肺惡性腫瘤死亡病例討論范文

肺惡性腫瘤死亡病例討論范文入院病歷姓名：趙**工作單位：**性別：男住址：**年齡：58歲入院日期：1992-1-22婚否：已婚病史采取日期：1992-1-22籍貫：**病史記錄日期：1992-1-22民族：漢病史陳述者：本人主訴刺激性咳嗽3個(gè)月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余。現(xiàn)病史患者于3個(gè)月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。過去史平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無預(yù)防接種史。系統(tǒng)回顧五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血史。呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高史。消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。體格檢查一般狀況體溫36℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眼瞼無浮腫及下垂，無倒睫。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形。鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部見胸部外科情況。腹部視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及，莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度反響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無異常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部胸廓無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱。觸診：右上肺語顫略增強(qiáng)，無摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)