呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療技術(shù)（內(nèi)科學(xué)課件）

慢性支氣管炎學(xué)習(xí)要點1.掌握慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)、治療原則2.熟悉慢性支氣管炎的病因、發(fā)病機制3.具有對慢性支氣管炎的初步診斷、治療的能力定義氣管、支氣管黏膜、周圍組織慢性非特異性炎癥（沒有明確感染源）流行病學(xué)多見于老年人（＞50歲，15%）冬季高發(fā)（寒冷）北方＞南方1.大氣污染：SO2、NO2病因、發(fā)病機制未完全清楚病因、發(fā)病機制2.吸煙：尼古丁、焦油煙霧損傷氣道上皮細胞纖毛運動↓支氣管粘液↑破壞肺彈性纖維慢支發(fā)病率：2-4倍肺癌發(fā)病率：4-10倍病因、發(fā)病機制3.感染（重要因素）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌細菌、病毒感染→慢支急性發(fā)作病因、發(fā)病機制4.寒冷天氣：冷空氣支氣管、黏膜下血管收縮缺血、缺氧抵抗力↓氣道感染病因、發(fā)病機制5.過敏因素：真菌細菌花粉塵螨過敏反應(yīng)支氣管痙攣炎癥反應(yīng)支氣管炎病因、發(fā)病機制6.機體自身因素：呼吸道局部防御、免疫功能↓：老年人自主神經(jīng)功能失調(diào)：氣道反應(yīng)高營養(yǎng)因素：VitA、VitC↓遺傳因素：COPD家族史病理致病因素損傷纖毛、黏膜纖毛受損→異物排出×黏膜杯狀細胞增生→分泌↑管壁毛細血管增生、充血、水腫氣道變窄、通氣功能障礙病理臨床表現(xiàn)咳、痰、喘、炎臨床表現(xiàn)1.咳嗽一、癥狀長期反復(fù)加重慢支特征臨床表現(xiàn)一、癥狀1.咳嗽程度分級：輕度偶爾咳嗽中度重度陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠持續(xù)性咳嗽，影響工作、睡眠常為中度咳嗽陣發(fā)性晨起較重臨床表現(xiàn)一、癥狀2.咳痰特點：大量、白色、泡沫靜置分層：（三層）上層：泡沫中層：漿液下層：沉渣黃色膿性繼發(fā)細菌感染臨床表現(xiàn)一、癥狀2.咳痰程度分級小量中量大量20-5050-100＞100（Ml/d）臨床表現(xiàn)一、癥狀3.喘息部分病人喘息（多有過敏史）輕度：氣喘

重度：端坐呼吸4.反復(fù)發(fā)作（炎）遷延不愈，反復(fù)發(fā)作

正常氣道氣道痙攣臨床表現(xiàn)二、體征早期：無陽性體征晚期：肺氣腫征急性期伴感染：濕啰音（咳嗽后消失）桶狀胸桶狀胸正常胸廓哮鳴音（喘息型）臨床表現(xiàn)三、臨床分型、分期（一）分型單純型=咳嗽+咳痰喘息型=咳嗽+咳痰+喘息臨床表現(xiàn)三、臨床分型、分期（二）分期急性加重期慢性遷延期臨床緩解期1周1月2月1周內(nèi)出現(xiàn)大量膿性/粘液膿性痰，可伴發(fā)熱咳、痰、喘任一項遷延＞1月癥狀基本消失僅有輕咳、少痰，持續(xù)＞2月并發(fā)癥1.阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病2.支氣管肺炎：慢支蔓延至支氣管周圍肺組織，X線示肺野有斑點狀/小片狀陰影（最常見且嚴重）輔助檢查一、實驗室檢查血液檢查急性期/并發(fā)肺部感染：WBC↑、N↑喘息型：EOS↑痰液檢查（涂片、培養(yǎng)）病原體—肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌細胞—N↑、杯狀細胞↑、EOS↑（喘息型）輔助檢查二、影像學(xué)檢查X線檢查早期：晚期：肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀、斑點狀（下肺野明顯）未見異常輔助檢查三、肺功能檢查1鼻子被夾住，保持用嘴呼吸2、含緊口嘴，測試過程中不漏氣3、配合操作者口令，呼氣和吸氣4、最大可能吸氣，最大力量、最快速度呼出檢查方法：輔助檢查三、肺功能檢查檢查結(jié)果：早期：無異常小氣道阻塞診斷標準慢性支氣管炎（≥3月/年，持續(xù)2年以上）咳、痰、喘每年發(fā)作不足3個月，有明確客觀檢查依據(jù)也可診斷鑒別診斷支氣管哮喘（區(qū)分喘息型慢支）無慢性咳嗽、咳痰發(fā)作性呼氣性呼吸困難。緩解后無癥狀、體征。支氣管激發(fā)試驗陽性。肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦痰涂片：結(jié)核桿菌鑒別診斷支氣管肺癌刺激性干咳伴血痰痰脫落細胞學(xué)檢查/纖維支氣管鏡活檢：癌細胞。支氣管擴張大量膿痰，反復(fù)咯血，固定局限性濕羅音高分辨CT，X線：肺紋理囊狀/卷發(fā)狀。治療原則：去除病因、控制感染病祛痰鎮(zhèn)咳、綜合處理治療一、急性發(fā)作期/慢性遷延期治療1.抗感染（關(guān)鍵）根據(jù)致病菌、嚴重程度、藥敏試驗選用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類喹諾酮類、頭孢菌素類（長期使用易引起耐藥、菌群失調(diào)，緩解時及時停藥）感染是慢支急性發(fā)作最主要原因治療一、急性發(fā)作期治療2.祛痰鎮(zhèn)咳稀釋痰液：氨溴索注射液、沐舒坦（漿液↑，粘液↓）鎮(zhèn)咳：可待因慎用（年老體弱/無力咳痰/痰多）治療一、急性發(fā)作期治療3.平喘（解痙平喘）防止支氣管痙攣β2受體激動劑（首選）沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇霧化鹽酸特布他林（口服）治療一、急性發(fā)作期治療3.平喘舒張支氣管茶堿類茶堿緩釋片多索茶堿注射液治療一、急性發(fā)作期治療激素（氣霧劑）舒利迭3.平喘經(jīng)口吸入膽堿能抑制劑愛全樂氣霧劑、噻托溴銨氣霧劑支氣管擴張劑治療一、急性發(fā)作期治療4.對癥治療注意休息、加強營養(yǎng)、保暖二、緩解期治療加強鍛煉，提高抵抗力預(yù)后、預(yù)防無并發(fā)癥，預(yù)后良好遷延不愈，反復(fù)發(fā)作→COPD（慢性阻塞性肺疾病、肺心?。╊A(yù)后：預(yù)防：戒煙避免受涼，預(yù)防感冒避免刺激因素1.有關(guān)慢性支氣管炎診斷標準，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時間應(yīng)為（）B.每年至少發(fā)作1個月，持續(xù)2年以上C.每年至少發(fā)作2個月，持續(xù)3年以上D.每年至少發(fā)作3個月，持續(xù)2年以上E.每年至少發(fā)作6個月，持續(xù)4年以上A.每年至少發(fā)作3個月，持續(xù)10年以上練習(xí)題2.慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療，下列各項中不恰當?shù)氖牵ǎ〣.應(yīng)用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物C.應(yīng)用支氣管擴張劑D.霧化吸入稀釋痰液E.菌苗注射A.應(yīng)用敏感抗生素練習(xí)題

慢性阻塞性肺疾病學(xué)習(xí)要點1.掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉慢性支氣管炎的病因、發(fā)病機制3.具有對慢性支氣管炎的初步診斷、治療的能力定義氣道遠端部分呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡氣流受限不可逆進行性發(fā)展壁破壞、肺彈性↓肺容量↑正常肺氣腫病因、發(fā)病機制一、病因1.吸煙：COPD重要發(fā)病因素病因、發(fā)病機制2.職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染一、病因4.社會經(jīng)濟地位：發(fā)病與經(jīng)濟地位有關(guān)病因、發(fā)病機制一、病因5.呼吸道感染COPD發(fā)病、加劇的重要因素6.遺傳因素：有COPD家族史病因、發(fā)病機制二、發(fā)病機制慢性支氣管炎/支氣管哮喘/支氣管擴張肺泡彈性↓組織結(jié)構(gòu)破壞氣體滯留肺內(nèi)肺氣腫慢性肺源性心臟病三部曲病理生理氣道阻塞氣流受限殘氣容積↑肺泡壁斷裂→Cap↓→換氣障礙通氣、換氣障礙缺氧、CO2潴留呼吸衰竭肺心病臨床表現(xiàn)一、癥狀1.慢性咳嗽晨起明顯夜間陣發(fā)咳臨床表現(xiàn)一、癥狀2.咳痰清晨多白色泡沫痰膿痰臨床表現(xiàn)一、癥狀3.氣促、呼吸困難勞動、上坡、上樓梯平地活動靜息狀態(tài)逐漸加重的呼吸困難臨床表現(xiàn)一、癥狀肺氣腫（急性發(fā)作期）肺通氣↓、換氣↓缺氧、CO2潴留（呼吸衰竭）4.紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚臨床表現(xiàn)二、體征（肺氣腫）視診：觸診：叩診：聽診：桶狀胸語音震顫減弱過清音、肺下界下降呼吸音減弱，呼氣延長，感染有濕啰音病程分期急性加重期穩(wěn)定期咳↑、膿痰、喘↑氣短↑，發(fā)熱癥狀穩(wěn)定、輕微輔助檢查1.X線檢查：①肺野透光度↑③膈肌低平②肋骨平，肋間隙增寬④心界縮小輔助檢查2.肺功能檢查：殘氣量/肺總量＞40%第一秒用力呼氣量/用力肺活量＜60%最大通氣量＜預(yù)計值80%判斷氣流是否受限用于早期診斷慢阻肺輔助檢查3.血氣分析：動脈血氧分壓（PaＯ2）↓動脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）↑pH值↓并發(fā)癥肺大泡破裂2.慢性肺源性心臟病3.自發(fā)性氣胸：臟層胸膜自發(fā)破裂氣體進入胸膜腔胸腔積氣、肺萎縮突然加劇呼吸困難胸痛、呼吸音↓/消失1.呼吸衰竭診斷慢性咳嗽、咳痰→逐漸加重呼吸困難肺功能檢查、X線檢查、血氣分析肺氣腫體征COPD=老年＋咳、痰、喘＋桶狀胸＋過清音＋肺功能異常診斷臨床分型=氣腫型（A型）+支氣管炎型（B型）肺氣腫為主要表現(xiàn)，喘息貌，炎癥不明顯支氣管炎癥為主要表現(xiàn)，肺氣腫病變較輕。易反復(fù)感染致呼衰、右心衰，預(yù)后差。并發(fā)癥治療治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力治療急性加重期的治療：1.控制性氧療低流量（1-2L/min）、低濃度PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%方法：鼻導(dǎo)管、面罩治療解痙、平喘—β2受體激動劑、氨茶堿抗過敏—糖皮質(zhì)激素（10-14天）祛痰—溴已新、氨溴索、桃金娘醇改善分泌物↑、粘稠急性加重期的治療：2.保持呼吸道通暢治療3.應(yīng)用有效抗生素急性感染青霉素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭孢類長期使用抗生素易繼發(fā)霉菌感染急性加重期的治療：治療穩(wěn)定期治療1.長期家庭氧療2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染3.藥物治療（舒張支氣管、祛痰、糖皮質(zhì)激素）治療5.肺減容手術(shù)：縮唇深慢呼氣腹式呼吸穩(wěn)定期治療4.肌肉訓(xùn)練肺功能重度減退，活動能力嚴重受限，保守治療無效思考題1.慢性阻塞性肺氣腫的體征，下列不正確的是（）A.呼氣相延長，呼氣相哮鳴音B.呼吸音減低C.心音遙遠D.胸膜摩擦音E.桶狀胸2.阻塞性肺氣腫最常見的病因為（）A支氣管哮喘

B慢性支氣管炎

C支氣管擴張

D肺結(jié)核

E矽肺

思考題3.男性，55歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10年，近兩年出現(xiàn)氣促，逐漸加重。查體：桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音減低。最可能的診斷是：

A慢性支氣管炎

B阻塞性肺氣腫

C慢支并阻塞性肺氣腫

D支氣管擴張癥

E支氣管哮喘

思考題

慢性肺源性心臟病學(xué)習(xí)要點1.掌握慢性肺源性心臟病疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機制3.具有對慢性肺源性心臟病的初步診斷、治療的能力一.定義肺部病變肺動脈高壓右心室擴張、肥大右心衰竭（阻力↑）冬、春季節(jié)二.流行病學(xué)>40歲年齡患病率住院心臟病的38.5～46%地區(qū)北方>南方季節(jié)三.病因與發(fā)病機制1.支氣管、肺疾病慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫（80%～90%）呼吸道感染缺氧收縮血管物質(zhì)（白三烯、前列腺素）↑肺血管平滑肌收縮肺動脈高壓阻力↑肺動脈高壓最主要原因三.病因與發(fā)病機制（1）慢性支氣管炎肺氣腫肺泡壁破壞肺泡壁Cap床↓（＞70%）肺動脈高壓（Cap網(wǎng)毀損）（肺循環(huán)阻力↑）三.病因與發(fā)病機制（2）慢性阻塞性肺氣腫2.胸廓運動障礙性疾病胸廓運動受限肺臟受壓、支氣管扭曲缺氧肺血管收縮肺動脈高壓三.病因與發(fā)病機制缺氧醛固酮↑繼發(fā)性RBC↑血容量↑血粘稠度↑血流阻力↑肺動脈高壓鈉水潴留三.病因與發(fā)病機制3.肺血管疾病肺小動脈栓塞/肺小動脈炎肺小動脈狹窄、阻塞阻力↑肺動脈高壓三.病因與發(fā)病機制肺動脈壓↑右心失代償，右心排血量↓右心室負荷↑三.病因與發(fā)病機制右心擴大，右心衰竭四.臨床表現(xiàn)一、肺心功能代償期1.癥狀：慢阻肺表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促活動后心悸、呼吸困難勞動耐力↓五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能代償期2.體征：肺氣腫征+肺動脈高壓+右室肥大P2亢進劍突下心臟搏動三尖瓣關(guān)閉不全五、臨床表現(xiàn)一、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭2.右心衰竭心臟、肺臟都衰竭了?。?！五、臨床表現(xiàn)一、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭肺性腦病（嗜睡、精神恍惚）癥狀：缺氧，CO2潴留表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺腱反射↓、病理反射（+）高碳酸血癥（皮膚潮紅、多汗）五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭體征：心悸、氣促、食欲↓、惡心、嘔吐五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期2.右心衰竭癥狀：上腔靜脈：頸靜脈怒張下腔靜脈：肝腫大水腫、腹水五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期2.右心衰竭體征：體循環(huán)淤血1.肺性腦病五.臨床表現(xiàn)頭痛，失眠，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、譫妄缺氧、酸中毒、高碳酸血癥腦血管、腦神經(jīng)細胞損害表現(xiàn)：機制：三、并發(fā)癥慢性肺心病死亡首要原因2.酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（加重病情）五.臨床表現(xiàn)三、并發(fā)癥3.心律失常（房性心動過速）4.休克（預(yù)后不良）七、輔助檢查“兩圖一片”——協(xié)助診斷1.心電圖2.超聲心動圖3.X線片1.心電圖—肺動脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查2.超聲心動圖—肺動脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查①右室流出道內(nèi)徑≥30mm②右室內(nèi)徑≥20mm③右室前壁厚度≥5mm或前壁搏動幅度增強④左、右心室內(nèi)徑比值<2⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm及右心房增大3.X線片—肺動脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查①右下肺動脈干橫徑≥15mm；與氣管橫徑比值≥1.07；右下肺動脈干增寬2mm以上②肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm③中央肺動脈擴張，外周血管纖細④肺動脈圓錐突出（右前斜位）或其高度≥7mm⑤右心室增大七、輔助檢查X線片—肺動脈高壓低氧血癥或合并高碳酸血癥PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg（呼吸衰竭）七、輔助檢查4.血氣分析七、輔助檢查5.血液檢查RBC、Hb↑全血黏度及血漿黏度↑合并感染—WBC、N↑八、診斷排除能引起右心肥大的其他心臟疾病1.病史：慢支、肺氣腫、胸肺疾病或肺血管病2.體征：肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全3.實驗室檢查：X線、心電圖、超聲心動圖等鑒別點肺心病冠心病病史慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史等左心衰竭無有典型癥狀肺動脈高壓的表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死輔助檢查右心室肥大左心室肥大為主九、鑒別診斷1.冠心病九、鑒別診斷風濕活動史：風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史X線：左心房擴大為主心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)肺型P波超聲心動圖：瓣膜病2.風濕性心瓣膜病九、鑒別診斷多為全心增大無慢性呼吸道病史無肺動脈高壓的表現(xiàn)3.擴張性心肌病積極控制感染，是治療的關(guān)鍵改善呼吸功能，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔十、治療治療原則（1）控制感染：早期、適量、合理院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素十、治療青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥1.急性加重期十、治療（2）治療呼吸衰竭1.急性加重期①氧療：鼻導(dǎo)管或面罩給氧。②通暢呼吸道:糾正缺氧和CO2潴留鼓勵患者咳痰；應(yīng)用祛痰藥物及痰液溶解劑；應(yīng)用解痙、平喘藥物；必要時氣管切開和使用機械通氣。（3）控制心力衰竭（強心、利尿、擴血管）①利尿劑：小劑量、短期、間歇交替使用。十、治療1.急性加重期排鉀利尿劑：噻嗪類保鉀利尿劑：安體舒通襻利尿劑：速尿十、治療1.急性加重期（3）控制心力衰竭：兩個原則：小劑量、作用快、排泄快三個指征：

A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)水腫者；B.以右心衰竭為主而無明顯感染者；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。②強心劑：十、治療3.控制心力衰竭：（3）控制心力衰竭：③血管擴張藥：減輕心臟前后負荷鈣拮抗劑、一氧化氮（NO)、前列環(huán)素十、治療3.控制心力衰竭：（4）控制心率失常：（5）抗凝：肝素（防止肺微小動脈血栓）（6）加強護理1.中西醫(yī)結(jié)合，如：長期家庭氧療、呼吸鍛煉等2.加強鍛煉，增強病人的免疫功能3.去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生十、治療二、緩解期治療防治慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展措施：1.廣泛宣傳戒煙2.改善環(huán)境3.提高免疫力，防治原發(fā)疾病4.開展多種體育活動，增強抵抗力5.加強營養(yǎng)6.定期隨訪十一、防治思考題1.慢性肺源性心臟病最常見的死亡原因是（）

A.肺性腦病

B.心律失常C.心力衰竭

D.呼吸道感染

E.消化道出血2.診斷早期肺心病的主要依據(jù)是：

A.慢性肺部疾病B.肺氣腫體征C.肺動脈高壓D.右心功能不全E.呼吸衰竭思考題思考題3.慢性肺源性心臟病肺動脈高壓形成的最主要原因：

A.缺氧引起肺小動脈痙攣

B.肺小動脈炎

C.血容量增加

D.血液粘稠度增加

E.肺氣腫壓迫及肺泡壁破壞使肺毛細血管床減少

思考題4.慢性肺心病急性加重期治療措施中最重要是

A.抗菌藥物

B.解痙、平喘藥

C.化痰藥

D.利尿劑

E.呼吸中樞興奮劑

5.慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭時，以下哪項可能不是心衰的表現(xiàn)：

思考題A.雙肺底濕啰音

B.肝腫大和壓痛

C.雙下肢水腫

D.胸腔積液

E.肝頸靜脈回流征陽性

支氣管哮喘學(xué)習(xí)要點1.掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制3.具有對支氣管哮喘的初步診斷、治療的能力貝多芬1770-1827歌后鄧麗君42歲時哮喘發(fā)作死亡因哮喘死于維也納呼氣性呼吸困難+喘息+咳嗽（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞）多種細胞、細胞組分氣道慢性炎癥（反復(fù)、可逆）夜間/清晨↑自行/治療緩解一、定義嗜酸性粒細胞浸潤哮喘的本質(zhì)此“炎”非彼“炎”非特異性炎一、定義特異性炎中性粒細胞浸潤（紅、腫、熱、痛）糖皮質(zhì)激素抗生素兒童＞成人40%有家族史發(fā)達國家＞發(fā)展中國家城市＞農(nóng)村二、流行病學(xué)1.遺傳患兒雙親多氣道高反應(yīng)三、病因2.環(huán)境①吸入物②食物③藥物④氣候變化、運動1.氣道炎癥+平滑肌痙攣——哮喘本質(zhì)2.變態(tài)反應(yīng)3.氣道高反應(yīng)性4.神經(jīng)機制四、發(fā)病機制1.哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌肺泡隔健康人的氣道炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制五、病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑黏膜水腫氣道分泌↑炎細胞↑上皮損傷支氣管平滑肌肌層肥厚氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道可逆性↓哮喘惡化、加重癥狀六、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）喘息、呼吸困難、咳嗽—反復(fù)（2）夜間、清晨—加?。?）自行、治療—緩解（同正常人）2.體征寂靜胸：哮喘非常嚴重，無哮鳴音六、臨床表現(xiàn)（1）視診：胸部過度充氣狀（2）叩診：過清音（3）聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長3.咳嗽變異型哮喘連續(xù)咳嗽≥1個月，凌晨↑解痙劑和糖皮質(zhì)激素有效。4.重癥哮喘氣促↑，心率↑，奇脈呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭5.特殊類型哮喘運動性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘六、臨床表現(xiàn)1.發(fā)作期

氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死七、并發(fā)癥2.長期反復(fù)發(fā)作和感染

慢支、肺氣腫、肺心病1.血常規(guī)：一般正常發(fā)作期：EOS↑感染：WBC、N↑2.痰液檢查白色粘液，EOS（涂片）3.特異性變應(yīng)原的檢測八、輔助檢查5.血氣分析PaO2↓、PaCO2正常、pH正常PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼堿PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸合并感染：肺紋理↑炎癥性浸潤并發(fā)癥：肺不張、氣胸縱隔氣腫早期氣道阻塞過度通氣4.X線檢查發(fā)作期：兩肺透光度↑、過度充氣緩解期：無異常八、輔助檢查6.肺功能（1）通氣功能監(jiān)測：FEV1↓八、輔助檢查6.肺功能（2）支氣管激發(fā)試驗：八、輔助檢查測定氣道反應(yīng)性使用范圍：FEV1在正常預(yù)計值的70%以上的患者吸入激發(fā)劑（組胺、乙酰甲膽堿）、運動通氣功能↓氣道阻力↑FEV1↓>20%（+）（3）支氣管舒張試驗：6.肺功能八、輔助檢查測定氣道氣流受限的可逆性FEV1較用藥前↑>12%吸入舒張藥：沙丁胺醇、特布他林等陽性表現(xiàn)：氣道阻塞可逆（4）呼氣峰值速度（PEF）：6.肺功能夜間/凌晨發(fā)作或加重，通氣功能↓八、輔助檢查反應(yīng)氣道通氣功能變化晝夜/凌晨與下午PEF變異率≥20%氣道氣流受限可逆性改變3.治療緩解/自行緩解診斷標準九、診斷1.反復(fù)喘息、氣急胸悶、咳嗽2.發(fā)作雙肺聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相↑（4.除外其他疾病）

與變應(yīng)原、冷空氣，理化性刺激、上感、運動有關(guān)5.臨床表現(xiàn)不典型：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，診斷為支氣管哮喘九、診斷診斷標準（至少應(yīng)有下列三項中一項）緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前，并持續(xù)≥4周九、診斷哮喘=急性發(fā)作期+慢性持續(xù)期+緩解期急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘、胸悶突然發(fā)作/加劇，呼吸困難慢性持續(xù)期：癥狀體征長時間內(nèi)有不同程度存在，通氣功能↓1.心源性哮喘十、鑒別診斷左心衰竭吸入β2受體激動劑鑒別，禁用嗎啡和腎上腺素。3.肺癌

刺激性干咳，咯血，輔助檢查。2.喘息型慢性支氣管炎慢性支氣管炎合并哮喘最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用

2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用十一、治療一、脫離環(huán)境中的過敏原：避、移、忌、替十一、治療1.緩解哮喘發(fā)作—支氣管舒張藥（1）β2受體激動劑（首選）二、藥物治療十一、治療用法：吸入、口服、靜注作用：舒張支氣管平滑肌（2）抗膽堿藥抗膽堿藥+β2受體激動劑二、藥物治療十一、治療適用：痰多、夜間發(fā)作（3）茶堿類茶堿類+糖皮質(zhì)激素二、藥物治療十一、治療用法：口服、靜注（危重癥哮喘）作用:松弛支氣管平滑肌2.治療哮喘氣道炎癥（1）糖皮質(zhì)激素二、藥物治療十一、治療控制發(fā)作最有效機制:抑制炎癥細胞遷移和活化；抑制細胞因子生成；抑制炎癥介質(zhì)釋放；增強平滑肌細胞

2受體反應(yīng)性。用法：吸入、口服、靜注思考題1.支氣管哮喘急性發(fā)作患者血氣分析二氧化碳分壓增高提示：

A.病情好轉(zhuǎn)

B.出現(xiàn)呼堿

C.病情惡化

D.沒有臨床意義

E.出現(xiàn)心衰

思考題2.支氣管哮喘發(fā)作時肺部叩診呈：

A.鼓音

B.濁音

C.清音

D.過清音

E.實音

思考題3.支氣管哮喘患者突發(fā)胸痛，氣急，呼吸困難，應(yīng)考慮：

A.肺炎

B.胸膜炎

C.自發(fā)性氣胸

D.左心衰竭

E.支氣管哮喘急性發(fā)作

思考題4.支氣管哮喘與心源性哮喘一時難以鑒別，應(yīng)采用下列哪種藥物治療：

A.西地蘭

B.腎上腺素

C.氨茶堿

D.異丙腎上腺素

E.嗎啡或哌替定

思考題5.支氣管哮喘臨床主要表現(xiàn)為：

A.反復(fù)發(fā)作的帶有哮鳴音的吸氣性呼吸困難

B.反復(fù)發(fā)作的帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

C.反復(fù)發(fā)作的帶有哮鳴音的混合性呼吸困難

D.突然發(fā)作的夜間陣發(fā)性呼吸困難

E.逐漸加重的咳嗽、咳痰與呼吸困難

思考題6.支氣管哮喘發(fā)作的主要病理基礎(chǔ)是：

A.細菌感染

B.支氣管痙攣

C.副交感神經(jīng)興奮

D.支氣管分泌物增多

E.氣道的非特異性炎癥

支氣管擴張學(xué)習(xí)要點1.掌握支氣管擴張的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉支氣管擴張的病因、發(fā)病機制3.具有對支氣管擴張的初步診斷、治療的能力

病例

病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。檢查：T39.5℃，P102次/分，R26次/分，BP100/70mmHgWBC:12×109/L，N:85%。X線檢查：左下肺紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見液平面。初步診斷：支氣管擴張伴感染。請思考：1.該病人的臨床表現(xiàn)有何特點?2.為什么會發(fā)生支氣管擴張？1.概念：慢性氣道損傷支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞

支氣管不可逆擴張2.主要表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血概述正常氣道支氣管擴張2.病因與發(fā)病機制（1）支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞

★

左下葉比右下葉多見（2）先天及遺傳因素（3）體液免疫功能失調(diào)嬰幼兒時期曾患過麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，是最常見的原因

主要發(fā)生在段支氣管，呈圓柱狀、囊狀擴張3.病理改變二、臨床特點★1.慢性咳嗽伴大量膿痰★靜置后分三層：泡沫、膿性黏液、壞死組織?？人浴⒖忍蹬c體位改變有關(guān)。伴厭氧菌感染時痰液有惡臭味。2.反復(fù)咯血

咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不完全一致3.反復(fù)肺部感染4.慢性感染中毒癥狀（一）癥狀1.早期：可無異常肺部體征。2.病變重或繼發(fā)感染時：在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴典型體征）3.其他：局部叩診濁音部分病人有杵狀指（趾）（二）體征3.輔助檢查（1）痰細菌學(xué)檢查（2）影像學(xué)檢查：

①X線：多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影

卷發(fā)樣陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面②高分辨CT：柱狀擴張或囊狀改變（3）纖維支氣管鏡檢查3.輔助檢查支

擴

胸

片囊狀支擴四、治療要點★原則：保持呼吸道通暢控制感染必要時手術(shù)（一）抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗選用抗生素療程：5-7天經(jīng)驗治療：β內(nèi)酰胺加酶抑制劑、氟喹諾酮類、抗厭氧菌（二）痰液引流，保持呼吸道通暢★

1.體位引流

2.祛痰藥、支氣管舒張藥

3.霧化吸入1.體位引流★（1）準備：引流前可霧化、用祛痰藥等（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下（3）引流時間：早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流從5-10min逐漸延長至15～30min，每日2～3次。右肺上葉左肺上葉肺尖右肺中葉左肺上葉前面肺節(jié)右肺下葉左肺下葉取左側(cè)頭低位取右側(cè)頭低位取頭高位

1.體位引流★（4）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入（5）引流中觀察：病人反應(yīng)、痰液的顏色、量、性質(zhì)（6）引流后護理：休息、保持口腔清潔、

記錄、痰液送檢思考題1.女患者，25歲，幼年曾患百日咳，突然咯血約500ml，查體：心肺未見異常，胸片示雙肺下野紋理增粗，呈卷發(fā)樣。（1）初步考慮是（）

A.急性支氣管炎B.支氣管擴張癥

C.支氣管內(nèi)膜結(jié)核D.支氣管肺癌

E.急性肺梗死（2）為明確診斷可進一步做下列哪項檢查（）

A.胸部高分辨CTB.肺功能測定C.痰細菌培養(yǎng)+藥敏D.痰抗酸桿菌涂片E.纖維支氣管鏡檢查（3）目前治療的關(guān)鍵是【】

A.保持呼吸道通暢B.應(yīng)用垂體后葉素C.高效廣譜抗生素D.盡快做胸部CT明確出血部位E.纖維支氣管鏡直視下止血2.支氣管擴張癥的治療主要是（）

A.手術(shù)治療

B.氣功鍛煉

C.保持呼吸道通暢和控制感染

D.治療鼻竇炎和上呼吸道感染

E.預(yù)防應(yīng)用氣管炎疫苗

肺炎學(xué)習(xí)內(nèi)容概述臨床特點診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則一、肺炎概述1.肺炎：各種原因引起的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。2.分類

（1）病因分類

（2）解剖分類（3）患病環(huán)境分類

2.分類

（1）病因分類

（2）解剖分類（3）患病環(huán)境分類

感染：細菌性肺炎最常見理化因素其他大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎：概念醫(yī)院獲得性肺炎：概念大葉性肺炎郭某，男，41歲咽痛、咳嗽、咳痰1周加重伴高熱1天肺炎視頻肺炎球菌肺炎球菌咽喉氣道肺泡肺泡間孔幾個肺段或整個肺葉高熱咳嗽胸痛咳痰大葉性肺炎典型癥狀思考題1.普通肺炎與休克性肺炎最重要的鑒別點是A.起病緩急B.發(fā)病程度

C.有無末梢循環(huán)衰竭

D.胸痛、呼吸困難程度

E.感染病原菌不同大葉性肺炎體征與輔助檢查肺實變體征青壯年患者+誘因+高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰+肺實體征+胸片=大葉性肺炎大葉性肺炎治療原則（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類

療程：14天，或體溫降至正常后維持3天停藥（二）注意休息、營養(yǎng)（三）對癥治療：退熱、祛痰、止咳、吸氧等（四）并發(fā)癥處理

感染性休克如何治療？

1.補充血容量2.血管活性藥物3.控制感染：聯(lián)合、大量、靜脈給藥4.糖皮質(zhì)激素：大劑量、早期、短療程5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡6.防止心、腎功能不全致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他金黃色葡萄球菌高熱+胸痛+膿性血痰、粉紅色乳狀痰1.多形性、病灶變化快2.氣液空洞1.院外感染:青霉素2.院內(nèi)感染:耐酶青霉素、頭孢菌素3.積極早期引流原發(fā)灶常有轉(zhuǎn)移、遷徒性化膿病灶肺炎克雷白桿菌起病急，毒血癥狀+呼吸系統(tǒng)癥狀嚴重，痰呈粘稠、帶血，磚紅色膠凍狀1.多樣性,多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫2.葉間隙下墜頭孢菌素二代氨基糖甙類病死率較高，20%～50%致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他

肺炎支原體

兒童、刺激性嗆咳,咳少量粘痰間質(zhì)性肺炎或斑片狀融合性支氣管肺炎，形態(tài)多樣，呈游走性，病變3~4w自行消散（自限性）。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素近年發(fā)病率有所增加(15%~20%)軍團菌肺炎起病急、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、進行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭。急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征。單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤陰影,繼而肺實變；肺下葉多見；肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散。免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病練習(xí)題一、名詞解釋：1.支氣管哮喘2.社區(qū)獲得性肺炎二、填空：1.肺炎按解剖分類分為

、

、

。

2.肺炎球菌肺炎臨床以

、

、

、

、

為特征。

3.肺炎球菌肺炎X線改變大多在起病

周后完全正常。

4.肺炎球菌肺炎咳

痰，金黃色葡萄球菌肺炎咳

痰或

痰。

5.肺炎球菌肺炎抗菌藥物療程通常為

，或在熱退后

停藥。三、單項選擇題1.患者，男性，34歲。既往體健，突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，咳嗽，胸痛，膿痰，次日癥狀加重，氣促，煩躁，神志模糊，四肢厥冷，出汗，指端發(fā)紺，心率120次/分，血壓80/50mmHg。最可能的診斷是（）A自發(fā)性氣胸B胸膜炎C休克型肺炎D肺梗死E真菌性肺炎2.下列肺炎中，最易并發(fā)肺膿腫的是（）A肺炎球菌性肺炎B支原體肺炎C葡萄球菌性肺炎D克雷白桿菌肺炎E病毒性肺炎4.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛伴有高熱，寒戰(zhàn)，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強，偶有少量濕啰音，WBC21×1O9／L，中性90％，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中部分病灶有空洞伴液平，應(yīng)考慮為（）A支氣管擴張繼發(fā)感染B肺炎球菌性肺炎

C金黃色葡萄球菌肺炎D肺炎支原體肺炎第三節(jié)葡萄球菌肺炎1.是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染2.病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者3.血源性肺膿腫4.膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特點葡萄球菌1.革蘭染色陽性球菌2.致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。3.葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定病因

1.化膿、壞死的傾向大2.易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥3.易形成肺氣囊腫病理臨床表現(xiàn)1.起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。2.咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。3.院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。4.嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。胸部X線檢查1.炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱?.呈肺葉或肺段分布3.陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大4.片狀陰影可伴有空洞及液平5.2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多胸部X線及CT檢查治療1.青霉素：大劑量1000-2000萬U/d2.對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類3.MRSA感染用萬古霉素1～2g/d4.重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類5.利福平、磷霉素、紅霉素第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎1.是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥2.多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者3.院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌4.產(chǎn)生超廣譜酶特點最常見的為肺炎克雷白桿菌1.又稱肺炎桿菌2.革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜3.是人體呼吸道及腸道的定植菌4.為條件致病菌5.吸入口咽部帶菌分泌物感染病因病理1.病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。2.肺泡壁破壞和纖維組織增生3.肺組織壞死、空洞、膿腫形成4.胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現(xiàn)1.血白細胞和中性粒細胞增多、核左移2.痰培養(yǎng)3.胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢查1.臨床表現(xiàn)缺乏特異性2.磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見3.細菌學(xué)檢查是唯一的依據(jù)診斷治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南第五節(jié)軍團菌肺炎LegionairesPneumnia1.由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。2.起病急、病情兇險、機會感染的病死率高。3.肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團菌是引起軍團菌肺炎最重要的一種終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年齡可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病因起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰偶見咯血，胸痛、進行性呼吸困難，呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癥狀臨床表現(xiàn)體征1.急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征血WBC

、S%

、Tc

、ESR

蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質(zhì)異常，特別是低鈉血液檢查痰液、支氣管抽吸物、胸水可查見細胞內(nèi)的軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養(yǎng)陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性實驗室檢查單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫胸部X線檢查1.首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周2.也可選氟喹諾酮類3.其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素治療第六節(jié)肺炎支原體肺炎1.是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎2.占非細菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。MycoplasmalPneumonia1.有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。2.肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。3.發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。特點1.大多起病緩慢，潛伏期1～3周2.頭痛、乏力、咽痛、肌痛、發(fā)熱咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、呼吸困難、發(fā)紺臨床表現(xiàn)3.咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹4.肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液1.血白細胞正?；蚵栽龈?、中性粒細胞增高2.冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3的患者滴度效價>1：32，逐漸升高3.血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2～4周采集的兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)≥1：160血液檢查多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收胸片

急性肺部感染具有感冒樣癥狀，陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征X線改變血清冷凝集試驗效價1：32以上，或進行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素2.紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等3.重癥病例可加用激素治

療1.一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預(yù)后較好。2.重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈。預(yù)

后

原發(fā)性支氣管肺癌學(xué)習(xí)要點1.掌握原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的病因、發(fā)病機制3.具有對原發(fā)性支氣管肺癌的初步診斷、治療的能力1.概念：原發(fā)性支氣管肺癌：起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤2.病因和發(fā)病機制

概述3.分類解剖學(xué)分類組織病理學(xué)分類中央型肺癌周圍型肺癌鱗狀上皮細胞癌--最常見小細胞未分化癌--惡性度最高大細胞未分化癌腺癌（1）解剖部位分類

A.中央型：60-70%生長在主支氣管至肺段，靠近肺門B.周圍型：30-40%生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊

（2）組織病理學(xué)分類鱗癌腺癌小細胞癌大細胞癌45%2/3中央型男性多淋巴轉(zhuǎn)移晚手術(shù)切除效果好20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差20－35%4/5中央型青壯年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差1%多為中央型血行、淋巴轉(zhuǎn)移手術(shù)切除預(yù)后差思考題1.最好發(fā)于吸煙者的肺部惡性腫瘤是()A.腺癌B.小細胞癌C.肺泡細胞癌D.鱗狀細胞癌E.支氣管腺癌2.周圍型肺癌最常見的組織類型為()A.鱗狀上皮癌B.肺泡細胞癌C.未分化癌D.腺癌E.轉(zhuǎn)移癌3.下列關(guān)于肺腺癌的描述正確的是()A.多見于男性B.與吸煙關(guān)系密切C.多為中央型肺癌D.轉(zhuǎn)移早E.轉(zhuǎn)移晚臨床特點（1）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（2）腫瘤局部擴展引起的癥狀（3）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（4）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1.表現(xiàn)2.輔助檢查1.表現(xiàn)：（1）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽：早期→刺激性干咳晚期→支氣管狹窄→咳嗽加重、帶有金屬音調(diào)咯血：痰中帶血胸悶、氣急體重下降發(fā)熱1.表現(xiàn)（2）腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征胸痛：咳嗽、深呼吸加重呼吸困難：壓迫大氣道咽下困難：壓迫食管聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈霍納綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)霍納綜合征1.表現(xiàn)（3）遠處轉(zhuǎn)移（4）肺外表現(xiàn)2.輔助檢查影像學(xué)檢查：胸片、CT、磁共振痰脫落細胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查右上葉不張阻塞性肺炎

毛刺征分葉狀痰查癌細胞胸水查癌細胞三、診斷對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌：1.無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效2.原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3.持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者4.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎5.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不佳6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）7.局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者9原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者10無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結(jié)核治療無效四、治療（一）手術(shù)治療（二）化學(xué)藥物治療（化療）（三）放射治療（放療）（四）介入治療（五）生物治療等（一）手術(shù)治療1.肺癌最重要和最有效的治療手段2.手術(shù)效果：鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌3.必須進行綜合治療以提高治療效果（二）化學(xué)藥物治療小細胞肺癌首選化療化療指征：1.小細胞肺癌2.非小細胞肺癌失去手術(shù)放療機會3.手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯(lián)合化療化療結(jié)合放療個體化化療（三）放射治療

1.根治性放療：病灶局限因解剖原因不便手術(shù)或病人不愿手術(shù)者；輔以化療2.姑息性放療：抑制腫瘤發(fā)展,延遲腫瘤擴散和緩解癥狀

肺結(jié)核學(xué)習(xí)內(nèi)容1.概述2.臨床表現(xiàn)3.診斷思路4.鑒別診斷5.治療原則一、概述

1.肺結(jié)核：結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性傳染病

2.傳染源：排菌的病人3.傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播為主4.易感人群：老人、兒童、慢性病及免疫缺陷者思考題肺結(jié)核的主要傳染源是（）

A.被污染的水源

B.含人型結(jié)核菌的牛乳

C.開放性肺結(jié)核病人

D.患有結(jié)核病的動物

E.健康帶菌者二、臨床特點1.癥狀：全身表現(xiàn)：午后低熱、夜間盜汗、乏力、消瘦呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等2.體征：鎖骨、肩胛間區(qū)聞及濕啰音、叩診濁音

3.輔助檢查

（1）痰查結(jié)核菌---確診肺結(jié)核的依據(jù)（2）影像學(xué)檢查---胸片是肺結(jié)核分型的依據(jù)（3）結(jié)核菌素試驗（4）其他檢查：血沉、纖維支氣管鏡等

臨床類型：分為6型(1999年)

Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型：其他肺外結(jié)核

Ⅵ型：菌陰肺結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核⑴原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；⑵多見于兒童；⑶肺部形成浸潤灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)核（或僅有肺門淋巴結(jié)腫大）⑷臨床癥狀相對較輕，但易全身擴散

⑸X線：原發(fā)綜合征

上葉底部，中、下葉上部各型肺結(jié)核的特點：

原發(fā)性肺結(jié)核

肺結(jié)核自然過程示意圖2.血行播散型肺結(jié)核：各型結(jié)核中較嚴重者(1)急性血行播散型肺結(jié)核①全身毒血癥狀重，并發(fā)結(jié)腦②X線：兩肺“三均勻”（大小、分布、密度均勻）的粟粒樣結(jié)節(jié)3.繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤型肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球滲出為主的病變空洞結(jié)核球4.結(jié)核性胸膜炎（3）結(jié)核菌素試驗：提供病人感染結(jié)核桿菌的證據(jù)結(jié)果判斷：48～72小時測量皮膚硬節(jié)直徑三、診斷程序可疑癥狀者篩選

X線異常系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核確定有無活動性結(jié)核是否排菌

記錄程序（1）肺結(jié)核類型（2）病變部位（3）痰菌檢查（4）化療史思考題1.原發(fā)型肺結(jié)核典型X線表現(xiàn)是（）

A.啞鈴狀陰影

B.大片致密影

C.肺門淋巴結(jié)腫大

D.肺部球形病灶

E.散在的斑點狀陰影2.繼發(fā)型肺結(jié)核是（）

A.較少見的一個臨床類型

B.此型不包括干酪樣肺炎

C.是臨床最常見的一種類型

D.此型不會出現(xiàn)咯血

E.結(jié)核球不是此型的表現(xiàn)四、治療原則

化學(xué)治療---主要治療手段對癥治療

手術(shù)治療

（一）化學(xué)治療

1.化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2.兩階段化療：強化治療2個月/鞏固治療4-6個月3.化療方案（1）初治肺結(jié)核：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。（2）復(fù)治肺結(jié)核：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)律化療超過1個月的患者④慢性排菌患者

1.殺菌藥：全殺菌劑----在細胞內(nèi)、外異煙肼（H）利福平（R）半殺菌劑----在細胞內(nèi)或外鏈霉素（S）---細胞外吡嗪酰胺（Z）---細胞內(nèi)2.抑菌劑：乙胺丁醇（E、EMB）化療方案每日用藥（頓服）間歇用藥（間歇）初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3復(fù)治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3咯血的治療1.嚴密監(jiān)測，保持呼吸道通暢,謹防窒息和失血性休克2.患側(cè)臥位、休息、鎮(zhèn)靜3.止血藥物(1)腦垂體后葉素----首選(2)其它止血藥4.局部止血：纖支鏡下局部噴灑止血藥物5.支氣管動脈栓塞思考題1.不屬于肺結(jié)核化療原則的是（）

A.早期

B.聯(lián)合

C.足量

D.規(guī)律

E.全程2.肺結(jié)核大咯血最危急的并發(fā)癥是（）

A.出血性休克

B.廣泛結(jié)核菌散

C.肺不張

D.合并肺部感染

E.窒息一、初步診斷（3分）：1.右側(cè)胸腔積液原因待查：結(jié)核性胸膜炎？診斷依據(jù)（5分）：①青年男患，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右側(cè)胸痛1個月，伴胸悶、氣短②查體：右肺呼吸活動度減弱，語顫減弱，右肺第7肋以下叩診濁音，呼吸音減弱③X線胸片：右側(cè)中下肺大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧線影，右膈肌影消失，縱膈左移④其父“肺結(jié)核”病史二、進一步檢查（4分