病歷管理與保密制度

病歷管理與保密制度第一章總則為規(guī)范病歷管理，確?；颊唠[私和醫(yī)療信息的安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理要求，制定本制度。病歷作為記錄患者就醫(yī)過程、疾病情況及醫(yī)療措施的重要文件，是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。有效的病歷管理有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，并為醫(yī)療質(zhì)量的評估和改進提供依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有科室及相關(guān)人員，涵蓋病歷的收集、整理、保存、使用、查閱和銷毀等環(huán)節(jié)。所有涉及病歷管理的工作人員均需遵守本制度，確保病歷的安全性和有效性。第三章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)以下法律法規(guī)制定：1.《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生管理法》2.《中華人民共和國個人信息保護法》3.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》4.《醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)安全管理規(guī)范》以上法規(guī)為病歷管理提供了法律基礎(chǔ)，確保病歷管理活動符合法律要求。第四章管理規(guī)范1.病歷的收集與整理各科室應(yīng)在患者就診時及時、準(zhǔn)確地收集病歷信息，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果及診療方案。病歷內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，確保信息的完整性與準(zhǔn)確性。2.病歷的保存病歷應(yīng)由各科室指定專人負(fù)責(zé)保管，采用電子和紙質(zhì)雙重存檔方式。電子病歷應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)的完整性與安全性。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用檔案柜中，采取防火、防潮、防盜等措施，確保病歷的安全性。3.病歷的使用醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時，應(yīng)遵循“最小必要原則”，只使用為完成醫(yī)療活動所需的信息。未經(jīng)患者同意，不得私自向他人透露病歷信息。病歷的使用須登記，記錄使用目的、使用人及使用時間。第五章病歷查閱與借用1.查閱權(quán)限醫(yī)務(wù)人員在工作中查閱病歷，需經(jīng)所在科室主任或主管醫(yī)師批準(zhǔn)。非本院工作人員查閱病歷，須經(jīng)患者本人同意，并由專人陪同進行。2.借用管理病歷原則上不外借，特殊情況下需外借時，須填寫借用申請表，并經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)。外借病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，確保病歷的完整性和安全性。第六章病歷的銷毀病歷在保存期限屆滿后，需依照相關(guān)法規(guī)規(guī)定進行銷毀。紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專業(yè)的銷毀方式，確保信息無法恢復(fù)。電子病歷的銷毀應(yīng)符合國家信息安全要求，確保數(shù)據(jù)徹底清除。第七章監(jiān)督機制與責(zé)任1.監(jiān)督機制醫(yī)院設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組，定期對病歷管理情況進行檢查評估。監(jiān)督小組應(yīng)對病歷管理制度的實施情況進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。2.責(zé)任追究對因病歷管理不當(dāng)導(dǎo)致患者隱私泄露或醫(yī)療糾紛的責(zé)任人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追究其責(zé)任。責(zé)任包括行政責(zé)任、經(jīng)濟責(zé)任及法律責(zé)任等，確保病歷管理工作的嚴(yán)肅性。第八章附則本制度由醫(yī)院管理辦公室負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實施。根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，定期對本制度進行修訂和完善，確保與時俱進。本制度的實施旨在加強病歷管理，確保醫(yī)療信