壓力性損傷的護(hù)理

？什么是壓力性損傷（壓瘡）答案第1頁(yè)，共40頁(yè)。壓力性損傷的定義1950年有學(xué)者提出關(guān)于褥瘡（DecubitusBedsore）的概念:身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常的機(jī)能，組織壞死而引起的皮膚潰瘍。壓力性潰瘍（pressureulcer)

2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）:皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力或浸漬而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性、缺血壞死性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。它不僅發(fā)生在臥床的病人，也可發(fā)生在坐位或使用整形外科裝置的病人。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)。壓力性損傷:2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組:是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或者醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。這種局部組織受損可表現(xiàn)為表皮完整或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛。是由于劇烈或持續(xù)存在的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力所致，局部軟組織對(duì)壓力、剪切力的耐受可能受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、軟組織灌注、活動(dòng)能力、合并發(fā)癥和軟組織情況的影響并將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和粘膜壓力性損傷納入“壓力性損傷的范疇第2頁(yè),共40頁(yè)。修訂了壓力性損傷分期系統(tǒng)先前的分期系統(tǒng)中，I期壓瘡和可疑深部組組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其余分期中卻描述為開(kāi)放性潰瘍。若將所有分期都納入“壓力性潰瘍”范疇，會(huì)導(dǎo)致觀念混亂除了壓瘡術(shù)語(yǔ)發(fā)生變化，新的分期系統(tǒng)中，采用阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1、2.）代替stageI、II）并將“可疑深部組織損傷”中的可疑一詞去除第3頁(yè),共40頁(yè)。

1期壓力性損傷的特征臨床表現(xiàn)為不能消退的皮膚紅斑,但皮膚仍保持完整壓力性損傷的分期病理?yè)p害僅累及皮膚的最表層——表皮層第4頁(yè),共40頁(yè)。

2期力性損傷的特征表皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表同現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫壓力性損傷的分期第5頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷的分期:3期壓力性損傷的特征全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露但有腐肉存在但有腐肉存在,但組織缺失的深度不明確,可能包含有潛行和隧道第6頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷的分期:4期壓力性損傷的特征全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道第7頁(yè),共40頁(yè)。

深部組織損傷的特征伴有疼痛、局部硬結(jié)、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)壓力性損傷的分期:局部皮膚完整,呈紫紅色或黑紫色,或?qū)е鲁溲乃掃@樣的傷口惡化很性,即使接受最好的治療,也可能會(huì)快速發(fā)展,致多層皮下組織暴露第8頁(yè),共40頁(yè)。

不可分期壓力性損傷的特征只有徹底去除足夠的腐肉或者傷口基底的真正深度暴露之后后才能確定分期,否則無(wú)法分期壓力性損傷的分期:全皮層缺損,潰瘍底部被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋,或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或者黑色）第9頁(yè),共40頁(yè)。附加的壓力性損傷的定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷:是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械面導(dǎo)致的壓力性損傷，扣傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，這一類損傷可能根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。如引流管、氣管插管、面罩、石膏等粘膜壓力性損:由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法分期第10頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因:壓力剪切力微環(huán)境活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)最危險(xiǎn)因素:臥床不動(dòng)，循環(huán)灌注不足、此前皮膚曾經(jīng)受外傷、深部組織損傷，此前潰瘍已愈合，且有結(jié)痂。第11頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)原因

壓力：垂直作用力過(guò)大超過(guò)流向組織的毛細(xì)血管血流承受能力，出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)、組織死亡。(正常毛細(xì)血管內(nèi)壓為12-30mmhg，當(dāng)局部壓力在于16mmhg，即可阻斷對(duì)組織的灌注。當(dāng)局部壓力大于30-35mmhg持續(xù)2-4小時(shí)，即可引起壓力性損傷。剪切力：向組織施加切向力時(shí)組織中毛細(xì)血管受到拉升扭曲，組織缺氧，剪切力作用于深層引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織缺氧、張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力產(chǎn)生的條件:1、搬運(yùn)病人時(shí)，拖拉的動(dòng)作;2、床鋪不平整，有渣屑;3、皮膚表面多汗、潮濕;4.平凡過(guò)度清潔皮膚或過(guò)度使用爽身粉第12頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)原因微環(huán)境:是指位于床表面與皮膚之間空隙的皮膚溫濕度（直到最近才有充分認(rèn)識(shí)，使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高），溫度升高使代謝需求量增加而濕度的加大使耐受程度減弱?；顒?dòng)與營(yíng)養(yǎng):臥床不動(dòng)是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，臥床患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)（組織灌注不足）摩擦力不再被視作壓力性損傷的主要原因第13頁(yè),共40頁(yè)。壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)壓力性損傷發(fā)生，患者和家屬獲得預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)和措施預(yù)防措施：1、評(píng)估：評(píng)估易患人群、易患部位、危險(xiǎn)因素2、正確安置與變換體位3、選擇合適的支撐面4、皮膚護(hù)理5.營(yíng)養(yǎng)支持第14頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床、身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓2、老年人3、肥胖者、加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者，受壓缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少第15頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群

7、石膏固定病人:翻身減少8、大小便失禁病人:皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人:排汗過(guò)多，皮膚溫濕度(微環(huán)境）改變10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人:自身活動(dòng)減少（移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人具有高度風(fēng)險(xiǎn)）第16頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—體位安置與變換正確翻身和移動(dòng)病人：1、抬高病人再移動(dòng)2、不要將病人在床單上拖拉，3.使用架或翻身單抬空病人。減少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟2、潤(rùn)滑劑的使用3.保護(hù)性敷料的使用第17頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—體位安置與變換控制床頭高度:限制床頭抬高的時(shí)間有助于降低剪切力和摩擦力保持盡可能低的抬高角度除非治療需要，床頭抬高角度應(yīng)避免大于30度坐位，臥位要求:坐位時(shí)每小時(shí)更換體位，每15分鐘抬高身體臥位每2小時(shí)更換體位第18頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—體位安置與變換側(cè)臥要求:避免直接壓迫骨粗隆處盡量選擇30度側(cè)臥位充分抬高足跟第19頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—體位安置與變換坐輪椅時(shí),指導(dǎo)患者采取正確的自我減壓方法,應(yīng)每15-30分鐘減壓15-30秒,每小時(shí)減壓60秒。危重患者在體位安置與變換過(guò)程中要密切觀察病情應(yīng)對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群予以重點(diǎn)關(guān)注。（手術(shù)時(shí)間大于6小時(shí)的患者）第20頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—支撐面

支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率在椅子或輪椅上使用減壓墊局部減壓墊必須放在床墊之上,不能直接放于沒(méi)有床墊的床架上使用蕎麥皮床墊或者氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生使用高級(jí)的泡沫床墊比普通床墊好（避免使用環(huán)狀或者圈形裝置）第21頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—皮膚護(hù)理皮膚保護(hù):在受壓部位使用薄膜敷料、水膠敷料、泡沫敷料關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性損傷。使用水膠敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。對(duì)于壓力性損傷的高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防皮膚保護(hù)可以降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠敷料、泡沫敷料均可以減少患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生第22頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—皮膚護(hù)理

使用皮膚保護(hù)劑:對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感，皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生保護(hù)特殊部位:除保護(hù)骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理:吸氧導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、夾板等部位的皮膚。第23頁(yè),共40頁(yè)。壓瘡的預(yù)防—皮膚護(hù)理

使用賽膚潤(rùn)1、成膜效果，產(chǎn)生脂質(zhì)保護(hù)膜2、防止尿液、汗液等對(duì)皮膚的浸漬3、通過(guò)擴(kuò)張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)使用方法:1、在有風(fēng)險(xiǎn)的部位皮膚區(qū)域噴涂1-2滴，用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收2、每天涂抹3-4次3、臥床患者每次翻身時(shí)使用4.禁止拿捏按摩第24頁(yè),共40頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持幾乎所有營(yíng)養(yǎng)不良患者的壓力性損傷都難治愈且壓力性損傷患者大都營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持：1、增加蛋白攝入量，滲出物中含大量蛋白，要防止發(fā)生負(fù)氮平很衡2、給予高熱量、高維生素、高含鈣、鋅等的飲食，鼓勵(lì)病人金多進(jìn)食3.必要時(shí)鼻飼或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)方面發(fā)揮作用:估算患者熱量需求正確的鼻飼管喂養(yǎng)正確護(hù)理第25頁(yè),共40頁(yè)。1期壓力性損傷的處理建議整體減壓局部保護(hù)壓瘡計(jì)分并上報(bào)預(yù)防其他部位壓力性損傷動(dòng)態(tài)觀察根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施第26頁(yè),共40頁(yè)。2期壓力性損傷的處理建議

1、水泡：直徑小于2厘米，可以計(jì)其自行吸收，局部粘貼透明膜保護(hù)皮膚直徑大于2厘米的水泡，局部消毒后，在水泡的最下段用5ML小針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明膜，觀察滲液情況，薄膜3-7天更換一次2.淺層潰瘍：由于2期壓力性損傷創(chuàng)面通常是無(wú)腐肉的紅色或者粉紅色基底的開(kāi)放性淺層的開(kāi)放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料滲液較少時(shí)，可用薄膜水膠體敷料，3-7天更換一次，滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次。第27頁(yè),共40頁(yè)。3期4期壓力性損傷的處理建議1、清除壞死組織：3.4期壓力性損傷創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。2、控制感染：先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料3.必要時(shí)轉(zhuǎn)外科處理第28頁(yè),共40頁(yè)。無(wú)法分期壓力性損傷的處理建議1、當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期2、當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)當(dāng)清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期3.傷口處理同3.4期壓力性損傷的處理第29頁(yè),共40頁(yè)。傷口的測(cè)量:傷口的測(cè)量:應(yīng)當(dāng)使用工具，而不能目測(cè)。以人的縱軸為坐標(biāo)。一般性描述:記錄為:長(zhǎng)×寬×深（單位:cm）頭腳長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬第30頁(yè),共40頁(yè)。傷口滲出液的描述:性狀血性漿液性膿性顏色黑色紅色淡紅色淡黃色黃色黃綠色綠色氣味腥臭惡臭腐臭量少量:24h傷口滲出液小于5ml中量:24h傷口滲出液5~10ml大量:24h傷口滲出液大于10ml第31頁(yè),共40頁(yè)。危機(jī)評(píng)估工具:Braden量表有6個(gè)被認(rèn)為壓瘡發(fā)生的主要因素組成:即病人的感覺(jué)、行動(dòng)能力、活動(dòng)情況和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。第32頁(yè),共40頁(yè)。具體評(píng)估知識(shí)講解感覺(jué):機(jī)體對(duì)壓力引起的不適應(yīng)感的反應(yīng)能力。1完全喪失:對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、緊握、是退宿）或絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2嚴(yán)重喪失:只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，只能通過(guò)呻吟或煩躁的方式表達(dá)不適感，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。3輕度喪失:對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或需要翻身?；蛘邫C(jī)體的一到兩側(cè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。4未受損害:對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。第33頁(yè),共40頁(yè)。潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕:由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2十分潮濕:皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次。3偶爾潮濕:每天大概額外的換1次床單。4很少潮濕:通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可。第34頁(yè),共40頁(yè)?；顒?dòng)方式:軀體的活動(dòng)能力1臥床不起:只能限制在床上。2局限于椅:行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅。3扶助行走:白天在幫助下或無(wú)幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路，每班中大多數(shù)的時(shí)間在輪椅或床上度過(guò)。4活動(dòng)自如:每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候每2小時(shí)至少行走1次。第35頁(yè),共40頁(yè)?；顒?dòng)能力:改變或者控制軀體位置的能力1完全受限:沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動(dòng)。2重度受限:偶爾能輕微的移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著軀體位置的移動(dòng)。3輕度受限:能獨(dú)立的經(jīng)常輕微改變軀體和四肢的位置。4不受限:獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的位置改變。第36頁(yè),共40頁(yè)。營(yíng)養(yǎng):平常食物的攝入模式1嚴(yán)重不足:從來(lái)不能吃完1餐飯，很少能攝入所給食物的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食或禁食或清液攝入或靜脈輸注大于5天2不良:很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，偶爾能攝入規(guī)定的實(shí)物量，或攝入略低于理想量的飲