《婦產(chǎn)科學》課件-14.2妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤［妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤］侵蝕性葡萄胎

繼發(fā)于葡萄胎，葡萄胎組織侵入肌層，具有惡性行為，但惡性程度一般不高，多數(shù)僅局部侵犯，預后好。

絨毛膜癌

可繼發(fā)于任何妊娠，惡性程度高，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。[侵蝕性葡萄胎與絨癌的區(qū)別]分類區(qū)別侵蝕性葡萄胎絨癌繼發(fā)妊娠葡萄胎所有妊娠之后發(fā)生時間葡萄胎清宮術后6個月內(nèi)葡萄胎清宮術后1年以上病理惡性程度低，異型性小，可見絨毛結構或退化的絨毛陰影惡性程度高，異型性大，無絨毛或水泡狀結構臨床表現(xiàn)陰道流血：持續(xù)的、不規(guī)則的；腹痛：病灶穿破漿膜層

子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在假孕癥狀無轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細胞腫瘤：葡萄胎排空、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后

肺轉(zhuǎn)移---最常見；胸痛、咯血

陰道轉(zhuǎn)移---第二常見；肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移---主要致死原因；

其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：轉(zhuǎn)移灶癥狀［診斷］葡萄胎排空后流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后不規(guī)則陰道流血轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫假孕體征病史癥狀體征考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能［診斷］病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空術后半年之內(nèi)……輔助檢查：hCG連續(xù)測定：不降、升高、持續(xù)…葡萄胎清宮后：4周平臺、3次升高、持續(xù)9周以上。B超：子宮肌層內(nèi)“蜂窩狀”陰影——局限性或彌漫性高回聲、無包膜。確診：切片可見絨毛結構或絨毛退變痕跡。『診斷：侵蝕性葡萄胎』病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空術后一年以上；足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后。輔助檢查：血β-hCG測定——不降、升高、持續(xù)！葡萄胎后：4周平臺、3次升高、持續(xù)9周以上；人流/正常妊娠/異位妊娠后：4周不降或又升高。B超、X線、CT：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。確診：切片“無絨毛或水泡狀結構”。［診斷］『診斷：絨毛膜癌』妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移［腫瘤分期］改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療≤6分為低危＞7分為高危

［腫瘤分期］以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療。在明確診斷的基礎上，根據(jù)預后評分，實施分層治療。［治療］治療原則［治療］目前常用的一線化療藥物有：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）、國產(chǎn)更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。一、化療1.化療藥物［治療］一、化療2.化療方案：●低危患者首選單藥化療——最常用MTX；●高危患者首選EMA-CO或以氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療。1）5-FU+KSM（更生霉素）2）5-FU+KSM+CTX（環(huán)磷酰胺）［治療］推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+四氫葉酸(CF)MTX1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

CF0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時

Act-D10～12

g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周［治療］聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日［治療］聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注［治療］3.療效評判：

√在每一療程化療結束后——應每周測定血hCG；√在每療程結束后至18日內(nèi)，血β-hCG下降至少1個對數(shù)為有效。一、化療［治療］4.化療毒副反應及防治1）毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等。2）防治：*化療前應先查血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。*了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理。一、化療［治療］一、化療5.停藥指征：癥狀、體征消失，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，每周測定1次β-hCG，連續(xù)3次正常后——低?；颊摺辽僭俳o予1個療程的化療；高危患者→再鞏固3個療程方可停藥。化療過程中hCG下降緩慢、病變廣泛者再給予2～3個療程。隨訪5年無復發(fā)者為治愈。［治療］二、手術：輔助治療三、放療

應用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療四、耐藥復發(fā)病例

20%，難治療，最終死亡［隨訪］嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠

※滋養(yǎng)細胞腫瘤-小結：□好發(fā)年輕生育年齡婦女；□腫瘤仍保持其先祖細胞侵蝕血管的特性；□靈敏的檢測指標（hCG）使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能；□腫瘤對化療高度敏感；□通過規(guī)范的診療是可治愈的惡性腫瘤。［練習］【例題】侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別主要依據(jù)是A.有無肺轉(zhuǎn)移B.陰道出血持續(xù)30天以上C.黃素囊腫長期不消退D.病檢有無絨毛結構E.血hCG濃度的高低［練習］【例題】42歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因葡萄胎行全子宮切除術。病理檢查：子宮肌深層鏡下見腫大絨毛，滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良。本例