白血病患者的護理

第六章血液系統(tǒng)疾病病人護理1編輯版ppt▲急性白血病▲慢性白血病2編輯版ppt學習目標知識目標了解白血病的概念及分類；掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、治療要點、護理及健康教育。了解急性白血病的常用輔助檢查的臨床意義；熟悉慢性粒細胞白血病的臨床分期及表現(xiàn)、治療要點、護理及健康教育。能力目標能對白血病做好化療的護理；對化療藥物不良反應能實施預防與護理；能向患者介紹本病知識及預防出血、感染的誘因；能夠觀察造血干細胞移植后并發(fā)癥，并能實施相應護理措施。3編輯版ppt增生活躍或極度活躍，主要細胞為白血病原始細胞和幼稚細胞。

白血病（leukemia）是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。

特點是白血病細胞在骨髓及其他造血組織中廣泛而無控制惡性增生，浸潤破壞體內(nèi)臟器和組織，而正常造血受抑制。

臨床以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤為表現(xiàn)，以外周血中出現(xiàn)幼稚白細胞為特征。背景知識骨髓象有何改變4編輯版ppt胞質(zhì)中可見大量顆粒幼稚淋巴細胞正常骨髓象5編輯版ppt外周血象有何改變WBC↑,分類中見較多原始細胞及幼稚細胞；RBC↓,HB↓PLT計數(shù)↓箭頭所示為顆粒幼稚淋巴細胞6編輯版ppt

造血干細胞

原始白細胞原始紅細胞原始巨核細胞

早幼白細胞中幼白細胞晚幼白細胞

成熟白細胞成熟紅細胞成熟血小板急性慢性根據(jù)白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。7編輯版ppt慢性白血?。–L）極少類型白血病慢性淋巴細胞白血病（CLL）慢性粒細胞白血?。–ML）白血病急性白血?。ˋL）急性淋巴細胞白血病（ALL）急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見,成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。

8編輯版ppt【發(fā)病情況】發(fā)病率：2.76/10萬AL＞CL，ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性＞女性病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）;第1位（兒童及35歲以下成人）9編輯版ppt白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：病毒因素：C型RNA病毒EB病毒HIV病毒放射因素化學因素：氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳學因素病因和發(fā)病機制10編輯版ppt11編輯版ppt▲急性淋巴細胞白血病。▲急性非淋巴細胞白血?。毙粤＜毎籽　⒓毙詥魏思毎籽〉龋?。急性白血病（acuteleukemia）是造血干細胞的惡性克隆性疾病。

發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。

起病急，骨髓及外周血中出現(xiàn)大量原始細胞及早幼細胞，病情進展迅速，病程僅數(shù)月。

12編輯版ppt如何診斷病人患有急性白血病護理評估（1）骨髓造血受抑制（2）白血病細胞浸潤出血感染（發(fā)熱）貧血骨骼和關(guān)節(jié)肝、脾、淋巴結(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、眼眶、睪丸1.健康史2.臨床表現(xiàn)13編輯版ppt貧血原因：正常紅細胞生成減少。部分患者因病程短，可無貧血；也可以是首發(fā)癥狀，且呈進行性加重。特點：約半數(shù)人就診時就有重度貧血；呈正細胞正色素性貧血。護理評估(1)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)14編輯版ppt發(fā)熱（繼發(fā)感染）原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細胞減少半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見最常見的致病菌為G-桿菌，可有真菌、病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病護理評估15編輯版ppt出血原因：血小板減少、凝血異常、感染以出血為早期表現(xiàn)者近40％出血部位：皮膚瘀點、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血護理評估16編輯版ppt發(fā)熱貧血貌皮下出血17編輯版ppt▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人，多為輕中度腫大?！趋篮完P(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病的診斷有一定的價值?！鄄浚毫＜毎饬龌蚓G色瘤，可引起復視、眼球突出或失明。▲皮膚、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等。(2)白血病細胞組織器官浸潤護理評估18編輯版ppt▲中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見，ALL最常見輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力↑是白血病髓外復發(fā)的主要根源▲睪丸：一側(cè)無痛性腫大，也是白血病髓外復發(fā)的根源。(2)白血病細胞組織器官浸潤護理評估19編輯版ppt眼球后浸潤淋巴結(jié)腫大牙齦增生20編輯版ppt21編輯版ppt3.輔助檢查外周血象WBC：多數(shù)↑，也有正常或↓,多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細胞;WBC≥10×109/L——白細胞增多性白血病;WBC＜1.0×109/L——白細胞不增多性白血病RBC:↓,多數(shù)為正常細胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細胞PLT:↓，約50％≤60×109/L，晚期極度↓（＜2×109/L）護理評估22編輯版ppt涂片：急性淋巴細胞性白血病

23編輯版ppt骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查需要特殊注意的幾個問題：原始細胞/全部骨髓有核細胞（ANC）≥30％為AL的診斷標準“裂孔”現(xiàn)象；低增生性白血??；Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義護理評估24編輯版ppt25編輯版pptAuer小體26編輯版ppt急淋白血病急粒白血病急性單核細胞白血病過氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細胞（－）～（＋）分化好的原始細胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正?；蛟黾蛹毎瘜W檢查主要用于鑒別各種類型白血病護理評估27編輯版pptAML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制28編輯版ppt免疫學檢查：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自的亞型。染色體和基因檢查：與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預后密切相關(guān)。其他：化療時大量細胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液涂片可找到白血病細胞。護理評估29編輯版ppt有貧血、出血、發(fā)熱、白血病細胞浸潤臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細胞。骨髓中原始白細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上。細胞化學、免疫、基因檢查鑒別急性白血病類型。診斷要點急性白血病和急性再障有何異同30編輯版ppt護理診斷1.有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關(guān)。2.有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關(guān)。3.活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。4.預感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5.自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應、顱內(nèi)出血。7.知識缺乏對急性白血病化療間歇期預防感染、出血的知識缺乏。31編輯版ppt護理措施★32編輯版ppt護理措施1.預防、控制出血（詳見相關(guān)章節(jié)）2.貧血護理（詳見相關(guān)章節(jié)）3.預防、控制感染4.合理安排飲食、活動、休息5.化療護理6.心理疏導33編輯版ppt血象低護理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3×109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護性隔離。保護性隔離有條件住層流帳、層流室，無條件應置病人于單人病房。若病人有感染征象，應做好標本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩，嚴格洗手。預防和控制感染護理措施34編輯版ppt層流帳層流病房35編輯版ppt治療要點目的：降低腫瘤負荷，延長生存期，改進生存質(zhì)量患者知情患方同意治療患方不同意治療經(jīng)濟條件、疾病特點設計最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案個體化）留置深靜脈導管適合HSCT者抽血做HLA配型36編輯版ppt1.防治感染2.糾正貧血3.控制出血4.防治高尿酸血癥腎?。憾囡嬎⒍嗯拍颍A化尿液、別嘌呤醇100mg，tid口服5.維持營養(yǎng)治療要點（一）支持治療37編輯版ppt（二）化療目的：迅速大量殺傷白血病細胞，達到完全緩解并延長生存期。階段：誘導緩解緩解后治療鞏固強化維持治療治療要點原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。38編輯版ppt（1）誘導緩解治療階段從化療開始到完全緩解（CR）的階段。方法：化療CR：白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞，骨髓象中相關(guān)系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%。療程：每一療程化療需持續(xù)7～10天，間歇2周再用緩解后治療化療策略治療要點39編輯版ppt聯(lián)合化療藥物組合要符合下面三個條件①作用于細胞周期不同階段；②各藥物之間有相互協(xié)同作用，以最大程度地殺滅白血病細胞；③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。治療要點40編輯版ppt急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松+柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松+門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案治療要點41編輯版ppt急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸治療要點42編輯版ppt（2）緩解后治療階段目標：繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，爭取無病生存（DFS）和痊愈方法：化療和HSCT療程：誘導緩解治療達到完全緩解，鞏固強化治療4～6個療程，每月強化治療1次，隨后開始維持治療，共計治療時間1年以上。治療要點43編輯版ppt▲骨髓抑制：是化療最嚴重的不良反應?；?～14天，骨髓抑制最明顯。▲胃腸道反應：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等?！谇谎祝憾嘤诨?周后出現(xiàn)。3.化療副作用監(jiān)測血象、骨髓象飲食護理口腔護理治療要點44編輯版ppt▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致?！蛩嵘撸喊准毎龆嘈园籽「Ｒ?。▲肝腎功能：大多數(shù)化療藥對肝腎功能有影響?！渌洪L春新堿→→末梢神經(jīng)炎；柔紅霉素、高三尖杉酯堿→→心肌、心臟傳導損害；甲氨蝶呤→→口腔潰瘍；環(huán)磷酰胺→→脫發(fā)、出血性膀胱炎多飲水、堿化尿液治療要點45編輯版ppt（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復發(fā)的關(guān)鍵。鞘內(nèi)注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等放射治療（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細胞移植治療要點46編輯版ppt規(guī)范配制化療藥仔細閱讀藥品說明：按要求用藥。注意用藥順序。注意自我防護最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)?；熥o理護理措施47編輯版ppt正確給藥，避免藥液外滲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射?；熐埃篘S沖靜脈,確定針在靜脈。化療時：化療藥之間靜注NS，常檢查靜脈。靜脈炎或化療藥外滲時：立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?；熀螅河肗S沖靜脈再拔針。護理措施48編輯版ppt靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水49編輯版ppt嚴密觀察藥物療效和副作用胃腸道反應護理飲食護理口腔炎的護理口腔護理脫發(fā)的護理高尿酸血癥的護理鼓勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑堿化尿液或使用別嘌呤醇。護理措施50編輯版ppt健康教育心理指導活動和飲食指導預防感染和出血的指導皮膚護理用藥指導護理措施51編輯版ppt白血病是造血干細胞的惡性腫瘤。外周血中白細胞增多急性白血病可見原始、早幼白細胞。急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、白血病細胞浸潤癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是白血病復發(fā)的根源?；熤饕终T導緩解和緩解后治療兩個階段?；熥顕乐氐牟涣挤磻枪撬枰种啤Ｗo理主要包括預防、控制出血，貧血護理，預防、控制感染，化療護理和心理疏導。課堂小結(jié)52編輯版ppt53編輯版ppt慢性白血病分為：▲慢性粒細胞白血病▲慢性淋巴細胞白血病▲少見類型白血病我國以慢性粒細胞白血病多見，慢性淋巴細胞白血病少見，少見類型白血病罕見。54編輯版ppt慢粒臨床表現(xiàn)中年多見，男略多于女

早期無自覺癥狀，僅有代謝亢進