一例用藥錯誤事件的根因分析和整改

一例用藥錯誤事件的根因分析和整改一、問題定義

年1月8日

急診科患者身份識別錯誤造成用藥錯誤事件

二、事件經(jīng)過

見下列圖根因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改2/19日期

時間

事件

.1.7

21:00M組護士（M1-6及M0）7人開始急診搶救夜班工作.1.807:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢驗方法，患者家眷前往收費處交費。此時治療班護士M4將患者某占彪泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1號治療車上治療盤內(nèi)。同時護士M5支援搶救室。.1.807:05護士M2準(zhǔn)備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時接到出診指令，將硝普鈉交給護士M3.1.807:16護士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。.1.807:25主班護士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號治療車上治療盤內(nèi)。同一時間護士M3欲為患者某占彪連接左氧時接到第二次出診指令，慌忙中將左氧放入2號治療車上治療盤內(nèi).1.807:30護士M0看到了2號治療車上治療盤內(nèi)未完成處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上標(biāo)簽查對了患者身份，采血后直接連接了左氧。.1.807:35護士M0回到護士站，就孕婦是否能使用左氧問詢帶班護士M1，回答不能后搶救室呼叫支援，M1進入搶救室。.1.808:05患者某曉靜藥品輸注結(jié)束，家眷發(fā)覺藥品輸注錯誤。一例用藥錯誤事件的根因分析和整改3/19靜急診大廳患者靜進入急診大廳7:03時間某靜（化名）：以下簡稱靜某彪（化名）：以下簡稱彪注事件經(jīng)過一例用藥錯誤事件的根因分析和整改4/194121彪31227:257:057:167:24治療護士4將彪左氧、硝普鈉在1號治療車7:03靜彪護士2處置泵時首次出診護士3準(zhǔn)備輸液時二次出診護士3處置患者彪泵用硝普鈉患者靜試管與彪藥品同時出現(xiàn)在在2號治療車時間帶班護士1處置患者靜醫(yī)囑7:042事件經(jīng)過一例用藥錯誤事件的根因分析和整改5/1920靜查對前中后未查對護士0推2號治療車為患者靜實施治療護士0查對采血碼采血后未再次查對直接連接左氧患者液體輸注結(jié)束，家眷發(fā)覺藥品輸注錯誤7:307:358:051問詢孕婦輸液問題快速搶救室?guī)椭鷵尵葧r間問詢護士1回答不能夠，未繼續(xù)追問7:45事件經(jīng)過一例用藥錯誤事件的根因分析和整改6/19處理經(jīng)過一例用藥錯誤事件的根因分析和整改7/19原因分析犯錯關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖一例用藥錯誤事件的根因分析和整改8/19患者及家眷治療車桌面雜亂床位不足護士長監(jiān)管不到位護士人力嚴(yán)重不足藥框小可選擇查對要件混亂流程漏洞,不打印采血單、處置單中間干擾步驟多科室對急診患者查對機制有缺點簡化查對流程空間狹小環(huán)境嘈雜沒有對新護士進行針對性培訓(xùn)夜班時間過長查對程序繁瑣崗位職責(zé)不明確,多人完成操作,完成查對需要要件過多人機管理環(huán)法避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備當(dāng)事人N0護士治療車太少帶班護士其它護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)溝通無效不良工作習(xí)慣粗心、責(zé)任心不強對診療程序不了解對年輕護士監(jiān)管不到位出診人員不固定同事間過于信任工作量大未取藥卻有輸液沒有及時指出隨機任務(wù)多理論知識不扎實慣性思維查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對用藥錯誤原因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改9/19科室對急診患者查對機制有缺點主要問題原因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改10/19流程漏洞，不打印采血單、處置單主要問題科室對急診患者查對機制有漏洞,假如要查對全部檢驗、治療必須同時查對導(dǎo)診單、采血單、處置單和輸液單,程序較瑣,輕易遺漏。也造成了護士私自簡化流程,只打印輸液單,使用采血標(biāo)簽查對患者身份不良習(xí)慣。造成最終出現(xiàn)多個處置只查對一次患者身份、輸液不查對輸液巡回單嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。原因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改11/19①危重患者多,護士人力不足,造成護士工作量大足。事發(fā)時護士由42人降低至35人,夜班數(shù)量增加。②夜班時間過長（12小時）,護士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)夜班時間長，護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)主要問題原因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改12/19查對內(nèi)容不完整

未執(zhí)行三查八對主要問題①年輕護士責(zé)任心不強，僅使用試管標(biāo)簽查對一次患者身份，未對輸液操作再次進行任何查對，②沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合要求。三查八對幾乎無一正確?、圩o士不良工作習(xí)慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？必定都是這個病人??！原因分析一例用藥錯誤事件的根因分析和整改13/19現(xiàn)在流程漏洞，不打印采血單、處置單應(yīng)對辦法經(jīng)過信息化伎倆確?；颊吒黜棽閷π畔⑼暾?防止查對步驟漏洞?？剖壹訌娐鋵嵅閷χ贫?要求全部病人需打印輸液單、監(jiān)護單,沒有監(jiān)護單責(zé)任護士不允許執(zhí)行操作。制訂對策監(jiān)護單患者就診開立醫(yī)囑科室對急診患者查對機制有缺點以往一例用藥錯誤事件的根因分析和整改14/19夜班時間長，護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)應(yīng)對辦法制訂對策一例用藥錯誤事件的根因分析和整改15/19查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對①責(zé)任到人,層層落實。②強化急診護士查對意識。（連續(xù)六個月以上重點質(zhì)控檢驗、開展全科范圍內(nèi)品管圈活動）③提升急診患者身份核正確準(zhǔn)確率和查對流程護士執(zhí)行力。④護士長、護理組長、護理二線班二十四小時監(jiān)督質(zhì)控落實情況。應(yīng)對辦法制訂對策一例用藥錯誤事件的根因分析和整改16/19標(biāo)準(zhǔn)化