醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表大廳

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表大廳醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章)身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：矯正視力簽名：眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻及鼻竇口腔內(nèi)科外科輔助檢查結(jié)果體檢結(jié)果執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日批準(zhǔn)文號(hào)：字()第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)（章）申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)合計(jì)合計(jì)固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)備注：(二)提交文件、證件及上級(jí)主要部門意見申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級(jí)主管部門簽署意見年月日(章)(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見簽字：年月日(四)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□校準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（人）（章）法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日河南省衛(wèi)生廳制1－1填表說明1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)生部《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織組織)分類代碼證>的通知》(衛(wèi)辦發(fā)［2002］117號(hào)的有關(guān)規(guī)定填寫。3.附表2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4.附表2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5.附表2服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6.附表2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫其法定代表人的姓名，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7.在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8.附表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某種科目眄只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9.附表3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0.附表4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11.附表4－1職工總數(shù)按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12.附表4－1人員分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13.附表4－1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5－4－1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于附表5－4－2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表4－1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表4－2管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按照職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表4其他人員指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。1-217.附表4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表5-2普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表6出院人數(shù)指所有信院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、20.附表6平均開放病床數(shù)，以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。21.附表6實(shí)際占用總床日數(shù)指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表6實(shí)際開放總床日數(shù)指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23.附表6出院者占用總床日數(shù)指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)25.附表6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院有數(shù)平均開放病床數(shù)26.附表6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)27.附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)用（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等費(fèi)用。28.附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□-□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）（3）關(guān)系（4）（5）（6）（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表3－1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□03.內(nèi)科□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08.小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□08.06其他□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□09.兒童保健科□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.06心臟大血管外產(chǎn)專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□09.06其他□04.08整形外科專業(yè)□04.09其他□10.眼科□05.婦產(chǎn)科□11.耳鼻咽喉科□05.01婦科專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□11.04其他□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.06其他□12.口腔科□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健□12.02口腔頜面外科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□12.03正畸專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□12.02口腔修復(fù)專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□12.02口腔預(yù)防保健專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□12.02其他□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□06.06其他□13.皮膚科□13.01皮膚病專業(yè)□07.兒科□13.02性傳播疾病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□13.03其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□14.醫(yī)療美容科3－2請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□15.精神科□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□15.01精神病專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□30.05其他□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□31.病理科□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□15.07司法精神專業(yè)□32.01X線診斷科專業(yè)□15.08其他□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□16.傳染科□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□16.01腸道傳染病專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□16.07其他□32.11其他□17.結(jié)核病科□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□18.地立病科□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□19.腫瘤科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□23.職業(yè)病科□50.12老年病科專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□23.02其他□50.18其他□24.臨終關(guān)懷科□51.民族醫(yī)學(xué)科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□26.麻醉科□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□51.06其他□30.01臨床體液、血液專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科4－1人員情況（一）職工：總數(shù)其中衛(wèi)生：：人員數(shù)：人員數(shù)中醫(yī)士西醫(yī)士中藥劑師中藥劑士西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師主管技師技師技士主任技師主管技師技師技士其他技師助產(chǎn)士其他技士其他中醫(yī)一技之長(zhǎng)研究員副研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教附表4－2人員情況（二）管理人員中醫(yī)士西醫(yī)士中藥劑師中藥劑士西藥劑師西藥劑士主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)工程師技術(shù)員會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：5－1大型儀器設(shè)備情況品種型號(hào)數(shù)量(臺(tái))產(chǎn)地(生產(chǎn)廠家)(1)伽瑪?shù)?2)核磁共振成像儀（MRI）(3)全身CT(4)頭部CT(5)鈷-治療機(jī)(6)加速器(7)500mAX光機(jī)(8)800mAX光機(jī)(9)1000mAX以上X光機(jī)(10)r-照相機(jī)(11)體外循環(huán)機(jī)(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(13)碎石機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(15)(16)血液透析機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(18)愛克司(X-刀)(19)正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)(20)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀5－2普通儀器設(shè)備情況品種型號(hào)數(shù)量(臺(tái))產(chǎn)地(生產(chǎn)廠家)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量收入來源(萬元)次數(shù)率(%)張)國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其他門診藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支維修其他離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□7提交文件、證件和省轄市衛(wèi)生主管部門意見請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊獭睓z驗(yàn)提交的文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本□3、市衛(wèi)生主管部門評(píng)審報(bào)告□上級(jí)主管部門簽署意見年月日(章)8初審、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批初審意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果)印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別:類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：