醫(yī)學(xué)教程 《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》要點(diǎn)

《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》要點(diǎn)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動(dòng)物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等情況。破傷風(fēng)桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性功能改變，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。該病可發(fā)生于任何年齡段，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100％；即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍為30％～50％，在美國(guó)約為11％，年齡＜60歲的患者病死率約為7.5％，＞60歲的患者病死率可達(dá)18％。盡管多數(shù)破傷風(fēng)病例與發(fā)展中國(guó)家的生育狀況相關(guān)，但兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。一、國(guó)外現(xiàn)狀各地區(qū)年發(fā)病率存在差異，為（0～0.65）/10萬，大部分病例（99.2％）在發(fā)展中國(guó)家。二、國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀（一）疫情流行現(xiàn)狀我國(guó)自1978年開始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，相繼將卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗納入兒童計(jì)劃免疫程序。1988、1990、1995年先后實(shí)現(xiàn)了以省、縣、鄉(xiāng)為單位兒童“四苗”接種率達(dá)85％的目標(biāo)，疫苗可使疾病的發(fā)病率大幅下降。2012年，中國(guó)已證實(shí)消滅了孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)，但與其他國(guó)家不同，這個(gè)成功很大程度上歸功于出生環(huán)境的改善和住院生產(chǎn)率的提高，而無特定的免疫接種方案。（二）國(guó)內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)1目前我國(guó)破傷風(fēng)免疫接種的體制存在問題，主動(dòng)免疫由基層預(yù)防門診接種，而被動(dòng)免疫由各醫(yī)院急診科室完成，在一定程度上兩者之間存在脫節(jié)現(xiàn)象。2破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）的過度使用一方面給有限的醫(yī)療資源造成巨大浪費(fèi)，另一方面不合理的TAT使用帶來了比破傷風(fēng)更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。綜合分析，主要由以下幾個(gè)原因?qū)е拢海?）我國(guó)部分醫(yī)學(xué)教材將TAT或TIG作為預(yù)防破傷風(fēng)的常規(guī)藥物，要求在軟組織刺傷與異物存留、軟組織切割傷、人獸咬傷行清創(chuàng)縫合術(shù)后常規(guī)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑；（2）多數(shù)醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不了解，認(rèn)為TAT或TIG是對(duì)抗破傷風(fēng)感染的特效藥，把TAT或TIG的注射作為規(guī)范，只要有外傷，甚至只是擦傷，無論其是否進(jìn)行過主動(dòng)免疫，一律應(yīng)用TAT/TIG進(jìn)行被動(dòng)免疫；（3）TAT與破傷風(fēng)類毒素（TT）中文名稱接近，導(dǎo)致醫(yī)師、藥師混淆了主、被動(dòng)免疫，誤認(rèn)為TAT具有TT的作用，可以預(yù)防破傷風(fēng)感染；（4）醫(yī)師對(duì)計(jì)劃免疫的過程和作用不了解，多數(shù)醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)預(yù)防的概念模糊，不詢問患者免疫接種史，只參考藥品說明書，不加判斷地使用TAT或TIG；（5）鑒于我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境狀況，因不注射TAT或TIG導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)病將被認(rèn)為是醫(yī)療過失，會(huì)追究相關(guān)醫(yī)療單位和主診醫(yī)師的責(zé)任。據(jù)國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，TAT引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率為5％～30％，約有1／10000的致死率。3由于對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員告訴患者應(yīng)該在外傷后24h內(nèi)接受免疫預(yù)防，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒絕對(duì)外傷超過24ｈ的患者給予免疫預(yù)防。而實(shí)際上破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為６～12d，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24h之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)免疫制劑均能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此，不應(yīng)把24ｈ作為可否接受免疫預(yù)防的時(shí)間界限。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后２周內(nèi)應(yīng)用TAT均應(yīng)視為有預(yù)防作用。4對(duì)于某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異物取出等，臨床醫(yī)師很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能，因此，常忽略應(yīng)使用被動(dòng)免疫制劑。事實(shí)上，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外，腸道破裂造成腹腔和手術(shù)切口污染的機(jī)會(huì)大大增加。若病史較長(zhǎng)、污染重，術(shù)后可能發(fā)生切口的破傷風(fēng)桿菌感染。因此，對(duì)于未行破傷風(fēng)主動(dòng)免疫并罹患該類損傷性疾病的患者，應(yīng)使用TAT或TIG。5由于對(duì)被動(dòng)免疫制劑的認(rèn)識(shí)不足，許多醫(yī)師認(rèn)為TAT或TIG接種后就不會(huì)患破傷風(fēng)。單次TAT或TIG的應(yīng)用并不能給人體帶來對(duì)破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力。只有保持體內(nèi)較高的破傷風(fēng)外毒素抗體滴度水平，才是預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染最有效的措施。三、破傷風(fēng)的預(yù)防措施（一）傷口管理良好的傷口處理和接種疫苗對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要。1根據(jù)傷口的暴露情況進(jìn)行分類：獲取患者完整病史，包括受傷的確切過程和受傷的環(huán)境狀況。（1）清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口（如刀片割傷）。（2）不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等），或超過６h未處理的簡(jiǎn)單傷口（感染機(jī)會(huì)增加）。（3）污染傷口：被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動(dòng)物或人咬傷）的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。2根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病判斷患者的免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷狀態(tài)（如HIV感染）；（2）血液疾病或腫瘤疾病患者；（3）干細(xì)胞或器官移植患者；（4）慢性腎功能不全患者。3傷口處理措施（1）對(duì)于大量細(xì)菌污染和臟的傷口，推薦進(jìn)行傷口清理，在容易實(shí)施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場(chǎng)去除。同時(shí)，在處理時(shí)應(yīng)注意使用清潔技術(shù)，但并非要求一定無菌。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。（2）傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)盡早實(shí)施。建議使用高壓沖洗（6～12PSI，１PSI＝6.895kPa），以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折，應(yīng)保障不少于1000ml的傷口沖洗量。除了存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。（3）傷口處理或縫合時(shí)如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。（4）對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作時(shí)間。（二）免疫預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體，并且只能通過一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防實(shí)現(xiàn)。破傷風(fēng)的一級(jí)預(yù)防即主動(dòng)免疫，指將含有TT成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。破傷風(fēng)的二級(jí)預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指將免疫效應(yīng)物如TAT或TIG輸入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。目前用于破傷風(fēng)免疫的制劑主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制劑有單價(jià)抗原疫苗、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗［包括白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）和破傷風(fēng)、減量白喉聯(lián)合疫苗（dT），視白喉類毒素的含量而定］及百日咳-白喉類毒素?破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱百白破疫苗）［包括全細(xì)胞百白破疫苗（DTwP）、吸附無細(xì)胞百白破疫苗（DTaP）、百白破疫苗加強(qiáng)針（Tdap）］。（三）嬰幼兒的破傷風(fēng)免疫接種程序1DTaP：（1）免疫程序與接種方法：①接種對(duì)象及劑次：共接種４劑次，分別于３月齡、4月齡、5月齡、18月齡接種1劑。②接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌或臀部，肌內(nèi)注射。③接種劑量：0.5ml。（2）其他事項(xiàng)：如兒童已按疫苗說明書接種含百白破疫苗成分的其他聯(lián)合疫苗，可視為完成相應(yīng)劑次的DTaP接種。（3）補(bǔ)種原則：①3個(gè)月至５歲未完成DTaP規(guī)定劑次的兒童，需補(bǔ)種未完成的劑次，前３劑每劑間隔時(shí)間≥28d，第４劑與第３劑間隔時(shí)間≥６個(gè)月。②≥6歲接種DTaP和白破疫苗累計(jì)＜３劑的兒童，用白破疫苗補(bǔ)齊３劑；第２劑與第１劑間隔１～２個(gè)月，第３劑與第２劑間隔６～12個(gè)月。③根據(jù)補(bǔ)種時(shí)的年齡選擇疫苗種類，３個(gè)月至５歲兒童使用DTaP，６～11歲使用DT（兒童用），≥12歲使用DT（成人及青少年用）。2DT：（1）免疫程序與接種方法：①接種對(duì)象及劑次：６周歲時(shí)接種１劑。②接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌，肌內(nèi)注射。③接種劑量：0.5ml。（2）其他事項(xiàng)：①６～11歲者使用DT（兒童用）；②≥12歲者使用DT（成人及青少年用）。（3）補(bǔ)種原則：①＞6歲未接種白破疫苗的兒童，補(bǔ)種1劑；②其他參照無細(xì)胞百白破疫苗的補(bǔ)種原則。（四）妊娠期婦女的破傷風(fēng)免疫接種程序1如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明確，應(yīng)盡量完成推薦的５劑次免疫接種程序，至少應(yīng)接種２劑次的含TT疫苗。2首劑應(yīng)在妊娠期間盡早接種，并在間隔至少4周后接種第2劑次。第2劑次至少應(yīng)在生產(chǎn)前2周完成接種。3為確保防護(hù)有效期不低于５年，在第２次接種至少６個(gè)月后應(yīng)接種第３劑次。4為了保障全生命周期的保護(hù)，１年后或下次懷孕前接種第４和第５劑次疫苗，但應(yīng)注意兩個(gè)劑次間的最短時(shí)間間隔。5現(xiàn)有資料表明，TT和白喉類毒素對(duì)胎兒無致畸作用，建議接種DT，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。（五）潛在高危人群的破傷風(fēng)免疫接種程序1無破傷風(fēng)免疫主動(dòng)免疫接種史的人群應(yīng)接受全程免疫：在第０天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次TT，每次接種劑量為0.5ml，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。2從未免疫過的患者接種前2劑次后有81％～95％的接種者可產(chǎn)生保護(hù)性抗體，注射３劑次后100％能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。一旦完成一級(jí)預(yù)防，患者因?qū)嶋H需要再次接受預(yù)防性接種后很快就能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。3加強(qiáng)免疫：每5～10年加強(qiáng)１劑次，特殊情況下可每３～5年加強(qiáng)１劑次。接種劑量為0.5ｍｌ，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。4免疫接種史不詳或不足連續(xù)３次接種時(shí)，清潔傷口僅需注射TT，不潔傷口和污染傷口在接種TT的同時(shí)需注射TAT或TIG。5在全程免疫最后一次注射后的５年內(nèi)受傷時(shí)，一般認(rèn)為清潔傷口、不潔傷口及污染傷口均不需接種TT、TAT或TIG；如果注射后超過5年但不足10年受傷者，可加強(qiáng)接種１劑次TT；如果傷口無法徹底清創(chuàng)，可加強(qiáng)接種１劑次TT。6在全程免疫最后一次注射后的10年內(nèi)受傷時(shí)，清潔傷口不需要接種TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT。7在全程免疫最后一次注射10年后受傷時(shí)，部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護(hù)水平以下，清潔傷口需接種1劑次TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT和TAT或TIG，以快速恢復(fù)體內(nèi)抗體水平，達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)的目的。8如需接種TIG，成人用量為250～500U，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。9如需接種TAT，成人用量為1500～3000Ｕ/次，注射前需將1500ＵTAT用10ml滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。如果無條件接種TIG而TAT皮試陽性必須進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，可采用TAT脫敏注射，即1500ＵTAT等分為４份。第一次注射10倍稀釋的TAT0.2ml，觀察如無反應(yīng)可第二次注射0.4ml，如仍無反應(yīng)可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍無反應(yīng)可將剩余稀釋的TAT一次性注射。（六）免疫缺陷患者的破傷風(fēng)免疫接種程序1.艾滋病患者及靜脈注射毒品者的免疫程序：除外接受全程免疫，為了維持抗體的保護(hù)滴度水平，加強(qiáng)免疫的時(shí)間應(yīng)縮短至≤5年/次；對(duì)具有感染傾向的患者，不論有無破傷風(fēng)免疫史，均應(yīng)使用TIG。2.器官移植患者的免疫程序：對(duì)兒童和成人實(shí)體器官移植患者，繼續(xù)采用