抗菌藥物合理應(yīng)用-()

抗菌藥物的合理應(yīng)用

2024/12/1抗菌藥物合理應(yīng)用的必要性細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制及預(yù)防抗菌藥物合理應(yīng)用的原則各類抗菌藥物的抗菌譜及作用特點(diǎn)2024/12/1抗菌藥物合理使用的必要性使用廣泛，濫用嚴(yán)重農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)使用抗菌藥物作為促生長(zhǎng)劑（如國(guó)內(nèi)每年有數(shù)百噸喹諾酮類被用于畜牧業(yè)）全球每年消耗的抗菌藥物總量中90%被用在食用動(dòng)物身上，且其中90%都只是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率而作為飼料添加劑來(lái)使用。臨床上“廣譜、長(zhǎng)程、大量、高檔”的抗菌藥物使用習(xí)慣，任意采用抗菌藥物治療輕微感染、病毒性感染。臨床抗菌藥物使用比例衛(wèi)生部50%，WHO30%，而我國(guó)國(guó)內(nèi)實(shí)際使用率:三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院90%、英國(guó)22%、美國(guó)20%國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中的40％死于抗生素濫用2024/12/1全球細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重的臨床問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題2011年世界衛(wèi)生日的主題為“抗菌素耐藥性:今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”2011年全國(guó)感控年會(huì)暨SIFIC大會(huì)主題:“緊急行動(dòng)起來(lái)，全面應(yīng)對(duì)多重耐藥菌的挑戰(zhàn)”常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥率迅速?gòu)V泛上升，且以每年5%速度遞增有的新藥還沒(méi)上市就出現(xiàn)了耐藥（交叉耐藥）全球每年新發(fā)肺結(jié)核800萬(wàn)，死亡250萬(wàn)；全球每年新發(fā)肺炎膿毒癥1800萬(wàn)，死亡720萬(wàn)感染性疾病已經(jīng)成為ICU中的首位死因2024/12/1我國(guó)細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)驚人肺炎鏈球菌耐青霉素達(dá)20-45%（其中20%為高耐）,耐頭孢克洛30%,耐大環(huán)內(nèi)脂類75%（多為高水平耐藥）。大腸埃氏菌耐環(huán)丙沙星＞60%,氧氟沙星＞50%（美國(guó)5%）；金葡菌耐甲氧西林1989年僅為20%,目前已達(dá)到60%~80%；大腸桿菌耐藥為50-70%,對(duì)喹諾酮類的耐藥高達(dá)60%以上。革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLS和Ampc酶,耐藥性突出,在耐藥菌感染檢出的病菌中所占比例最高,耐藥率由高至低依次為陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌,且致病性較強(qiáng),常成為直接致死原因。2024/12/1細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制及預(yù)防一、耐藥性的分類1、固有耐藥性，又名內(nèi)源性耐藥性，含有耐藥基因（RNA，DNA），可垂直傳播給子代，也可在不同微生物間水平傳播如糞鏈球菌對(duì)磺胺藥有耐藥性,是因不合成葉酸；大腸桿菌對(duì)青霉素有耐藥性,是由于其表面有一層脂蛋白,對(duì)菌體起保護(hù)作用；L型金葡菌對(duì)青霉素的耐藥性,緣于該細(xì)菌外層無(wú)細(xì)胞壁2.獲得性耐藥性（1）獲得性耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶：如水解酶β內(nèi)酰胺酶，1944年發(fā)現(xiàn)，已有200多種降低細(xì)胞膜的通透性，使藥物不能進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)加強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)，排出藥物改變靶位結(jié)構(gòu)改變代謝途徑耐藥基因的轉(zhuǎn)移—質(zhì)粒2024/12/1（2）按耐藥程度分類：相對(duì)耐藥性：在一定時(shí)間內(nèi)MIC逐漸升高絕對(duì)耐藥性：基因突變引起，升高濃度也無(wú)抗菌活性（3）發(fā)生耐藥性可能性的藥物：高耐藥可能性藥物：氨芐西林，羧芐西林，慶大霉素，四環(huán)素，環(huán)丙沙星，頭孢他啶，萬(wàn)古霉素。臨床應(yīng)限制使用。低耐藥可能性藥物：哌拉西林，阿米卡星，多西環(huán)素，喹諾酮類（環(huán)丙沙星除外），三代頭孢菌素，頭孢吡肟，美羅培南等。3、多重耐藥性(MDR)系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性,主要機(jī)制是外排膜泵基因突變,其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌,僅對(duì)碳青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。4.交叉耐藥性2024/12/1二、耐藥性的預(yù)防細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的解決途徑有三個(gè):1．限制抗菌藥物的濫用:借助病原學(xué)培養(yǎng),藥敏試驗(yàn),耐藥性監(jiān)測(cè),合理用藥(包括合理的使用抗菌藥物,避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物；皮膚、粘膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免,以防引起過(guò)敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生；感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā))。2．制備新型抗菌藥物。3．制備菌苗來(lái)對(duì)付細(xì)菌感染性疾病:如美國(guó)和歐洲一些國(guó)家應(yīng)用B型流感嗜血桿菌多糖一蛋白結(jié)合菌苗,使得其所引起的腦膜炎及其他一些入侵性疾病在這些國(guó)家大大減少,乃至完全消失。2024/12/12024/12/1抗菌藥物合理應(yīng)用的原則抗菌藥物合理應(yīng)用定義(WHO):優(yōu)化抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2004年8月發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物的使用原則必須考慮三個(gè)因素:機(jī)體、病原體、藥物(三角關(guān)系)2024/12/1一、抗菌藥物的分級(jí)管理原則非限制使用:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用:鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。特殊使用:包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)昂貴的。2024/12/1

將抗菌藥分為三類進(jìn)行分級(jí)管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。限制使用類藥物指適應(yīng)證的限制,適用患者人群的限制等,所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證。非限制使用類是指在分級(jí)管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限,但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥。2024/12/1注意:分級(jí)使用的權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù),且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意后,由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于1天用量,且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意。2024/12/1二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，但仍然要以臨床治療效果為準(zhǔn)危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療:根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病推斷最可能的病原菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況選擇抗菌藥物藥物獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后及時(shí)調(diào)整給藥方案按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。2024/12/1制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則:品種選擇:根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑:輕癥感染:口服給藥重癥感染、全身性感染:初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用。給藥次數(shù):根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程:抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。2024/12/1抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。

抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征:病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性2024/12/1三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。2024/12/1外科手術(shù)預(yù)防用藥目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,清潔手術(shù)原則上不應(yīng)使用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。2024/12/1藥物的選擇預(yù)防術(shù)后切口感染針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用（如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）給藥方法接受清潔手術(shù)者,在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量大(＞1500ml),可于手術(shù)中追加1次或是選用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物如頭孢曲松等。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。2024/12/12024/12/12024/12/1各類抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn)

抗菌藥物的分類:（1）按抗菌譜:廣譜抗菌藥，窄譜抗菌藥。（2）按抗菌活性:抑菌藥，殺菌藥（3）按化學(xué)結(jié)構(gòu):β內(nèi)酰胺類，喹諾酮類、氨基糖苷類等。（4）按來(lái)源:天然抗生素，化學(xué)合成抗菌藥。（5）按藥效學(xué)作用方式:濃度依賴性:喹諾酮類、氨基糖苷類等時(shí)間依賴性:β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、克林霉素等2024/12/1①時(shí)間依賴性抗菌藥:又稱非濃度依賴性抗菌藥，指藥物抗菌活性主要取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間，包括β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、單胺類抗生素、碳青霉烯類抗生素等。產(chǎn)生抑菌效應(yīng)，應(yīng)達(dá)MIC時(shí)間的40%；產(chǎn)生殺菌效應(yīng)，需達(dá)MIC時(shí)間的60-70%。②濃度依賴性抗菌藥:指藥物的抗菌活性主要取決于血藥濃度的高低，包括喹諾酮類、氨基糖苷類，硝基咪唑類等。衡量濃度依賴性抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)有:1）Cmax/MIC:為8-12時(shí)，抗菌作用有效率可達(dá)90%以上。常用于氨基糖苷類療效的評(píng)價(jià)，獲得滿意療效的值為10-12。2）AUC/MIC:常用于評(píng)價(jià)喹諾酮類抗菌藥物。但當(dāng)Cmax過(guò)高時(shí)，喹諾酮類的毒性較大，應(yīng)用受到限制。故改用AUC代替Cmax。AUC/MIC大于125時(shí)喹諾酮類可獲得滿意療效。2024/12/1青霉素類主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素。耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林金葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括:①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林（腸球菌感染的首選用藥）、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等。注意:須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?024/12/1頭孢菌素類第一代

頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐等對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng),僅對(duì)少數(shù)敏感的需氧革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌,肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用,其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。腸球菌、銅綠假單胞菌等對(duì)本類藥耐藥。2024/12/1第二代

頭孢呋辛組頭霉素組2024/12/1頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿,對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng)對(duì)產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素,對(duì)脆弱類桿菌活性強(qiáng)抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對(duì)大多數(shù)超廣b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定第三代

2024/12/1對(duì)假單胞菌作用增強(qiáng)對(duì)需氧革蘭陰性桿菌活性增強(qiáng)頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強(qiáng)對(duì)沙雷菌屬、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有一定作用,其中頭孢克肟最強(qiáng)頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對(duì)假單胞菌活性最強(qiáng)第四代頭孢吡肟、頭孢匹羅等抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對(duì)G+球菌（葡萄球菌,鏈球菌,耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強(qiáng)。對(duì)ESBLG-桿菌作用增強(qiáng)（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對(duì)G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿,對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對(duì)G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。2024/12/1特別注意:所有頭孢菌素類對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效,且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本類藥亦可引起雙硫侖樣不良反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精。2024/12/1β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦等本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染,但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌以及甲氧西林敏感金葡菌所致感染。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。2024/12/1氨基糖苷類氨基糖苷主要對(duì)G-桿菌有效,G+只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效,且對(duì)所有的厭氧菌無(wú)效。鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；其中鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效。新霉素與巴龍霉素由于毒性較大,僅供口服或局部應(yīng)用,后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。大觀霉素僅用于單純性淋病。2024/12/1特別注意:氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性。氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）氨基糖苷類對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死。2024/12/1大環(huán)內(nèi)酯類2024/12/1分類第一代第二代第三代14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯紅霉內(nèi)酯類※紅霉素※琥乙紅霉素※克拉霉素※羅紅霉素氟紅霉素※地紅霉素酮內(nèi)酯類泰利霉素15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯氮環(huán)內(nèi)酯※阿奇霉素16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯白霉素類吉他霉素羅他霉素交沙霉素類交沙霉素麥迪霉素類麥迪霉素乙酰麥迪霉素螺旋霉素類螺旋霉素※乙酰螺旋霉素大環(huán)內(nèi)脂類的分類及分代抗菌譜:G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、包特菌屬、短棒菌屬、厭氧菌。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn):吸收好，半衰期-，細(xì)胞內(nèi)濃度-，抗菌譜增大，耐受性-第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染。第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與阿莫西林、奧美拉唑聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。2024/12/1喹諾酮類抗菌藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸2024/12/1喹諾酮類抗菌藥的分類及分代本類藥物抗菌譜廣,對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用,但對(duì)MRSA無(wú)效,部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效,為抗結(jié)核的二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等,用藥期間應(yīng)注意觀察2024/12/1單環(huán)β內(nèi)酰胺類

氨曲南、卡蘆莫南對(duì)G－需氧菌作用強(qiáng):大腸桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌屬、奇異變形桿菌、綠膿桿菌及其它假單胞菌屬對(duì)需氧G＋菌和厭氧菌無(wú)抗菌活性體內(nèi)分布廣:膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐一般的β內(nèi)酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉過(guò)敏少，費(fèi)用低2024/12/1碳青霉烯類亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗菌藥對(duì)各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差。碳青霉烯類抗菌藥常用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染,脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。2024/12/1特別注意:碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。厄他培南對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱,但其T1/2為4h，在成人中的常用劑量為1g/次，1次/日。2024/12/1四環(huán)素類第一代四環(huán)素以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四環(huán)素以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素為代表，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，t?為18h第三代四環(huán)素以替加環(huán)素為代表，屬于米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)MRSA.PRSP、VRE及多數(shù)G－桿菌等具有良好抗菌活性，該藥t?為36h，屬于長(zhǎng)效四環(huán)素族抗生素。2005年7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在進(jìn)行CAP和HAP的Ⅲ期臨床試驗(yàn)2024/12/1克林霉素類克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用?？肆置顾乜蓡为?dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染。使用克林霉素時(shí),易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害,如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用,應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。2024/12/1硝基咪唑類抗厭氧菌藥本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性。臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎。臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等。2024/12/1抗菌藥物相關(guān)概念:抗菌素后效應(yīng)（PAE）2024/12/12024/12/1

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則:盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)盡量選擇腎毒性較小的藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度制訂給藥方案，有條件的情況下根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥劑量。避免長(zhǎng)期應(yīng)用具有潛在腎毒性的藥物；避免聯(lián)合應(yīng)用具有腎毒性的藥物。嚴(yán)密觀察臨床療效及藥物相關(guān)毒性反應(yīng)。2024/12/11.可使用正常劑量或劑量略減者氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇2.可選用，劑量需中等程度減少者青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南3.禁用的藥物氨基糖苷類、（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧、兩性霉素B.氟胞嘧啶、SMZ-TMP2024/12/1肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：主要由肝臟清除的藥物，無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，必要時(shí)減量給藥，如紅霉素、林可霉素、克林霉素等。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，易導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用，如氯霉素、利福平、四環(huán)素、兩性霉素B.酮康唑、紅霉素酯化物等藥物。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除的，如脲基青霉素（美洛西林、阿洛西林、哌拉西林等）及部分頭孢菌素（頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等）在嚴(yán)重肝病時(shí)血藥濃度可明顯增高，應(yīng)減量應(yīng)用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者應(yīng)用不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類、青霉素類、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素、氟胞嘧啶等。2024/12/1老年患者抗菌藥物的應(yīng)用:老年人肝腎功能呈生理性減退，藥物在體內(nèi)代謝的半衰期延長(zhǎng)，腎排泄量減少，對(duì)藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕人高，且嚴(yán)重程度也較高。因此，老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時(shí)要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，用藥劑量也須十分慎重。老年人接受主要自腎排泄的抗菌藥物時(shí)，可用正常治療量的1/2～2/3。老年患者宜選用β內(nèi)酰胺類等毒性較低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使給藥方案?jìng)€(gè)體化。2024/12/1新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用:新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、林可霉素類等。新生兒期應(yīng)避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物如四環(huán)素類、喹諾酮類。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用。新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。2024/12/1小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意:氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有腎、耳毒性，有明確指征時(shí)方可選用。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒。氟喹諾酮類抗菌藥禁用于18歲以下未成年人。2024/12/1妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用:藥物對(duì)胎兒直接影響最敏感的時(shí)期是在懷孕后的2～9周，妊娠早期的藥物效應(yīng)以致胎兒畸形為主。在妊娠的中、晚期，藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響主要是使胎兒發(fā)生功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙。孕婦孕期用藥需遵循以下原則:慎用藥物。用藥前要清楚了解孕周，盡量避免孕早期用藥。正確選擇藥物。當(dāng)因患病確實(shí)需要用藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇療效確切并對(duì)胎兒比較安全的藥物。合理用藥。要清楚掌握妊娠期用藥的分類系統(tǒng)，正確選擇藥物。盡量選用療效確切的老藥；嚴(yán)格掌握劑量及療程，盡量使用最低有效量，最短有效療程；口服有效的盡量少用注射劑；盡量避免聯(lián)合用藥；對(duì)說(shuō)明書中注明“慎用或禁用”的藥物，包括中成藥、中草藥，均應(yīng)謹(jǐn)慎，不用禁用藥，盡量不用慎用藥。2024/12/1美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性將藥物分為A、B、C、D、X五級(jí)。A級(jí)：對(duì)照研究顯示對(duì)胎兒無(wú)不良影響，使用安全。此類藥物很少只有適量維生素A、B1、B2、C.D等。B級(jí)：動(dòng)物試驗(yàn)顯示對(duì)胎畜無(wú)害，對(duì)人類無(wú)危害證據(jù)，但在人類尚無(wú)充分研究。青霉素類及絕大多數(shù)的頭孢菌素類藥物都屬于此類藥物。尤其是青霉素，已應(yīng)用多年，一致認(rèn)為是對(duì)孕婦最安全的抗感染藥物。如對(duì)該藥耐藥，可改用氨芐西林、羧芐西林、頭孢他定、頭孢曲松等。此外，劃分為B級(jí)的藥物還有：紅霉素、克林霉素、乙胺丁醇（孕期結(jié)核首選用藥）、呋喃妥因（孕期可用于治療泌尿系感染，孕晚期可致新生兒溶血）、甲硝唑（外用治療妊娠期滴蟲性陰道炎）.2024/12/1C級(jí):不能排除危險(xiǎn)性，動(dòng)物研究對(duì)胎兒可能存在致畸或缺乏研究，但在人類未研究證實(shí)。此類藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，確認(rèn)對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害時(shí)，才可使用。此類藥物主要有:慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、利福平、雷米封、咪康唑、磺胺甲噁唑；抗病毒藥阿昔洛韋及治療AIDS病的齊多夫定。D級(jí):對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有確切的證據(jù)。妊娠期應(yīng)盡量避免使用。只有在孕婦有嚴(yán)重疾病或死亡威脅急需用藥時(shí)，方可考慮應(yīng)用。此類藥物有:四環(huán)素、土霉素、鏈霉素。X級(jí):動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有害。該藥禁用于已妊娠或即將妊娠的患者。2024/12/1哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用:哺乳期患者接受抗菌藥物后，多數(shù)藥物可自乳汁分泌，藥物對(duì)乳兒的影響主要取決于藥物本身的性質(zhì)。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳，不便暫停時(shí)可在哺乳后再立即服藥，盡可能延遲下一次哺乳，延長(zhǎng)服藥與哺乳的間隔時(shí)間，以減少乳汁中的藥物濃度。大部分青霉素類及頭孢菌素類藥物乳汁中含量較少，對(duì)乳兒影響較小，哺乳期可用。但有些藥物如卡那霉素、異煙肼、氯霉素、四環(huán)素，乳汁中含量高，對(duì)嬰兒危害大，應(yīng)禁用。磺胺類藥物通過(guò)乳汁的藥量足以使