醫(yī)療救助貧困戶承諾書

醫(yī)療救助貧困戶承諾書合同編號：__________地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：鑒于甲方為貧困戶，需要醫(yī)療救助，乙方為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本承諾書，以確保雙方的權(quán)利和義務(wù)。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.1甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息、醫(yī)療資料及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。1.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助的各項(xiàng)工作，包括但不限于提供相關(guān)證明材料、參加體檢、接受治療等。1.3甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，按照乙方的要求支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。1.4甲方應(yīng)保證所提供的信息真實(shí)有效，不得有欺詐、隱瞞等行為。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)2.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，制定合理的醫(yī)療救助方案，并予以實(shí)施。2.2乙方應(yīng)積極為甲方爭取醫(yī)療救助政策，協(xié)助甲方獲得相關(guān)救助。2.3乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料保密，不得泄露給第三方。三、救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)3.1乙方向甲方提供的醫(yī)療救助范圍包括但不限于：門診治療、住院治療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。3.2乙方根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和甲方實(shí)際情況，確定甲方的救助標(biāo)準(zhǔn)。四、救助期限4.1甲方享受醫(yī)療救助的期限自本承諾書簽訂之日起至__________日止。4.2如甲方病情需要，乙方可以根據(jù)實(shí)際情況延長救助期限，并與甲方重新簽訂承諾書。五、違約責(zé)任5.1甲方如有違約行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此造成的損失。5.2乙方如有違約行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此造成的損失。六、爭議解決6.1本承諾書的解釋和執(zhí)行均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本承諾書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他7.1本承諾書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本承諾書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療救助資質(zhì)證明文件3.甲方醫(yī)療資料及家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明文件4.醫(yī)療救助政策相關(guān)文件5.救助方案及費(fèi)用明細(xì)表6.甲方簽字確認(rèn)的救助協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方提供虛假個(gè)人信息、醫(yī)療資料及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，認(rèn)定違約。2.甲方不配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助工作，認(rèn)定違約。3.甲方未按照約定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，認(rèn)定違約。4.乙方未按照約定提供醫(yī)療救助服務(wù)，認(rèn)定違約。5.乙方泄露甲方個(gè)人信息和醫(yī)療資料，認(rèn)定違約。6.雙方未按照約定履行救助期限，認(rèn)定違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要醫(yī)療救助的貧困戶。2.乙方：指提供醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療救助：指對貧困戶提供的醫(yī)療費(fèi)用減免、資助等援助。5.救助范圍：指乙方提供的醫(yī)療救助服務(wù)的內(nèi)容。6.救助期限：指甲方享受醫(yī)療救助的時(shí)間段。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的醫(yī)療資料不完整或不符合要求。解決辦法：乙方應(yīng)指導(dǎo)甲方補(bǔ)充完善醫(yī)療資料，確保資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.問題：甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方履行付款義務(wù)，如甲方仍不履行，可依法追討。3.問題：乙方未按照約定提供醫(yī)療救助服務(wù)。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方履行救助義務(wù)，如乙方仍不履行，可依法追討。4.問題：乙方泄露甲方個(gè)人信息和醫(yī)療資料。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方停止泄露、承擔(dān)賠償責(zé)任，必要時(shí)可尋求法律救濟(jì)。5.問題：救助期限需延長，但雙方未能達(dá)成一致。解決辦法：雙方可重新簽訂承諾書，明確延長后的救助期限。五、所有應(yīng)用場景：1.貧困戶在獲得醫(yī)療救助政策后，與提供醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂承諾書。2.貧困戶在就醫(yī)過程中，向提供醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供相關(guān)證明文件。3.提供醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)構(gòu)根據(jù)貧困戶