醫(yī)療費欠費保證書

醫(yī)療費欠費保證書尊敬的醫(yī)療機構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號碼：_________________________），因個人原因在貴醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療費用欠費情況，現(xiàn)就相關(guān)事宜鄭重保證如下：一、欠費情況說明本人在貴醫(yī)療機構(gòu)接受治療，由于個人經(jīng)濟狀況不佳等原因，未能及時支付醫(yī)療費用，導(dǎo)致產(chǎn)生欠費。目前欠費總額為人民幣______元（大寫：_______元整）。本人深感愧疚并深感事態(tài)嚴(yán)重性，對貴醫(yī)療機構(gòu)表達了強烈的還款意愿。二、還款計劃為了確保欠款的順利清償，本人制定以下還款計劃：制定明確的還款時間表，按照分期還款的方式，每月償還一定金額。保證在約定的時間內(nèi)還清所有欠款，如有特殊情況，及時與貴醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商。三、保證事項本人承諾嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和貴醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合貴醫(yī)療機構(gòu)的還款工作。本人保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假信息，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人將嚴(yán)格按照還款計劃履行還款義務(wù)，確保不再發(fā)生違約情況。四、違約責(zé)任如本人未能按照約定時間還款或違反其他保證事項，愿意承擔(dān)以下違約責(zé)任：承擔(dān)因違約產(chǎn)生的滯納金、罰息等相關(guān)費用。接受貴醫(yī)療機構(gòu)采取的法律手段進行追繳欠款。承擔(dān)因違約給貴醫(yī)療機構(gòu)帶來的其他損失。五、其他事宜本保證書未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如有爭議，提交貴醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院訴訟解決。特此保證！患者簽名：________________日期：_________________家屬（或擔(dān)保人）簽名：______________日期：_______________（如適用）（注：本保證書一式兩份，醫(yī)療機構(gòu)與患者各執(zhí)一份）（以下為保證書正文結(jié)束）以上內(nèi)容僅供參考，具體條款應(yīng)以實際情況和法律法規(guī)要求為準(zhǔn)，建議在簽訂正式保證書前，由法律專業(yè)人士審核。醫(yī)療費欠費保證書（1）尊敬的醫(yī)療機構(gòu)：本人（患者姓名：__________，身份證號：__________），就未能按時支付的醫(yī)療費用問題，鄭重向您提出此份保證書，確認(rèn)我對未結(jié)算醫(yī)療費用的認(rèn)識和后續(xù)支付醫(yī)療費用的承諾。一、背景與原因由于個人經(jīng)濟狀況暫時緊張或其他合理原因，本人在貴醫(yī)療機構(gòu)接受治療時未能全額支付醫(yī)療費用，現(xiàn)欠貴機構(gòu)醫(yī)療費用共計人民幣______元整（大寫：__________元整）。對此情況，我深感抱歉并理解貴機構(gòu)的運營需要依賴醫(yī)療費用的正常結(jié)算。二、保證事項我承諾將盡快制定支付計劃，確保在規(guī)定期限內(nèi)償還所欠醫(yī)療費用。具體支付計劃如下：（請在此處詳細描述支付計劃，包括支付金額、支付時間等。）為保證支付的誠意和信譽，我愿意提供如下?lián)Ｎ锘驌?dān)保人作為本次保證的擔(dān)保：（如有擔(dān)保人，請附上擔(dān)保人的姓名、身份證號等詳細信息。）我將嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，不逃避醫(yī)療費用支付責(zé)任，積極配合貴機構(gòu)完成后續(xù)支付事宜。三、承諾與聲明本人承諾上述陳述真實有效，如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人理解未能按時支付醫(yī)療費用可能導(dǎo)致的后果，包括但不限于影響個人信用記錄等。本人在此聲明已清楚了解所欠醫(yī)療費用的詳細情況，并保證按照約定履行支付義務(wù)。四、法律效力本保證書自簽署之日起生效，具有法律效力。如本人未能履行本保證書中的任何承諾，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。最后，我再次表示對貴機構(gòu)的感謝與歉意，并承諾將盡全力履行支付義務(wù)。如有任何疑問或需要進一步溝通的事項，請隨時與我聯(lián)系?；颊吆灻篲_________日期：__________醫(yī)療機構(gòu)意見：__________（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）__________日期：__________注：本保證書一式兩份，患者和醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份。醫(yī)療費欠費保證書（2）尊敬的醫(yī)療機構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號碼：_________________________），就醫(yī)療費用欠費問題，向貴機構(gòu)提出以下保證事項，以明確責(zé)任，共同遵守。一、背景說明由于本人近期因健康問題產(chǎn)生醫(yī)療費用，由于經(jīng)濟困難等原因，無法一次性支付全部醫(yī)療費用，特向貴機構(gòu)提出欠費申請。本人充分理解醫(yī)療費用的重要性，并承諾積極履行還款責(zé)任。二、欠費金額及還款計劃本次醫(yī)療費用欠費總額為人民幣______元。本人承諾按照以下還款計劃支付欠費：每月至少償還人民幣______元；嚴(yán)格按照約定的期限和金額履行還款責(zé)任，直至欠款全部清償完畢。三、保證事項本人承諾所提供的個人信息和資料真實有效；本人將嚴(yán)格按照約定的期限和金額支付醫(yī)療費用欠費；若因本人原因未能按時還款，愿意接受貴機構(gòu)采取的措施并承擔(dān)相應(yīng)后果；本保證書所涉及事項具有法律效力，本人將嚴(yán)格遵守。四、違約責(zé)任如果本人未能按照本保證書的約定履行還款責(zé)任，愿意接受以下違約措施：貴機構(gòu)有權(quán)通過法律途徑追討欠費；影響個人信用記錄，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。五、其他本保證書自簽署之日起生效，至醫(yī)療費用欠費全部清償完畢時終止。本保證書一式兩份，貴機構(gòu)與本人各執(zhí)一份。本人充分理解本保證書的內(nèi)容，并自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?；颊吆灻篲_______________日期：_________________醫(yī)療機構(gòu)意見：______________醫(yī)療機構(gòu)蓋章：___________日期：______________注：本保證書僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況和當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)進行調(diào)整。醫(yī)療費欠費保證書（3）醫(yī)療費欠費保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時支付醫(yī)療費用時，由擔(dān)保人或相關(guān)機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。以下是一份醫(yī)療費欠費保證書的范本：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，目前就讀/工作于XXXX，因XXXX（具體疾病名稱及原因）在XXXX醫(yī)院/診所就診/治療，截止至XXXX年XX月XX日，尚欠醫(yī)療費用共計人民幣XX元整（大寫：XX元整）。經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就醫(yī)療費用欠費事宜達成如下協(xié)議：一、擔(dān)保人信息擔(dān)保人姓名：XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，與患者關(guān)系：（如親屬、同事等）。二、擔(dān)保責(zé)任擔(dān)保人承諾，在患者未還清欠費前，若患者或其家屬要求提前使用醫(yī)院/診所的醫(yī)療服務(wù)，擔(dān)保人將自愿承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。若患者未能按期支付欠費，擔(dān)保人將在收到醫(yī)院/診所發(fā)出的催款通知后三個工作日內(nèi)，無條件支付患者所欠的全部醫(yī)療費用。擔(dān)保人有權(quán)要求患者及其家屬提供相應(yīng)的還款計劃和證明，以確保擔(dān)保責(zé)任的履行。三、其他條款本保證書自簽署之日起生效，直至患者全部償還欠費為止。本保證書一式兩份，患者、擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如因本保證書產(chǎn)生任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至有管轄權(quán)的人民法院進行訴訟。患者（簽字）：__________日期：__________擔(dān)保人（簽字）：__________日期：__________醫(yī)療費欠費保證書（4）尊敬的醫(yī)院：我，（您的姓名），身份證號碼：（您的身份證號碼），現(xiàn)居住于（您的住址）。因（具體原因，如疾病、事故等），導(dǎo)致需要接受醫(yī)療服務(wù)。在此，我鄭重承諾，對于因上述原因產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我將承擔(dān)全部責(zé)任。根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付醫(yī)療費用。然而，由于我目前的經(jīng)濟狀況，無法按時足額支付醫(yī)療費用。為了不影響我的治療進程，我愿意提供以下保證：我將盡快籌集資金，確保在規(guī)定的時間內(nèi)支付所有醫(yī)療費用。如有特殊情況，導(dǎo)致我暫時無法支付醫(yī)療費用，我將及時與醫(yī)院溝通，說明情況，并協(xié)商解決。若我未能履行保證書約定的義務(wù)，將自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于罰款、訴訟等。我理解并同意，如果因我未按時支付醫(yī)療費用而導(dǎo)致醫(yī)院遭受經(jīng)濟損失，我愿承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。我保證所提供的信息真實、準(zhǔn)確、完整，如有虛假，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將積極配合醫(yī)院的調(diào)查和處理工作，如實陳述事實真相。本保證書自簽字之日起生效，有效期為（具體期限，如一年、半年等）。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將定期向醫(yī)院報告我的收入和支出情況，以便醫(yī)院了解我的實際經(jīng)濟狀況。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不違反醫(yī)院的各項規(guī)定。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將積極配合醫(yī)院的各項工作，包括但不僅限于病歷管理、費用審核等。以上內(nèi)容是我的真實意愿表達，若有不實之處，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此證明！證明人：（您的姓名）日期：（出具保證書的日期）醫(yī)療費欠費保證書（5）尊敬的醫(yī)療機構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號碼：_________________________），因個人原因不幸面臨醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的困難。為了盡快解決醫(yī)療費用欠費問題，我愿意對此次醫(yī)療欠費進行書面保證。在此，我鄭重承諾并保證以下事項：一、欠費情況說明本人自接受治療以來，因病情需要產(chǎn)生了一定的醫(yī)療費用。由于家庭經(jīng)濟困難或其他原因，目前存在醫(yī)療費用欠費情況，具體欠費金額（人民幣）為______元整。二、還款計劃為保證欠費盡快得到解決，本人制定以下還款計劃：自保證書簽訂之日起，本人將積極籌措資金，確保在______年______月______日前還清全部欠費。如因特殊原因無法按時還款，本人將提前與醫(yī)療機構(gòu)溝通，說明原因并提出延期還款申請。三、承諾事項本人鄭重承諾：保證所提供的個人信息和欠費情況真實有效。嚴(yán)格按照還款計劃履行還款義務(wù)，不拖欠、不逃避醫(yī)療費用債務(wù)。如因本人原因未能按時還款，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。四、保證書生效與履行本保證書自簽訂之日起生效，具有法律約束力。本人將嚴(yán)格遵守本保證書中的各項承諾，自覺履行還款義務(wù)。五、爭議解決如因本保證書的履行發(fā)生爭議，本人同意將爭議提交至醫(yī)療機構(gòu)所在地的有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。特此保證！患者簽名：________________日期：_______年_______月_______日醫(yī)療機構(gòu)意見：________________日期：_______年_______月_______日（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）醫(yī)療費欠費保證書（6）醫(yī)療費欠費保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時支付醫(yī)療費用時，由擔(dān)保人或相關(guān)機構(gòu)代為支付。以下是一份簡化版的醫(yī)療費欠費保證書模板，您可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，目前就讀/工作于XXXX。醫(yī)療費用共計人民幣XX元?；颊弑救?家屬/所在單位已承諾在患者未能按時支付上述醫(yī)療費用時，由擔(dān)保人/相關(guān)機構(gòu)代為支付欠費金額。具體擔(dān)保/支付安排如下：擔(dān)保人信息：姓名：XXX性別：X身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX職業(yè)：XXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX支付安排：擔(dān)保人將在收到醫(yī)院/診所發(fā)出的催款通知后，立即啟動支付程序。支付方式為：現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/支票等，具體方式由醫(yī)院/診所與擔(dān)保人協(xié)商確定。若擔(dān)保人未能在規(guī)定時間內(nèi)支付欠費，醫(yī)院/診所可采取法律措施追討欠款。本保證書自簽署之日起生效，直至患者醫(yī)療費用全部結(jié)清后終止。若因患者或其家屬原因?qū)е虑焚M，擔(dān)保人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此保證?；颊撸ɑ蚣覍佟⑺趩挝唬┖炞郑篲___________日期：XXXX年XX月XX日醫(yī)療費欠費保證書（7）醫(yī)療費欠費保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時支付醫(yī)療費用時，由擔(dān)保人或相關(guān)機構(gòu)代為支付。以下是一份簡易的醫(yī)療費欠費保證書模板，供參考：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日?；颊咭淹锨丰t(yī)療費人民幣XX元整。經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)/本人/患者監(jiān)護人確認(rèn)，上述欠費情況屬實。現(xiàn)本人/本醫(yī)療機構(gòu)/患者監(jiān)護人鄭重承諾如下：若患者/患者監(jiān)護人未能在XXXX年XX月XX日前全額繳清欠費金額，我方將承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用支付責(zé)任。支付方式：（例如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等），支付賬號為：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。若因我方原因?qū)е禄颊呶茨芗皶r得到治療，我方將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果和法律責(zé)任。本保證書自簽署之日起生效，直至患者全額繳清欠費為止。特此保證。擔(dān)保人簽名/蓋章：XXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日注意事項：請將上述模板中的個人信息和具體金額根據(jù)實際情況填寫完整。擔(dān)保人應(yīng)為具有支付能力的自然人或法人代表，若為單位，則需加蓋公章。若患者無法親自簽署保證書，可由其監(jiān)護人代為簽署，并注明與患者的關(guān)系。保證書一式兩份，患者、擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。醫(yī)療費欠費保證書（8）醫(yī)療費欠費保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時支付醫(yī)療費用時，由擔(dān)保人或相關(guān)機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。以下是一份簡化版的醫(yī)療費欠費保證書模板，您可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在本院/本診所就診/治療，共計產(chǎn)生醫(yī)療費用人民幣XX元。由于患者本人/家屬/所在單位存在經(jīng)濟困難或其他不可抗力因素，導(dǎo)致患者未能按時支付上述醫(yī)療費用?，F(xiàn)患者/家屬/所在單位特此向貴院/診所保證，在患者/家屬/所在單位按約定期限支付欠費后，若再出現(xiàn)任何醫(yī)療費用拖欠情況，將自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟賠償。具體承諾內(nèi)容如下：患者/家屬/所在單位承諾在約定的期限內(nèi)支付所欠醫(yī)療費用。若逾期未支付，