醫(yī)學(xué)教材 八年制胎位異常

八年制胎位異常八年制胎位異常八年制胎位異常第三節(jié)胎位異常

2020/11/32包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常

約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。胎位異常原因骨盆異常臍帶異常產(chǎn)力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產(chǎn)式異常組成2020/11/33胎位異常胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露胎產(chǎn)式異常包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式2020/11/34持續(xù)性枕后、枕橫位定義臨產(chǎn)后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)。約占分娩總數(shù)的5%。2020/11/35持續(xù)性枕后、枕橫位的原因

1.骨盆異常

男型骨盆與類人猿型骨盆的入口平面前半部窄后半部寬，常致胎頭以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆多伴有中骨盆狹窄，阻礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕后位或枕橫位。

扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭以枕橫位銜接，伴胎頭俯屈不良時亦影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。2020/11/36持續(xù)性枕后、枕橫位的原因2.其他子宮收縮乏力、前置胎盤、胎兒過大或過小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。此外，胎盤在子宮前壁附著或子宮下段宮頸肌瘤也容易使胎頭以枕后位銜接。2020/11/37持續(xù)性枕后、枕橫位的診斷1.臨床表現(xiàn)：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。常致第二產(chǎn)程延長。2.腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮。2020/11/38持續(xù)性枕后、枕橫位的診斷3.肛檢或陰道檢查：當(dāng)肛查宮頸部分?jǐn)U張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囪在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。4.B型超聲檢查2020/11/39持續(xù)性枕后位分娩機制枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。2020/11/3102020/11/311枕橫位：多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。持續(xù)性枕橫位分娩機制2020/11/312對產(chǎn)婦的影響：胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對胎兒的影響：由于第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的機會增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。2020/11/313處理第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮頸擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變，應(yīng)估計到產(chǎn)程要長，需保證產(chǎn)婦充分的營養(yǎng)與休息，讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注催產(chǎn)素。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產(chǎn)程進展。若產(chǎn)程無明顯進展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2020/11/314第二產(chǎn)程：若第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰側(cè)切，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗不宜使用。2020/11/315第三產(chǎn)程：因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力，故胎盤娩出后應(yīng)立即肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補。新生兒應(yīng)重點監(jiān)護。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。2020/11/316胎頭高直位定義胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致時，稱胎頭高直位(sincipitalpresentation)。2020/11/317胎頭高直位的分類①高直前位指胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位(occipitopubicposition);②高直后位指胎頭枕骨向后靠近骶岬者，又稱枕骶位（occipitosacralposition）。約占分娩總數(shù)的1.08%。2020/11/318胎頭高直位的診斷1.腹部檢查2.陰道檢查3.B型超聲檢查

2020/11/319高直前位：胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。高直后位：胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。胎頭高直位（分娩機制）2020/11/320胎頭高直位的處理高直前位時，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。加強產(chǎn)力同時指導(dǎo)其側(cè)臥或半臥位，促進胎頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。高直后位一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。2020/11/321面先露定義胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以顏面為先露時，稱為面先露（facepresentation）。以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。2020/11/322面先露分娩機制（以頦右前位為例）頦后位不能經(jīng)陰道分娩。銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)頦部向左旋轉(zhuǎn)45o成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達(dá)恥骨弓下，以頦為支點胎頭逐漸俯屈，自會陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出2020/11/323面先露的分娩機制

頦前位分娩機制頦后位不能經(jīng)陰道分娩2020/11/324面先露的處理面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長及停滯時，應(yīng)及時行陰道檢查，盡早確診。頦前位時，如無頭盆不稱、胎心正常，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。因產(chǎn)程長且常伴宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強產(chǎn)力。

2020/11/325面先露的處理如第二產(chǎn)程延長，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，但宜行較長的會陰后–側(cè)切開。頦前位伴頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或頦后位，均需剖宮產(chǎn)分娩。個別情況下，如頦后位胎兒過小或胎死宮內(nèi)，欲陰道分娩時也必須轉(zhuǎn)成頦前位。否則，將危及母兒雙方生命。

2020/11/326臀先露是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，占足月分娩總數(shù)的3%～4%。以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。2020/11/327臀先露的病因胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導(dǎo)致臀先露）：雙胎及多胎妊娠羊水過多及過少經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或子宮畸形臍帶過短骨盆狹窄及盆腔腫瘤2020/11/328臀先露的分類分類單臀先露（frankbreechpresentation）完全臀先露（completebreechpresentation）不完全臀先露（incompletebreechpresentation）2020/11/329臀先露的分類2020/11/330臀先露的診斷臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。腹部檢查：子宮里縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。2020/11/331臀先露的診斷陰道檢查：肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。B超檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。2020/11/332臀先露的分娩機制及助產(chǎn)協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出骶右前：2020/11/333協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出2020/11/334助娩胎頭2020/11/335臀先露對產(chǎn)程的影響

因胎臀周徑小于胎頭，主要影響宮頸擴張進程，容易發(fā)生活躍期延長及停滯。2020/11/336臀先露對母體的影響對母體的影響容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會；易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。2020/11/337臀先露對對胎兒及新生兒的影響臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)。2020/11/338臀先露的處理1.妊娠期（1）胸膝臥位（2）激光照射或艾灸至陰穴（3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)2020/11/339臀先露的處理

2.分娩期（1）剖宮產(chǎn)（2）經(jīng)陰道分娩

1）第一產(chǎn)程堵

2）第二產(chǎn)程臀位助產(chǎn)

3）第三產(chǎn)程

預(yù)防出血2020/11/340肩先露胎先露部為肩，稱為肩先露（shoulderpresentation）。此時胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。以肩胛骨為指示點，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎方位。2020/11/341肩先露的原因與臀先露相類似，但不完全相同。主要見于：①多產(chǎn)婦腹壁過度松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；2020/11/342③胎盤前置，阻礙胎體縱軸銜接；④子宮畸形或腫瘤，阻礙胎頭銜接；⑤羊水過多；⑥骨盆狹窄。2020/11/343臨床表現(xiàn)及診斷

（1）胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂（2）

胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露;

（3）

病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂;

（4）

腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛。（5）陰道檢查

捫上肢、胎肩。腋窩方向為胎頭。

握手法判斷方位：肩右前-左手脫出；肩左前-右手脫出；肩右后-右手脫出；肩左后-左手脫出。

2020/11/344肩先露對產(chǎn)程及母兒的影響對產(chǎn)程及母兒的影響對產(chǎn)程的影響產(chǎn)程常停滯于活躍早期對母體的影響容易發(fā)生宮縮乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性縮復(fù)環(huán)，有子宮破裂的危險對胎兒的影響增加胎兒窘迫及死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)的機會2020/11/345肩先露的處理妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位分娩期處理原則如下：初產(chǎn)婦足月活胎剖宮產(chǎn)術(shù)；經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎首選剖宮產(chǎn)，若胎膜已破、羊水未流盡、宮口開大5厘米以上，可全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩；雙胎妊娠足月活胎第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，變成肩先露，立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩；伴先兆子宮破裂或子宮破裂不論胎兒死活，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)；胎兒已死、無先兆子宮破裂全麻下行斷頭術(shù)或除臟術(shù)。2020/11/346肩先露的處理內(nèi)

轉(zhuǎn)

胎

位

術(shù)2020/11/347復(fù)合先露

定義胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口。以胎頭與一手或一前臂的復(fù)合先露多見，常發(fā)生于早產(chǎn)者。發(fā)生率為0.08%～0.1%。

2020/11/348復(fù)合先露的原因原因：胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合留有空間時，均可使小肢體滑入骨盆而形成復(fù)合先露。常見原因有胎頭高浮、骨盆狹窄、胎位異常、早產(chǎn)、羊水過多及雙胎妊娠等。

2020/11/349診斷：常因產(chǎn)程進展緩慢行陰道檢查時發(fā)現(xiàn)。以頭手復(fù)合先露最常見應(yīng)注意與臀先露及肩先露相鑒別。復(fù)合先露的診斷2020/11/350復(fù)合先露（處理）首先應(yīng)排除頭稱不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，使肢體自然回縮。若復(fù)合先露均已入盆，也可待宮口近開全或開全后，上推還納脫出肢體，然后經(jīng)腹部加壓宮底助胎頭下降經(jīng)陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時，宜行剖宮產(chǎn)分娩。若胎臀并手復(fù)合先露，一般不影響分娩，無需特殊處理。若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。2020/11/351小結(jié)胎位異常可致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、子宮破裂、胎先露部下降停滯、胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息等母兒嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)胎位異常時應(yīng)及時采取措施糾正胎位，無效時需行剖宮產(chǎn)。

2020/11/352異常分娩的診治要點產(chǎn)前診斷妊娠早期—及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致肌源性宮縮乏力及產(chǎn)道梗阻的異常因素；妊娠中晚期—及時發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。第二十一章異常分娩2020/11/353異常分娩的診治要點產(chǎn)時診斷產(chǎn)程進展緩慢及受阻是異