胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持-之急性胰腺炎患者王阿嬌主要內(nèi)容：1234SAPMSAPMAPAP簡(jiǎn)介及分型急性胰腺炎(AP,acutepancreatitis)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。

1.急性胰腺炎簡(jiǎn)介：1.胰腺炎的分類(lèi)輕癥(mildacutepancreatitis,MAP)中度重癥（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）重癥(severeacutepancreatitis,SAP)

中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)

52.MAP氨甲基嘧啶類(lèi)、黃嘌呤類(lèi)、嘧啶酮類(lèi)、苯并喹啉類(lèi)等

MAP的液體治療只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)(草案）GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient

如果經(jīng)口飲食可以耐受的話，不推薦輕癥急性胰腺炎患者進(jìn)行特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。如果發(fā)生了意想不到的并發(fā)癥或者7天內(nèi)患者不能耐受經(jīng)口飲食的話，可以考慮予患者特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。2.MAPWesuggestnotprovidingspecializednutritiontherapytopatientswithmildacutepancreatitis,insteadadvancingtoanoraldietastolerated.Ifanunexpectedcomplicationdevelopsorthereisfailuretoadvancetooraldietwithin7days,thenspecializednutritiontherapyshouldbeconsidered.

解釋：

輕型急性胰腺炎患者發(fā)生并發(fā)癥的概率是6%，死亡率幾乎為0，7天內(nèi)可以恢復(fù)日常飲食的概率是81%。即使提供特殊營(yíng)養(yǎng)支持也不會(huì)明顯的改變愈后，反而增加成本。73.MSAP氨甲基嘧啶類(lèi)、黃嘌呤類(lèi)、嘧啶酮類(lèi)、苯并喹啉類(lèi)等

對(duì)于輕中度胰腺炎患者，一般無(wú)需營(yíng)養(yǎng)治療(NT)，除非出現(xiàn)并發(fā)癥?！℅radeA:Platinum）

胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南3.MSAP對(duì)于輕中度胰腺炎患者，推薦靜脈補(bǔ)液，從開(kāi)始禁食逐漸過(guò)渡到日常飲食，一般3-4天。—(GradeC:Silver)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)除補(bǔ)充生理需要量外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充因胰周滲出丟失的液體。需要注意補(bǔ)液的速度和劑量，過(guò)快、過(guò)量輸注晶體液容易導(dǎo)致急性肺間質(zhì)水腫甚至ARDS。

除補(bǔ)充生理需要量外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充因胰周滲出丟失的液體。需要注意補(bǔ)液的速度和劑量，過(guò)快、過(guò)量輸注晶體液容易導(dǎo)致急性肺間質(zhì)水腫甚至ARDS。[1]3.MSAP預(yù)期禁食時(shí)間超過(guò)5-7天應(yīng)當(dāng)考慮NT，無(wú)需考慮疾病嚴(yán)重程度?！?GradeA:Platinum)已經(jīng)禁食5-7天的輕中度胰腺炎患者應(yīng)當(dāng)開(kāi)始NT?！?GradeB:Gold)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)

4.SAP-液體復(fù)蘇2013年國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)《急性胰腺炎治療的循證性指南》SAP確診液體復(fù)蘇（林格氏液）減少/輕SIRS中國(guó)AP/MDT共識(shí)通常建議第一個(gè)24h輸注的液體總量占發(fā)病72h輸液總量的33.3%。輸液種類(lèi)包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。補(bǔ)液速度是5～10ml/kg/h，特殊情況下可達(dá)到12ml/kg/h。2013ACG最初12-24h內(nèi)大量靜脈補(bǔ)液治療對(duì)患者有益，24h后對(duì)患者獲益影響不大。對(duì)伴有低血壓和心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重容量不足患者，采取更快速的補(bǔ)液治療；降低BUN（血尿素氮）水平為快速補(bǔ)液的目標(biāo)。4.SAP-液體復(fù)蘇4.SAP-液體復(fù)蘇評(píng)估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)：①無(wú)創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓65-85mmHg，尿量0.5-1ml/kg/h；②有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；

③生化指標(biāo)紅細(xì)胞積壓值為35%-44%。

2013年國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)《急性胰腺炎治療的循證性指南》

SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。4.SAP-液體復(fù)蘇當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過(guò)量或組織間隙水腫時(shí)，可以適當(dāng)提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物，包括去甲腎上腺素和多巴胺。中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)

中國(guó)AP多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)建議對(duì)MSAP患者盡早啟動(dòng)(入院3-5d內(nèi)，最晚不超過(guò)1周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維護(hù)重癥患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用。胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南1.重癥胰腺炎是早期NT的指征。(GradeA:Platinum)2.當(dāng)出現(xiàn)諸如腸瘺、腹水、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)開(kāi)始EN。(GradeC:Silver)4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持《2013+IAP+APA循證指南：急性胰腺炎的處理》：鼻空腸管及鼻胃管途經(jīng)均可用于急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(GRADE2A，高度共識(shí)）

解釋：采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在維持腸道的完整性方面與鼻空腸營(yíng)養(yǎng)效果相同[2]?！兑认傺谞I(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南》：實(shí)施EN可以使用鼻胃管。并非必須幽門(mén)下置管。(GradeB:Gold）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)通過(guò)鼻空腸管還是鼻胃管進(jìn)行?

4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持

《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)》：建議通過(guò)內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下放置鼻空腸管，但近期也有經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性等類(lèi)似的報(bào)道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情況，因此鼻空腸管仍為首選途徑。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)通過(guò)鼻空腸管還是鼻胃管進(jìn)行?

4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持

如果SAP患者對(duì)于EN不耐受，怎么辦？2016+SCCM／ASPEN指南：成人危重患者營(yíng)養(yǎng)支持療法的評(píng)估和規(guī)定①患者入住ICU的第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)最大程度的緩解腸梗阻癥狀；②鼻空腸置管越遠(yuǎn)越好；③營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用中長(zhǎng)鏈脂肪乳的短肽制劑或者不含脂肪的制劑；4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持具有NT指征當(dāng)EN禁忌或不能耐受時(shí)使用PN。(GradeA:Platinum)對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，如果EN不可行，胰腺炎發(fā)作一周后就可以考慮使用PN。InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)都適用達(dá)到NT最大需要量(GradeB:Gold)a.熱卡:25–35kcal/kg/db.蛋白:1.2–1.5g/kg/dInternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持

中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量需求可采用初始20～25kcal/kg/d，逐漸過(guò)渡至30～35kcal/kg/d。

4.SAP-營(yíng)養(yǎng)支持只要基礎(chǔ)甘油三酯低于400mg/dL(4.4mmol/L)并且之前沒(méi)有高脂血癥病史，通常靜注脂肪乳是安全的并且能夠耐受。(GradeB:Gold)葡萄糖是最主要的碳水化合物來(lái)源，血糖控制盡可能接近正常。(GradeC:Silver)考慮應(yīng)用谷氨酰胺（0.3g/kg丙氨酰-谷氨酰胺）(GradeC:Silver)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)21參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)。[2]MirtalloJM,ForbesA,McClaveSA,etal.Internationalconsensusguidelinesfornutriontherapyinpancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2012,36(3):284-291.[3]GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient

:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyfor