米松磷酸鈉注射液10mg（2ml），每周1次，連續(xù)3~4周。治療周期中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，注意急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓神經(jīng)根病、白質(zhì)腦病等不良反應(yīng)。10.硼替佐米：每個(gè)療程共21d，單次劑量按1.3mg/m2（體表面積）皮下注射，每周注射2次，連續(xù)注射2周（即在第1、4、8、11天注射），后停藥10d（即從第12天至第21天）。每次與地塞米松20mg聯(lián)用。一般使用1~6個(gè)療程。11.低劑量IL-2：國(guó)內(nèi)尚無(wú)使用報(bào)道。療程共9周。第1周：150萬(wàn)IU/d皮下注射，連用5d；第3周：300萬(wàn)IU/d皮下注射，連用5d；第6周、第9周用法與第3周相同。圖4

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎的免疫治療流程IVlg:靜脈注射免疫球蛋白圖5

腦炎的思維導(dǎo)圖更新6新共識(shí)在2017年老版共識(shí)的基礎(chǔ)上，在免疫治療方面新增了免疫升級(jí)治療與添加免疫治療。表3自身免疫性腦炎(AE)的治療推薦意見(jiàn)共識(shí)內(nèi)容同意率(%)第一部分:AE首次發(fā)病的一線免疫治療一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)與血漿置換(C級(jí)證據(jù))100所有首次發(fā)病的AE患者均應(yīng)接受一線免疫治療(C級(jí)證據(jù))100對(duì)于懷疑AE的患者，若能夠合理地排除其他診斷(如感染性腦炎)，即使抗體檢測(cè)結(jié)果未出，也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)一線免疫治療95對(duì)于可能的AE，可酌情試用一線免疫治療93靜脈注射糖皮質(zhì)激素(如靜脈注射甲潑尼龍)應(yīng)作為首選的一線免疫治療98靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療后的減量期，可使用口服糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的療程一般為6個(gè)月98一股情況下，應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與IVIg;對(duì)于重癥AE患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療與IVIg(C級(jí)證據(jù))93對(duì)于重癥或難治性AE患者，可考慮以多輪(兩輪或以上)IVIg為基礎(chǔ)的強(qiáng)化(重復(fù))一線免疫治療93對(duì)于血清抗體陽(yáng)性的重癥AE患者，可考慮使用血漿置換(C級(jí)證據(jù))100表3自身免疫性腦炎(AE)的治療推薦意見(jiàn)（續(xù)）共識(shí)內(nèi)容同意率(%)第二部分:AE首次發(fā)病的二線免疫治療線免疫治療包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺(C級(jí)證據(jù))100若使用兩種或以上一線免疫治療，2周后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)利妥昔單抗治療(C級(jí)證據(jù))95若利妥昔單抗無(wú)法獲得，或者存在禁忌證，可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺95在改善長(zhǎng)期預(yù)后方面，二線免疫治療優(yōu)于強(qiáng)化(重復(fù))一線免疫治療(C級(jí)證據(jù))92對(duì)于使用一種二線免疫治療(例如利妥昔單抗)1~2個(gè)月后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的重癥患者，可考慮第二種二線免疫治療(例如靜脈注射環(huán)磷酰胺)86第三部分:AE首次發(fā)病的長(zhǎng)程(維持)免疫治療長(zhǎng)程(維持)免疫治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤與重復(fù)利妥昔單抗(D級(jí)證據(jù))100一般情況下，長(zhǎng)程(維持)免疫治療的療程不少于12個(gè)月98對(duì)于強(qiáng)化一線免疫治療(例如多輪IVIg)后，或者二線免疫治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮加用長(zhǎng)程(維持)免疫治療98第四部分:AE首次發(fā)病的升級(jí)免疫治療升級(jí)免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗。僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮升級(jí)至托珠單抗治療(C級(jí)證據(jù)）91表3自身免疫性腦炎(AE)的治療推薦意見(jiàn)（續(xù)）共識(shí)內(nèi)容同意率(%)第五部分:AE首次發(fā)病的添加免疫治療AE患者的添加免疫治療包括甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射、硼替佐米和低劑量白細(xì)胞介素281僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后，可考慮添加免疫治療(D級(jí)證據(jù))93第六部分:AE復(fù)發(fā)的免疫治療所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線免疫治療100對(duì)于AE復(fù)發(fā)患者，應(yīng)考慮及時(shí)(在一線免疫治療后2周內(nèi))啟動(dòng)二線免疫治療和(或)長(zhǎng)程(維持)免疫治療98復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)程(維持)免疫治療療程應(yīng)達(dá)到12~24個(gè)月98第七部分:AE患者的腫瘤治療抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除(C級(jí)證據(jù))100AE患者若合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化學(xué)治療與放射治療等綜合抗腫瘤治療，在抗腫瘤治療期間一般需要繼續(xù)AE的免疫治療95表4自身免疫性腦炎的常用免疫治療方案藥物/治療作用機(jī)制用途劑量糖皮質(zhì)激豪非特異性細(xì)胞因子抑制劑一線免疫治療糖皮質(zhì)激素沖擊療法:甲潑尼龍1000mg/d，靜脈滴注3d;然后改為500mg/d，靜脈滴注3d，而后可減量為甲潑尼龍40~80mg/d，靜脈滴注2周;或者改為口服醋酸潑尼松1mg·kg-1.d-1