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健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]:一、基本信息姓名:[客戶姓名]性別:[男/女]年齡:[年齡]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵箱:[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng):如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng):如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng):如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng):如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng):如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng):如頭痛、失眠等其他:如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾,在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化,將及時告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名:[客戶簽名]日期:[填寫日期][公司名稱][聯(lián)系電話][電子郵箱][公司地址]健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]:一、基本信息姓名:[客戶姓名]性別:[男/女]年齡:[年齡]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵箱:[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng):如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng):如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng):如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng):如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng):如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng):如頭痛、失眠等其他:如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾,在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化,將及時告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名:[客戶簽名]日期:[填寫日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊飲食需求或禁忌,請在此處說明:[特殊飲食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活動需求或限制,請在此處說明:[特殊活動需求或限制]3.如果您有任何其他需要特別關(guān)注的事項,請在此處說明:[其他需要特別關(guān)注的事項][公司名稱][聯(lián)系電話][電子郵箱][公司地址]健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]:一、基本信息姓名:[客戶姓名]性別:[男/女]年齡:[年齡]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵箱:[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng):如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng):如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng):如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng):如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng):如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng):如頭痛、失眠等其他:如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾,在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化,將及時告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名:[客戶簽名]日期:[填寫日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊飲食需求或禁忌,請在此處說明:[特殊飲食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活動需求或限制,請在此處說明:[特殊活動需求或限制]3.如果您有任何其他需要特別關(guān)注的事項,請在此處說明:[其他需要特別關(guān)注的事項]六、服務(wù)提供方的責(zé)任2.服務(wù)提供方將確保在服務(wù)過程中

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