常見(jiàn)消化系統(tǒng)腫瘤的臨床路徑及合理用藥

常見(jiàn)消化系統(tǒng)腫瘤的臨床路徑及合理用藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共33頁(yè)概述1食管癌的臨床路徑2消化系統(tǒng)腫瘤常用化療藥物3消化系統(tǒng)腫瘤化療方案4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共33頁(yè)概況消化系統(tǒng)腫瘤占全部腫瘤的發(fā)病率和死亡率的60%以上胃癌、食管癌的發(fā)病呈下降趨勢(shì)，結(jié)直腸癌及胰腺癌仍呈上升趨勢(shì)。除手術(shù)以外,化療仍是消化道腫瘤治療的重要手段之一但化療僅起中等作用(結(jié)直腸癌，胃癌)或起很小作用(肝癌,胰腺癌)治療的突破很可能依賴于新藥的開(kāi)發(fā)和基因治療的成熟?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共33頁(yè)消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤食管癌胃癌大腸癌、結(jié)腸癌原發(fā)性肝癌胰腺癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共33頁(yè)食管癌的臨床路徑一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共33頁(yè)（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)

1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。

2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共33頁(yè)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共33頁(yè)（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治觥⑿碾妶D；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共33頁(yè)2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共33頁(yè)（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共33頁(yè)（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類(lèi)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共33頁(yè)（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共33頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤中的化療方式輔助化療（術(shù)后化療）：用于消滅殘存的微小腫瘤，減少亞臨床病灶，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。通常在術(shù)后4周開(kāi)始。新輔助化療（術(shù)前化療）：以降低腫瘤分期，使癌灶局限，提高手術(shù)根治切除率。姑息性化療：晚期癌癥以改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命為目標(biāo)。術(shù)中化療（局部）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共33頁(yè)單劑化療給藥方案小劑量持續(xù)給藥周期性及間隙性大劑量給藥適用藥物周期特異性：抗代謝藥（S期）和植物藥（M期）周期非特異性：烷化劑、抗生素和激素類(lèi)特點(diǎn)給藥時(shí)機(jī)依賴性，達(dá)到一定劑量后療效無(wú)增加劑量依賴性；藥物強(qiáng)有力地殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，使宿主在兩個(gè)治療間隙中得到恢復(fù)，減少毒性。注意事項(xiàng)療效低，易耐藥，被聯(lián)合化療取代有效劑量與毒性劑量接近

聯(lián)合化療不同種類(lèi)的抗癌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同殺傷細(xì)胞，延緩耐藥，減低毒性?；煹膶?shí)施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共33頁(yè)抗腫瘤藥物與細(xì)胞周期SG2MG1G0DNA合成期有絲分裂期DNA合成前期休止期門(mén)冬酰胺酶腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)春、喜樹(shù)、紫衫細(xì)胞周期非特異性藥物：抗腫瘤抗生素烷化劑鉑類(lèi)化合物絲裂霉素達(dá)卡巴嗪……阿糖胞苷吉西他濱5-FU巰嘌呤甲氨蝶呤羥基脲博來(lái)霉素平陽(yáng)霉素DNA合成后期/有絲分裂前期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共33頁(yè)聯(lián)合化療的原則：選用的藥物，一般須在單一用藥時(shí)有效。只在已知有增效作用的情況下，方可選用單用時(shí)無(wú)效或低效的藥物各種藥物之間的作用機(jī)制及作用于細(xì)胞周期的時(shí)期各異各種藥物之間有可能互相增效毒性的靶器官不同，或雖作用于同一靶器官，但作用的時(shí)間不同各種藥物之間無(wú)交叉抗藥性序貫給藥二種或多種不同藥物間隔一定的時(shí)間給藥，先以細(xì)胞周期非特異性藥物大量殺滅特異時(shí)期的瘤細(xì)胞，顯著減少瘤細(xì)胞的總數(shù)，使增殖比率增大，此時(shí)再投給細(xì)胞周期特異性藥物，可明顯提高療效現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共33頁(yè)化療分為誘導(dǎo)化療和補(bǔ)救化療誘導(dǎo)化療：inductionchemotherapy，首選方案，一線方案。初次化療至關(guān)重要，對(duì)整個(gè)病例療效、毒副反應(yīng)、患者耐受性影響較大。補(bǔ)救化療：salvagetreament，挽救治療。誘導(dǎo)化療失敗后一般不能再用原方案藥物化療，應(yīng)該選用二線藥物聯(lián)合化療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共33頁(yè)化療的禁忌癥全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，有惡病質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者外周血白細(xì)胞低于4000/mm3，血小板低于10萬(wàn)/mm3，或既往多療程化療或放療使白細(xì)胞或血小板數(shù)低下者有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對(duì)骨髓照射而進(jìn)行的放射治療者嚴(yán)重肝腎功能障礙者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共33頁(yè)消化系統(tǒng)常見(jiàn)抗腫瘤藥物（一）氟嘧啶類(lèi)：LV/5-Fu、卡培他濱、替吉奧（S-1）（二）鉑類(lèi)：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑（三）蒽環(huán)類(lèi)抗生素：ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)（四）植物類(lèi)：紫杉醇、喜樹(shù)堿、伊立替康（五）單克隆抗體藥：貝伐單抗、西妥昔單抗（六）抗葉酸制劑：培美曲塞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共33頁(yè)胸腺核苷合成酶抑制劑，屬細(xì)胞周期特異性藥物，特異性作用于S期，是消化道癌及乳腺癌常用方案組成之一。（一）氟嘧啶類(lèi)靜脈：5-FU口服：卡培他濱、替吉奧ADR：粘膜炎、手足綜合征、高膽紅素血癥，偶發(fā)骨髓抑制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共33頁(yè)

卡培他濱(CAPE，希羅達(dá))推薦間隙給藥，其療效高于5-Fu約5~18倍，對(duì)5-Fu已耐藥者卡培他濱仍可有效替吉奧（S-1）S-1是一種口服氟尿嘧啶衍生物抗癌劑，它包括替加氟（FT-207）和以下兩類(lèi)調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（OXO）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共33頁(yè)常用鉑類(lèi)藥物的比較鉑類(lèi)適應(yīng)癥溶媒特點(diǎn)順鉑非小細(xì)胞肺癌、頭頸部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤等實(shí)體瘤首選藥之一鹽，避光胃腸反應(yīng)、腎毒性、耳毒性重卡鉑與順鉑類(lèi)似糖骨髓抑制嚴(yán)重奧沙利鉑胃腸道常用，結(jié)直腸癌首選藥之一糖神經(jīng)毒性（包括周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變），呈劑量依賴性；不完全交叉耐藥可伴口周、上呼吸道和上消化道痙攣及感覺(jué)障礙，喉痙攣。寒冷刺激易誘發(fā)。（二）鉑類(lèi)（Pts）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共33頁(yè)聯(lián)合化療

HDDDP（順鉑）+5-Fu

互補(bǔ)性抑制，作用靶點(diǎn)均為DNA；5-Fu阻礙DNA合成，DDP破壞DNA結(jié)構(gòu)與功能。

LDDDP（順鉑）

+5-Fu

生化調(diào)節(jié)增效，LDDDP改變細(xì)胞膜通透性阻礙蛋氨酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸合成亢進(jìn)，促進(jìn)葉酸代謝，使細(xì)胞內(nèi)還原型葉酸合成增加，加強(qiáng)5-Fu抑制胸苷酸合成酶的作用。兩種給藥劑量，療效差異不大，但LDDDP+5-Fu不必水化，且不良反應(yīng)少，更有利于第三種化療藥的加入?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共33頁(yè)(三)蒽環(huán)類(lèi)抗生素ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)原來(lái)主要用于胃腸道癌及癌性胸腹水，現(xiàn)已較少用于消化道腫瘤。單藥有效率:表柔比星>多柔比星>吡柔比星。表柔比星不良反應(yīng)輕，特別是心臟毒性小于多柔比星，近年聯(lián)合用藥多用表柔比星，也用吡柔比星。蒽環(huán)類(lèi)藥在聯(lián)合化療中的地位僅次于5-FU及Pts（鉑類(lèi)），居第三位，在聯(lián)合方案中占32%以上ADR：劑量限制性骨髓抑制；劑量累積性心肌病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共33頁(yè)紫杉醇類(lèi)（Taxanes

）屬于細(xì)胞周期特異性藥，作用于M期，抗瘤譜廣。是治療乳腺癌、卵巢癌與非小細(xì)胞肺癌最有效的藥物之一，近年來(lái)用于治療胃癌取得顯著效果Taxan環(huán)有抗癌作用，其靶點(diǎn)是微管的微管蛋白，促使微管蛋白構(gòu)成的微管聚合形成無(wú)活性的微管聚合物影響其解聚，阻止細(xì)胞分裂，致使細(xì)胞死亡多西他賽：在接受多西他賽治療期前均必須口服糖皮質(zhì)激素類(lèi)，如地塞米松，在多西他賽滴注一天前服用，每天16mg，持續(xù)至少3天，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和體液潴留。（四）植物類(lèi)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共33頁(yè)兩聯(lián)：+5-FU或DDP(順鉑)三聯(lián)：+5-FU及DDP（順鉑）少見(jiàn)：+DDP

+

VP-16（足葉乙甙）紫杉醇類(lèi)聯(lián)合方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共33頁(yè)喜樹(shù)堿（CPTs）CPTs屬細(xì)胞周期特異性藥，作用于S期，其抗瘤譜廣機(jī)制

喜樹(shù)堿類(lèi)(CPTs)是唯一抑制TOPOI的藥物，CPTs與TOPOI-DNA形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使DNA單鏈切口不能再結(jié)合而不能復(fù)制，引起細(xì)胞死亡伊立替康(CPT-11)：晚期大腸癌一線用藥，對(duì)肺癌、乳腺癌、胰腺癌也有一定療效。

ADR：乏力、惡心嘔吐、遲發(fā)性腹瀉、急性膽堿能綜合征、中性粒細(xì)胞（ANC）減少、影響肝功等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共33頁(yè)靶向藥物/單抗藥品名稱商品名靶點(diǎn)適應(yīng)癥利妥昔單抗美多華CD20B細(xì)胞淋巴瘤曲妥珠單抗赫賽汀HER-2乳腺癌西妥昔單抗愛(ài)必妥EGFR轉(zhuǎn)移性直結(jié)腸癌、頭頸部鱗癌尼妥珠單抗泰欣生EGFR鼻咽癌美妥昔單抗利卡汀HAb18G

肝癌吉非替尼易瑞沙EGFRNSCLC厄洛替尼特羅凱EGFRNSCLC艾克替尼凱美鈉EGFRNSCLC伊馬替尼格列衛(wèi)ABL、PDGF慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸間質(zhì)瘤拉帕替尼泰克泊HER-1、HER-2

乳腺癌索拉非尼多吉美EGFR、VEGFR等腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌舒尼替尼索坦EGFR、VEGFR等轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、胃腸間質(zhì)瘤現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共33頁(yè)消化系統(tǒng)腫瘤化療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共33頁(yè)轉(zhuǎn)移癌或局部晚期癌術(shù)后放化療根治性化療新輔助化療DCF（多西他賽+DDP+5-Fu）ECF（表柔吡星+DDP+5-Fu）氟尿嘧啶類(lèi)DDP+5-Fu順鉑+氟尿嘧啶類(lèi)腺癌的發(fā)病率升高,鱗癌發(fā)病率無(wú)明顯改變。腺癌對(duì)化療藥更敏感。食管癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共33頁(yè)1.鱗癌和腺癌有什么區(qū)別？首先，它們的生長(zhǎng)部位不一樣，鱗癌發(fā)生于鱗狀上皮細(xì)胞，常發(fā)生在身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。腺癌是發(fā)生于腺上皮細(xì)胞，多見(jiàn)于胃、腸、乳腺、肝、甲狀腺、唾液腺、支氣管及子宮體等處。

2.如何區(qū)分鱗癌和腺癌？

它們的臨床表現(xiàn)也有所區(qū)別，鱗癌的分化程度高低不一，病程較長(zhǎng)，但一般生長(zhǎng)較為緩慢。鱗癌晚期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。而腺癌生長(zhǎng)較快，病程較短。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常與正常組織界限不清，活動(dòng)度差，甚至固定。晚期可侵及皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨組織