醫(yī)學(xué)教材 胺碘酮治療室心律失常

胺碘酮治療室心律失常河北省xxx縣醫(yī)院70年代的經(jīng)典lown室早分級(jí)Ⅰ0-----29個(gè)/hⅡ30個(gè)/h以上Ⅲ多形室早Ⅳ成對(duì)連發(fā)ⅤRonT找出“警報(bào)信號(hào)”預(yù)測(cè)室顫的發(fā)生室性心律失常危險(xiǎn)分級(jí)1少用或不用抗心律失常藥物之良性室性心律失常2必用抗心律失常藥物之有預(yù)后意義室性心律失常3緊急治療之惡性室性心律失常室性早博的治療對(duì)策無器質(zhì)性心臟病偶發(fā)室早室速時(shí)間小于30秒精神緊張焦慮癥狀突出無心臟受損害的癥征良性室性心律失常治療心理治療為主短時(shí)間應(yīng)用β受體阻滯劑美西律普羅帕酮短時(shí)輔助治療不用可能對(duì)人體有害有藥物奎尼丁胺碘酮索他洛爾以消除癥狀為主不以24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖之室早總數(shù)下降為治療目標(biāo)良性室性心律失常治療有預(yù)后意義室性心律失常室早有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速大多有癥征1。不用Ⅰ類藥物心梗----利多卡因除外急性心衰治療洋地黃鉀鎂糾洋地黃中毒而后才加用抗心律失常藥物慢性心衰治療洋地黃利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑而后才加用抗心律失常藥物再灌注時(shí)室早非持續(xù)室速-----觀察陳舊心梗非持續(xù)室速應(yīng)先使用阿斯匹林他汀

β類受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后加用抗心律失常藥物有預(yù)后意義室性心律失常治療特點(diǎn)：常有冠心病心肌病心衰大于230/分持續(xù)單純室速多形扭轉(zhuǎn)室速有猝死，暈厥史惡性室性心律失常Ⅰ類抗心律失常藥物----不用Ⅱ類抗心律失常藥物-----首選Ⅲ類抗心律失常藥物-------可用Ⅳ類抗心律失常藥物-------可用總之：大量臨床實(shí)驗(yàn)表明惡性室性心律失常治療首選ICD惡性室性心律失常藥物治療不可靠

惡性室性心律失常治療抗心律失常藥物作用機(jī)理㈠類別作用通道和受體APD或QT間期代表藥Ⅰa阻滯鈉快速內(nèi)流延長(zhǎng)奎尼丁丙吡胺普魯卡因胺Ⅰb鉀外流縮短利多卡因美西律苯妥英鈉

Ⅰc鈣通道阻滯不變普羅帕酮氟卡尼莫雷西咪Ⅱ

阻滯β1阿替美托艾司洛爾

阻滯β1β2納多普柰索他洛爾抗心律失常藥物作用機(jī)理㈡

類別作用通道和受體APD或QT間期代表藥Ⅲ阻滯鉀外流延長(zhǎng)多非利特索它樂爾伊布利特胺碘酮溴芐胺Ⅳ阻滯鈣電流維拉帕米地爾硫卓胺碘酮的抗心律失常作用

1輕度鈉通道阻斷作用無促心律失常作用

2鉀通道阻斷作用

3阻滯鈣電流4αβ受體阻滯作用

胺碘酮的抗心律失常作用

1輕度鈉通道阻斷作用無促心律失常作用

2鉀通道阻斷作用室速尖端扭轉(zhuǎn)

3阻滯鈣電流除極延遲

4αβ受體阻滯作用擴(kuò)冠擴(kuò)血管

β受體阻滯作用弱可合用β受體阻滯劑

胺碘酮對(duì)心臟的作用

1抑制竇房結(jié)自律性2抑制房室結(jié)自律性3減慢旁路傳導(dǎo)4延長(zhǎng)心房心室肌的APDERP5延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期6抗心律失常作用房速室速室上速房顫室顫

1

起效快ⅠⅡⅣⅢ2維持治療濃度時(shí)間短20分鐘------4h

4.3

----24h3

治療濃度1.0----2.5μg中毒濃度1.8-----3.7μg4中毒后血液透析無效靜脈應(yīng)用胺碘酮有關(guān)問題口服吸收不完全生物利用度30---50%高脂溶肝肺脂肪皮膚主要肝臟代謝腎功差時(shí)可用肝臟代謝產(chǎn)物-----乙基胺碘酮半衰期長(zhǎng)有類似胺碘酮作用胺碘酮口服慢起效1周

慢達(dá)峰3周慢排泄

13天-----28天107口服胺碘酮的特點(diǎn)

給藥早期療效不肯定時(shí)間1周停藥后療效肯定時(shí)間4周口服胺碘酮的特點(diǎn)(二)房樸房顫室上速

預(yù)激綜合征室早室速室顫特點(diǎn)致心律失常作用小心衰病人不影響心功能胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥禁忌癥肺毒性咳嗽發(fā)熱呼吸困難胸片局部彌漫浸潤(rùn)糖皮質(zhì)激素有效3個(gè)月拍胸片預(yù)防肝毒性及其它消化道反應(yīng)肝功升2倍以上胺碘酮-------付作用心臟損害竇緩竇停重度房室傳導(dǎo)阻滯<50次/分停藥

用藥前估計(jì)竇房結(jié)功能1<50次/分慎用2老年人小心用3傳導(dǎo)阻滯者不用

胺碘酮-------付作用甲狀功能異常常見20%

T3

T4Rt3皮膚變藍(lán)光敏性皮炎角膜褐色微粒沉著-----光暈一般不停藥6靜脈注射低血壓靜脈炎胺碘酮-------付作用洋地黃常合用：房樸房顫付作用：竇緩竇靜竇房阻滯房室阻滯減地高辛用量β受體阻滯劑同上慎重減量胺碘酮與其它藥物相互作用普魯卡因胺頑固室速付作用尖端扭轉(zhuǎn)室速減量20%利多卡因室上速室速竇停嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯慢心律室速扭轉(zhuǎn)室速胺碘酮與其它藥物相互作用6苯妥英鈉洋地黃中毒頑固室早室速

減50%7阿托品一般認(rèn)為不能解除胺碘酮所致竇緩房室傳導(dǎo)阻滯但有人認(rèn)為可提高心率華法令增加出血機(jī)會(huì)減50%33胺碘酮---------心肺復(fù)蘇*

胺碘酮---------心肺復(fù)蘇

1應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效時(shí)應(yīng)用胺碘酮2300mg>10分鐘靜注隨后電復(fù)律3室顫治療對(duì)比

胺碘酮隨后電復(fù)律療效高于利多卡因隨后電復(fù)律

低血壓減推注速度升壓藥補(bǔ)足血容量心動(dòng)過緩臨時(shí)起博器(阿托品)Lunaetal

胺碘酮靜脈應(yīng)用付作用

胺碘酮對(duì)室早陣發(fā)室速治療

治療原發(fā)病Β阻滯劑和胺碘酮都可作為首選復(fù)雜心律失常應(yīng)給口服負(fù)荷量200mg3/日第1周200mg2/日第2周200mg1/日維持治療胺碘酮-------心梗室性心律失常㈠警告性心律失常=====嚴(yán)重心律失常多形多發(fā)多成對(duì)室早2利多卡因能降低室顫發(fā)生率利多卡因能使死亡率升高不主張預(yù)防室早而應(yīng)用利多卡因心梗治療建議：室顫持續(xù)多形室速------非同步除顫持續(xù)單形室速+(心絞痛，肺水腫，低血壓)-----------同步除顫持續(xù)單形室速不伴有(心絞痛，肺水腫，低血壓)-----------利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾多發(fā)成對(duì)非持續(xù)室早-------嚴(yán)密觀察或利多卡因(<24h)胺碘酮-------心梗室性心律失常㈡加速室性自主心律偶發(fā)室早觀察溶栓β受體阻滯劑主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博術(shù)旁路移植術(shù)糾正水電解質(zhì)代謝紊亂可減少室早發(fā)生胺碘酮-------心梗室性心律失常㈢1心衰猝死高危患者的概念心功Ⅲ----Ⅳ級(jí)

IVEF<35%室早>10/h年齡>65歲有室速史有10.7%的死亡率2Ⅰ類抗心律失常藥使總死亡率上升胺碘酮在心衰治療中的價(jià)值3洋地黃利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑+胺碘酮有良好效果胺碘酮在心衰治療中的價(jià)值時(shí)機(jī)連續(xù)3次電除顫加腎上腺素第4次除顫無效時(shí)考慮給胺碘酮300mg5%葡萄糖稀釋>10分鐘注射無效10—15分鐘后150mg>10分鐘注射轉(zhuǎn)復(fù)后維持治療

室顫-------應(yīng)用指南(一)室顫-------應(yīng)用指南(二)維持治療第一個(gè)24小時(shí)900mg6h1mg/分360mg18h0.5mg/分540mg第二個(gè)24小時(shí)720mg

24h0.5mg/分

室顫-------應(yīng)用指南(三)胺碘酮維持治療第一個(gè)24h實(shí)際應(yīng)用10ml/h5h10ml/h5ml/h1h8h5ml/h10h300mg50ml60mg10ml胺碘酮治療持續(xù)室速

首劑150mg5%葡萄糖稀釋>10分鐘注射無效10—15分鐘后150mg>10分鐘注射最大量2000----3000mg/日

1在普魯因胺100mg/5min多次直到有效1000---2000mg1000mg1--4mg/min

停用：低血圧QRS增>50%溴芐胺(250mg)150mg/10分維持0.5---2mg/分3鎂低鉀低鎂洋地黃中毒25%硫酸鎂8毫升以后再給2克頑固室速藥物治療心得安(5mg)1mg+5ml注射必要時(shí)可重復(fù)2---3次5索他洛爾(10mg)0.2----1.5mg/kg/10min/次20分鐘重復(fù)1次6苯妥英鈉(100mg)100mg/10min

1g

300mg

-----500mg/d4心律平70mg/5min頑固室速藥物治療在沒有大型實(shí)驗(yàn)的證實(shí)原則靜脈應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)劑量大口服開始劑量就小反之口服開始劑量就大720