醫(yī)學(xué)教程 《icu常見心律失?！?/h1>

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ICU常見心律失常楊全會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院ICU編輯課件心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)

正常心臟激動(dòng)傳導(dǎo)：

竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左和右浦肯野纖維心室該種心律稱為竇性心律編輯課件心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)編輯課件概念心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序等一項(xiàng)或多項(xiàng)的異常編輯課件分類激動(dòng)起源失常激動(dòng)傳導(dǎo)失常傳導(dǎo)途徑異常

編輯課件心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn)編輯課件編輯課件常用概念1心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。心率：竇性心律--60-100bpm，>100bpm--竇性心動(dòng)過速，<60bpm為竇性心動(dòng)過緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。心律:健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏。P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間，0.12-0.20s。QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。編輯課件常用概念2ST段：是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立，不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。U波：T波后小波，V2-3易見，應(yīng)直立。Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。HR：60-100次/分，Q-T間期為0.32-0.44秒。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響編輯課件心率估算法一個(gè)RR間期的大格數(shù)心率

1300215031004755606507.540…………編輯課件ICU常見的心律失常編輯課件心房撲動(dòng)P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對(duì)規(guī)則的F波；QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為2～4：1

編輯課件心房纖顫編輯課件心房撲動(dòng)（AF）各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分編輯課件房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。編輯課件轉(zhuǎn)復(fù)房顫所用藥物IC類抗心律失常藥物：

-普羅帕酮III類抗心律失常藥物：胺碘酮索他洛爾伊布利特IA類抗心律失常藥物：奎尼丁編輯課件房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)48小時(shí)內(nèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，房顫持續(xù)超過48小時(shí)藥物復(fù)律成功率下降孤立性房顫和高血壓或左室肥厚非冠心病房顫首選普羅帕酮，無效選索他洛爾，后選胺碘酮冠心病和心梗后房顫病人不用IC類藥物年輕、心功能好—索他洛爾，年齡大、心功能差—胺碘酮慢性充血性心力衰竭伴房顫的病人選胺碘酮編輯課件竇律的維持應(yīng)用抗心律失常藥物延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期，抑制室內(nèi)傳導(dǎo)IC類：普羅帕酮III類：胺碘酮或索他洛爾，長(zhǎng)期應(yīng)用注意副作用IA類：奎尼丁，雖然有效治療房顫，但在有器質(zhì)性心臟病病人中可增加死亡率編輯課件控制心室率鈣拮抗劑：維拉帕米地爾硫卓β受體阻滯劑：美托洛爾洋地黃類藥物：西地蘭地高辛注：以上藥物并不能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)率與安慰劑組無顯著性差異編輯課件控制心室率洋地黃類藥物通過增加迷走神經(jīng)作用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)靜息時(shí)心率控制較好，但對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制不佳合并心功能不好的病人首選洋地黃類藥物，急性期選用靜脈西地蘭，慢性期口服地高辛鈣拮抗劑及β受體阻滯劑控制心室率效果好，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮其負(fù)性肌力作用心功能不全房顫病人首選洋地黃類，同時(shí)應(yīng)合理使用利尿劑、ACEI、醛固酮拮抗劑控制心衰編輯課件房撲與房顫的治療慢性房撲：可用洋地黃控制心室率急性發(fā)作：尤其是心室率過快時(shí)首選體外同步直流電復(fù)律編輯課件室上性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動(dòng)過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。編輯課件室上速的臨床表現(xiàn)發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。編輯課件室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)：

刺激咽部按壓眼球按壓頸動(dòng)脈竇編輯課件

室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)

常用藥物：美多洛爾西地蘭心律平胺碘酮合貝爽

異搏定編輯課件多源性房性心動(dòng)過速診斷依據(jù)：心動(dòng)過速不規(guī)則、有3種或以上不同形態(tài)的P波及不同的心率而診斷。病因：最常與潛在肺部疾病有關(guān)，但也可來源于代謝異?；螂娊赓|(zhì)紊亂。治療：用抗心律失常藥很難奏效，據(jù)報(bào)道用鈣離子拮抗劑對(duì)小部分患者有效。由于存在潛在的肺部疾病，β阻滯劑通常忌用。編輯課件妊娠期室上速地高辛或β阻滯劑(如心得安或美托洛爾)可作為一線藥物。地高辛應(yīng)用廣泛，是妊娠期間最安全的抗心律失常藥。心得安和美托洛爾一般認(rèn)為是安全的，但在妊娠的前3個(gè)月內(nèi)最好避免使用。如果上述藥物無效，可以考慮用索他洛爾，但應(yīng)用該藥的經(jīng)驗(yàn)有限，仍須慎用。編輯課件室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無P波，T波寬大且與QRS波群主波方向相反

，其后有完全的代償間歇。編輯課件室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。編輯課件針對(duì)室早的抗心律失常藥物無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平，慢心律，胺碘酮對(duì)心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮編輯課件室性心動(dòng)過速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上編輯課件室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況編輯課件室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為：利多卡因

可達(dá)龍

索他洛爾編輯課件室速的治療如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。編輯課件.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)P—QRS—T波群消失，室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅度波動(dòng)、其頻率為150～250次/分,室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅完全不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率為500次/分。

編輯課件室撲與室顫的治療立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備編輯課件妊娠期室性心律失常治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或VF應(yīng)直接電復(fù)律或除顫妊娠期婦女出現(xiàn)LQTS且有明顯癥狀時(shí),除非存在禁忌,應(yīng)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用β-阻滯劑

若出現(xiàn)非長(zhǎng)QT相關(guān)的持續(xù)VT,適用于快速靜脈注射利多卡因胺碘酮對(duì)胎兒有害,包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)。編輯課件抗心律失常藥物Ⅰ：鈉離子阻斷劑:ⅠA:奎尼丁

ⅠB:利多卡因

ⅠC:心律平Ⅱ:β受體阻斷劑：倍他樂克、艾司洛爾Ⅲ：K離子阻斷劑：胺碘酮、伊布利特、索他洛爾Ⅳ：Ca離子阻斷劑：異搏定編輯課件減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物受影響組織旁路房室結(jié)兩者藥物IA類II（

阻滯劑）IV（鈣拮抗劑）腺苷洋地黃IC（心律平）III（胺碘酮）編輯課件有效作用于AVN和旁路的藥物旁路

阻滯劑鈣阻滯劑洋地黃腺苷喹尼丁胺碘酮心律平AVN室房編輯課件抗心律失常藥物的應(yīng)用編輯課件心律平（Ⅰc類）口服：150mg，q8h至少使用3－4天再增加劑量最大劑量不超過1200mg/d使華法令、地高辛和倍他樂克血濃度增加靜脈：70mg/次，緩慢推注10分鐘，必要時(shí)10~20分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg 編輯課件心律平有報(bào)道個(gè)別病例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，P-R間期輕度延長(zhǎng)，QRS時(shí)間延長(zhǎng)等靜脈推注時(shí)需有醫(yī)生在床旁協(xié)助監(jiān)測(cè)禁忌癥：心力衰竭、心源性休克、心動(dòng)過緩、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合癥、嚴(yán)重阻塞性肺部疾患、低血壓者編輯課件利多卡因（ⅠB類）--靜脈

50-100mg，每5-10分鐘50mg，共250-300mg

1-3mg/mim，靜點(diǎn)美西律

200-300mg，3-4次/日；

編輯課件利多卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：如頭暈、嗜睡、癲癇、精神變態(tài)、聽力減退、言語(yǔ)障礙、躁動(dòng)、激動(dòng)、肌肉顫搐、定向力喪失等。偶有引起呼吸停止者，應(yīng)引起警惕。用量過大可引起心肌收縮功能減低，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、心功能不全，亦有引起房室傳導(dǎo)阻滯者，近來有利多卡因引起竇性停搏的報(bào)導(dǎo)。這是由于利多卡因使竇房結(jié)除極過程受到抑制和/或使竇房結(jié)至結(jié)間束的傳導(dǎo)被阻滯所致，特別是病竇綜合征患者更易出現(xiàn)編輯課件禁忌癥：對(duì)利多卡因及其他局部麻醉藥過敏、阿－斯氏綜合征、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、未經(jīng)控制的癲癇患者禁用。肝腎功能障礙、肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量及休克等患者慎用。原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者也應(yīng)慎用編輯課件美多洛爾（β-受體拮抗劑）--靜脈

5mg，iv；5分鐘侯后重復(fù)，不超過三次。--口服25-50mg，每天二到三次，維持量25mg一天二次編輯課件美多洛爾

最大劑量一日不應(yīng)超過300mg～400mg不良反應(yīng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心力衰竭加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾癥

禁忌癥：Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，失代償性心衰(肺水腫、低灌注或低血壓)，持續(xù)地或間隙性地接受β-受體激動(dòng)劑的變力性治療的患者：有臨床意義的竇性心動(dòng)過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心源性休克：末梢循環(huán)灌注不良、嚴(yán)重的周圍血管疾病編輯課件艾司洛爾（β-受體拮抗劑）（2ml：0.2g；10ml：0.1g）--靜脈

負(fù)荷量0.5mg/kg/min，約1分鐘，IV

之后50ug/kg/min，靜點(diǎn)。4分鐘后若療效理想則維持，療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以50ug/kg/min的幅度遞增，維持量最大可達(dá)300ug/kg/min編輯課件艾司洛爾糖尿病患者應(yīng)用本藥應(yīng)小心，因?yàn)榭裳谏w低血糖反應(yīng)用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心功能禁忌癥嚴(yán)重支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史嚴(yán)重慢性阻塞性肺病竇緩二至三度房室傳導(dǎo)阻滯難治性心功能不全心源性休克對(duì)本品過敏者編輯課件胺碘酮（可達(dá)龍）（Ⅲ類）口服：0.2qidx7d;0.2tidx7d;0.2bidx7d;0.2qd。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期口服治療后清除半衰期可長(zhǎng)達(dá)60余天。靜脈：15mg/minx10min1mg/minx6hr0.5mg/minx18hr,可繼續(xù)幾天。編輯課件可達(dá)龍

較其它抗心律失常藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響少，主要包括：*竇性心動(dòng)過緩，一過性竇性停搏或竇房阻滯*房室傳導(dǎo)阻滯

*因?yàn)楹猓L(zhǎng)期應(yīng)用可能引起甲狀腺功能變化（亢進(jìn)或低下）禁忌癥：*嚴(yán)重的竇房結(jié)功能異常者*Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯（除非已有起搏器）者*心動(dòng)過緩引起暈厥者*各種原因引起的彌漫性肺間質(zhì)纖維化者

編輯課件可達(dá)龍?jiān)谛募〖毙匀毖蚣毙孕募」Ｋ阑蛐墓δ苷系K時(shí)，其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。已使用β-阻斷劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，無需停用β-阻斷劑。編輯課件伊布利特（Ⅲ類）

10ml：1mg對(duì)體重>60kg的患者，推薦劑量為1mg在10min內(nèi)靜滴完。如無效，相隔10min后再以相同劑量靜脈滴注。對(duì)體重<60kg患者，二次劑量均應(yīng)為0.01mg/kg。用于轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)目前該藥對(duì)于室性心律失常作用的研究有限編輯課件索他洛爾（Ⅲ類）--靜脈

20-60mg/次，10分鐘以上注完，如有必要20min后可以重復(fù)。

--口服首劑為160mg/天，分2次口服，每次間隔約12hr，宜在飯前1-2hr服用，常規(guī)劑量為160-320mg/日。編輯課件索他洛爾禁忌癥

患有支氣管哮喘或慢性阻塞性氣道疾病。心源性休克，使用產(chǎn)生心肌抑制的麻醉。癥狀性竇性心動(dòng)過緩，病竇綜合征、II度和III度房室阻滯（除非裝有功能良好的起搏器），未控制的充血性心衰，腎衰，先天性或獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。編輯課件異搏定（鈣離子拮抗劑）口服80-160mg，3次/d靜脈5mg，3－5分推注，需心電和血壓監(jiān)測(cè)需要時(shí)30分鐘后再給用于減慢房顫時(shí)心室率維持量0.005mg/kg/min(60公斤體重約為0.3mg/min)編輯課件異搏定對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，慎用于心衰和低血壓情況和β-受體阻滯劑合用可發(fā)生心臟停搏，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或盡可能避免合用禁忌癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥和強(qiáng)心苷引起的房室傳導(dǎo)阻滯的毒性反應(yīng)編輯課件地爾硫卓（合貝爽）（鈣離子拮抗劑）注射液（10mg，50mg）口服30-60mg，3/d靜脈10mgIV5min，10-15mg/h6-8h編輯課件地爾硫卓作用與異搏定相似，對(duì)心肌收縮力和傳導(dǎo)的抑制作用比異搏定弱適用于兼有左心功能輕、中度損害的心律失常編輯課件西地蘭0.2-0.4mgIV，4-6小時(shí)后再予0.2-0.4mg地高辛0.125-0.25mg1/日，口服編輯課件西地蘭禁忌癥①與鈣注射劑合用②任何強(qiáng)心甙制劑中毒③室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)④梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮）⑤預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)編輯課件西地蘭洋地黃類藥物通過增加迷走神經(jīng)作用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)靜息時(shí)心率控制較好，但對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制不佳合并心功能不好的病人首選洋地黃類藥物，急性期選用靜脈西地蘭，慢性期口服地高辛鈣拮抗劑及β受體阻滯劑控制心室率效果好，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮其負(fù)性肌力作用心功能不全房顫病人首選洋地黃類，同時(shí)應(yīng)合理使用利尿劑、ACEI、醛固酮拮抗劑控制心衰編輯課件門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注一次10～20ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500ml中緩慢緩慢滴注，一日1次片劑：每片含L-門冬氨酸鉀158mg（含鉀36mg），L-門冬氨酸鎂140mg（含鎂11.8mg）?？诜淮?片，一日3次