食管癌的診治

食管癌的診治匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)食管癌概述食管癌（carcinomaofesophagus）是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，主要為鱗癌和腺癌，臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為進(jìn)展期的典型癥狀。食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第六位，死亡率居第五位。食管癌概述其流行病學(xué)有以下特點(diǎn)：①地區(qū)性分布，我國主要以太行山、川北及閩粵交界等地區(qū)發(fā)病率高；②農(nóng)村人口發(fā)病率高于城市人口；③男性發(fā)病率高于女性；④中老年易患。食管癌發(fā)病機(jī)制食管癌的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：（一）?亞硝胺類化合物和真菌毒素1.?亞硝胺：在食管癌高發(fā)區(qū)，糧食和飲水中的亞硝胺含量顯著高于其他地區(qū)，且與當(dāng)?shù)厥彻馨┑幕疾÷食收嚓P(guān)。2.?真菌毒素：霉變食物中的黃曲霉菌、鐮刀菌等真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，促進(jìn)亞硝胺等致癌物質(zhì)的合成，常與亞硝胺協(xié)同致癌。食管癌發(fā)病機(jī)制食管癌的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：（二）?慢性理化刺激及炎癥喜食粗糙和過燙食物、長期飲酒和吸煙等對食管黏膜的慢性理化刺激胃食管反流病、腐蝕性食管灼傷和狹窄、賁門失弛緩癥、食管憩室等慢性食管疾病引起的炎癥均可導(dǎo)致食管癌發(fā)生率增高。食管癌發(fā)病機(jī)制食管癌的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：（三）?營養(yǎng)因素維生素（A、B2、C、E、葉酸等）、鋅、硒、鉬等微量營養(yǎng)素缺乏是食管癌的危險因素。全球185個國家超70億人的飲食數(shù)據(jù)之后，發(fā)現(xiàn)全球范圍內(nèi)超過50億人通過食物攝入的碘（占全球總?cè)丝诘?8%）、維生素E（67%）和鈣（66%）不足；超過40億人沒有通過食物攝入足夠的鐵（65%）、核黃素（55%）、葉酸（54%）和維生素C（53%）。食管癌發(fā)病機(jī)制食管癌的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：（四）?遺傳因素食管癌的發(fā)病常有家族聚集傾向，高發(fā)區(qū)有陽性家族史者達(dá)25%～50%。在遺傳與環(huán)境雙重因素作用下，RB1、TP53、CDKN2A等抑癌基因失活，HRAS、MYC、DCPS等原癌基因激活及CCND1等細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因表達(dá)變化，均與食管癌的發(fā)生有關(guān)。食管癌病理解剖和病理生理食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。胃賁門癌延伸至食管下段時，在臨床上與食管下段癌不易區(qū)分，又稱食管賁門癌。食管癌病理解剖和病理生理（一）?大體病理1.?早期食管癌病灶局限于黏膜層和黏膜下淺層，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡下呈充血、斑塊、糜爛和乳頭狀。充血型（隱伏型）多為原位癌，是食管癌的早期表現(xiàn)；斑塊型最多見，癌細(xì)胞分化較好；糜爛型次之，癌細(xì)胞分化較差；乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化一般較好。概念早期食管癌病灶局限于黏膜層和黏膜下淺層，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡下呈充血、糜爛、斑塊和乳頭狀；病理多為鱗癌，少數(shù)為腺癌。黏膜層（m）黏膜下層（sm）肌層m1m2m3sm1sm2sm3復(fù)層鱗狀上皮黏膜固有層黏膜肌層腫瘤浸潤深度淋巴轉(zhuǎn)移率（%）m10m20m38sm117sm228sm349食管早癌的定義，不同國家和地區(qū)有所差異：m1~m3（無論有無淋巴轉(zhuǎn)移）m1~m3（無淋巴轉(zhuǎn)移）m1~sm3（無淋巴轉(zhuǎn)移）m1~sm1（無淋巴轉(zhuǎn)移，90%sm3有血管侵犯）黏膜片狀出血、糜爛黏膜稍隆起，高低不平碘染黏膜不著色，提示早癌內(nèi)鏡食管癌病理解剖和病理生理（一）?大體病理2.?進(jìn)展期食管癌癌組織逐漸累及食管全周、突入腔內(nèi)或穿透管壁侵犯鄰近組織或器官。根據(jù)形態(tài)特點(diǎn)可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。食管癌病理解剖和病理生理（二）?組織病理我國約90%的食管癌為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌，后者多與Barrett食管惡變有關(guān)食管癌病理解剖和病理生理（三）?食管癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式1.?直接蔓延癌組織首先向黏膜下層和肌層浸潤，穿透食管壁后向周圍組織及器官蔓延。2.?淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式。3.?血行轉(zhuǎn)移晚期常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處食管癌臨床表現(xiàn)（一）?早期癥狀早期癥狀多不典型主要表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感及針刺或牽拉樣痛，可有食物通過緩慢、滯留或輕度哽噎感。早期癥狀時輕時重，持續(xù)時間長短不一，甚至可無癥狀。食管癌臨床表現(xiàn)（二）?進(jìn)展期癥狀1.?進(jìn)行性吞咽困難是進(jìn)展期食管癌的典型癥狀，也是大多數(shù)病人就診的主要原因，常由固體食物咽下困難發(fā)展至液體食物也不能咽下。食管癌臨床表現(xiàn)（二）?進(jìn)展期癥狀2.?食物反流與嘔吐因食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可發(fā)生食物反流或嘔吐，反流或嘔吐物多含黏液和/或宿食，可呈血性或見潰爛組織。食管癌臨床表現(xiàn)（二）?進(jìn)展期癥狀3.?咽下疼痛由食管糜爛、潰瘍或近段食管炎所致，進(jìn)熱食或酸性食物后明顯可累及頸、肩胛、前胸及后背等部位。食管癌臨床表現(xiàn)（二）?進(jìn)展期癥狀4.?其他癥狀腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶、嗆咳；侵犯膈神經(jīng)可導(dǎo)致呃逆；壞死破潰或侵犯血管引起血管破裂，可出現(xiàn)嘔血和/或黑便；出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移可引起肝功能受損、黃疸，甚至肝衰竭；侵入氣管、支氣管可引起食管-（支）氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫等，導(dǎo)致呼吸困難；發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引起疼痛；侵犯主動脈可造成致死性大出血。晚期病人呈惡病質(zhì)狀態(tài)。食管癌臨床表現(xiàn)（三）?體征早期體征可缺如，晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、脫水或惡病質(zhì)等。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，常可觸及腫大而質(zhì)硬的淺表淋巴結(jié)或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹腔或胸腔積液。食管癌輔助檢查1.?內(nèi)鏡是食管癌的首選診斷方法可直接觀察病灶形態(tài)，并行活組織病理學(xué)檢查以確診。色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡（如窄帶成像）、放大內(nèi)鏡及激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（CLE）等可提高早期食管癌的檢出率。食管癌輔助檢查2.?食管鋇劑造影當(dāng)病人不宜行內(nèi)鏡檢查時，可選用此方法。鋇劑造影主要表現(xiàn)為：①黏膜皺襞破壞，代之以雜亂不規(guī)則的影像；②管腔局限性狹窄，病變處食管僵硬，近段食管擴(kuò)張；③不規(guī)則充盈缺損或龕影。食管癌輔助檢查3.?CT可清晰顯示食管與鄰近組織器官的解剖關(guān)系、腫瘤外侵程度及轉(zhuǎn)移病灶，有助于制訂外科手術(shù)方式及放療計劃但難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。食管癌輔助檢查4.?EUS有助于判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、腫瘤對周圍器官的侵犯情況以及有無異常腫大的淋巴結(jié)，對腫瘤分期、治療方案選擇及預(yù)后判斷有重要意義。食管癌輔助檢查5.?其他檢查PET-CT可發(fā)現(xiàn)病灶，并有助于判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外，目前尚無診斷食管癌的特異性腫瘤標(biāo)志物。轉(zhuǎn)移性食管癌可進(jìn)行分子診斷或基因檢測以協(xié)助確定個體化治療方案食管癌診斷與鑒別診斷對于有食物通過緩慢、輕度哽噎感或咽下困難者，應(yīng)及時做相關(guān)檢查確診。擬診：1.進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)食哽噎感、異物感、胸骨后疼痛2.食管造影：食管黏膜局部粗糙、管壁僵硬、充盈缺損或龕影3.胸部CT：食管壁環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚確診：內(nèi)鏡及病理活檢TNM分期：手術(shù)后確定食管癌診斷與鑒別診斷食管癌需與下列疾病相鑒別：1.?賁門失弛緩癥因食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢病變引起LES松弛障礙所致。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和胸骨后不適或疼痛，病程較長，一般無進(jìn)行性消瘦。食管鋇劑造影可見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段擴(kuò)張明顯。食管癌診斷與鑒別診斷食管癌需與下列疾病相鑒別：2.?胃食管反流病胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起燒心、胸痛或吞咽困難，內(nèi)鏡檢查可見黏膜炎癥、糜爛或潰瘍，黏膜活檢無腫瘤細(xì)胞。食管癌診斷與鑒別診斷食管癌需與下列疾病相鑒別：3.?食管良性狹窄有腐蝕性或反流性食管炎、長期留置胃管或食管相關(guān)手術(shù)病史。食管鋇劑造影見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，無鋇影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可確診。食管癌診斷與鑒別診斷食管癌需與下列疾病相鑒別：4.?癔球癥女性多見，主要癥狀為咽部異物感，進(jìn)食時消失，常由精神因素誘發(fā)，多無器質(zhì)性食管病變。食管癌診斷與鑒別診斷食管癌需與下列疾病相鑒別：5.?其他需與食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房增大、主動脈瘤等引起吞咽困難的疾病相鑒別。食管癌治療非轉(zhuǎn)移性食管癌的治療目標(biāo)是去除病灶、防止復(fù)發(fā)、實現(xiàn)治愈，常采用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、藥物治療、放射治療的綜合治療方案。轉(zhuǎn)移性食管癌的治療目標(biāo)是緩解癥狀、延長生命，可采取支持治療和全身治療。食管癌治療1.?內(nèi)鏡治療（1）早期食管癌：內(nèi)鏡治療是有效的治療方式，包括：①內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR），在內(nèi)鏡下將食管黏膜病灶整塊或分塊切除，用于食管淺表型腫瘤的診斷與治療；②多環(huán)套扎內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（multi-bandmucosectomy，MBM），使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除；③內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），將病變黏膜及黏膜下層完整剝離；④內(nèi)鏡下非切除治療，如射頻消融術(shù)、光動力療法、氬離子凝固術(shù)及激光療法等。食管癌治療1.?內(nèi)鏡治療（2）進(jìn)展期食管癌：有梗阻癥狀者，可通過內(nèi)鏡解除梗阻，包括：①單純擴(kuò)張：緩解癥狀持續(xù)時間短且需反復(fù)擴(kuò)張，不適用于病變范圍廣泛者；②食管內(nèi)支架置放術(shù)：可較長時間緩解梗阻，以提高病人生活質(zhì)量；③內(nèi)鏡下癌腫消融術(shù)：可用于進(jìn)展期食管癌的姑息治療。需行胃腸內(nèi)營養(yǎng)者，可通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)改善營養(yǎng)狀態(tài)。食管癌治療2.?手術(shù)治療是食管癌的主要根治性手段