圍插管期的藥物應(yīng)用

圍插管期的藥物應(yīng)用圍插管期的概念指圍繞氣管插管的一個全過程，包括插管前評估、插管實施及插管后通氣支持治療的一段時間。是否還包括其他的人工氣道技術(shù)？不是一個精確概念急診圍插管期用藥特點情況緊急,時限要求高病情多變,突發(fā)事件多病情危重,一般情況差個體差異,意外事件多目的不同,呈階梯特色①在緊急情況下,沒有充足的時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者；②病情多變,突發(fā)事件多,常常需要非計劃性緊急建立人工氣道；③急診患者病情危重且復(fù)雜,通常伴隨氧儲備能力差,對人工氣道建立時限要求高,且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況?！癈HANNEL”原則C（CrashAirway）:崩潰氣道H(Hypoxia):低氧血癥A(ArtificialAirway):人工氣道N(NeckMobility):頸部活動度N(Narrow):狹窄E(Evaluation):評估L(LookExternally):外觀鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑圍插管期三類

核心藥物喉鏡的插入及氣管導(dǎo)管對病人咽喉部具有強烈的刺激,往往使病人難以耐受,不能主動配合,因此會影響氣管插管的操作強烈刺激所引起的交感神經(jīng)興奮,可產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)諸如血壓增高、心率增快、進而威脅患者生命鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松是機械通氣維持和疾病治療的重要組成部分常用藥物分類藥物種類代表藥物鎮(zhèn)痛藥阿片類嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類地西泮、咪達唑侖Α2腎上腺素能受體激動劑右旋美托嘧啶、氟哌利多麻醉及麻醉輔助用藥丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯肌松藥去極化肌松藥琥珀酰膽堿非組計劃肌松藥箭毒、羅庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨非甾體類藥物不作為急危重病人常規(guī)止痛藥物使用！一、急診氣管插管期間的藥物使用二、機械通氣期間藥物使用三、圍插管期藥物使用研究與新進展一、急診氣管插管期間的藥物使用慢速誘導(dǎo)氣管插管適量鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛保留患者自主呼吸，維持呼吸道通暢減少和消除患者對傷害性刺激的記憶降低咽喉部的保護性發(fā)射強度縮短困難氣管插管的時間困難氣道的絕對適應(yīng)癥常用方法:咪唑安定+芬太尼類快速誘導(dǎo)氣管插管聯(lián)合鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+肌松明顯縮短插管時間減少誤吸等嚴重并發(fā)癥迅速消除病人的保護性反射提供良好肌松,優(yōu)化插管條件二、機械通氣期間藥物使用機械通氣中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松氣管插管后的鎮(zhèn)靜、正統(tǒng)與肌松是其治療的重要組成部分應(yīng)盡可能去除或減輕導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和躁動等的誘因靶控制輸注技術(shù)是以計算機技術(shù)、藥代動力學和藥效動力學為基礎(chǔ),通過計算機對藥物的體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進行模擬,以調(diào)節(jié)血漿或效應(yīng)室的藥物濃度控制麻醉深度（1）鎮(zhèn)痛治療原則:對于合并疼痛因素的病人。在實施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。疼痛常見原因:原發(fā)疾病氣管插管及機械通氣的隱匿性疼痛各種診療操作長期臥床制動（2）鎮(zhèn)靜治療適應(yīng)癥常見原因危害治療焦慮①對自身命運的擔憂②對氣管插管和機械通氣的恐懼③原發(fā)疾病的影響④疼痛刺激⑤頻繁高強度的醫(yī)源性刺激心慌、出汗和緊張感，增加耗氧量，產(chǎn)生躁動、睡眠障礙等可能加重原發(fā)病去除誘因鎮(zhèn)靜治療躁動①對氣管插管和機械通氣的恐懼和不適感②疼痛③失眠④長期制動⑤休克人機對抗、耗氧量增加、意外拔管等睡眠障礙①氣管插管及機械通氣②病房內(nèi)燈光、噪音③長期焦慮延緩組織修復(fù)、降低細胞免疫功能，不利于患者康復(fù)鎮(zhèn)靜睡眠誘導(dǎo)（3）肌松治療肌松藥物在氣管插管機械通氣中的使用時機:必須在充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況下應(yīng)用于機械通氣病人處置高顱壓和高腹壓治療肌肉痙攣減少耗氧量適用于ARDS病人，在氧合指數(shù)＜150時可以給予肌松藥出現(xiàn)嚴重的人機對抗時用來控制自主呼吸實施特定控制同期模式，包括允許性高碳酸血癥血癥通氣、高分鐘通氣量通氣、反比通氣等肌松藥物的分類時效分類藥物名稱超短時效類琥珀酰膽堿非去極化肌松藥短時效類米庫溴銨中時效類維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨去極化肌松藥長時效類泮庫溴銨多庫溴銨筒箭毒堿肌松劑在氣道管理中的使用應(yīng)

格外慎重?。?！1、優(yōu)先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥2、給藥為小劑量間斷靜脈注射，追加肌松藥前應(yīng)有肌力已經(jīng)開始恢復(fù)的客觀指標3、長期使用可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴重肌肉并發(fā)癥，特別是復(fù)合大劑量糖皮質(zhì)激素時，以致脫機困難4.因患者的自主呼吸將被抑制，使用藥物前要對呼吸機進行檢查三、圍插管期藥物使用研究與新進展

藥物使用的研究與新進展藥物的聯(lián)合使用當前幾乎沒有一種鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物能滿足臨床上氣管插管與機械通氣的所有要求,因此藥物的聯(lián)合使用將成為一種必然趨勢,臨床中最常見的藥物聯(lián)合使用是鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合。常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松藥物聯(lián)合使用瑞芬太尼+咪達唑侖瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼+右旋美托咪定右旋美托咪定+咪達唑侖右旋美托咪定+氯胺酮芬太尼+咪達唑侖+羅庫溴銨‘eCASH’的概念和理念2016年Jean-LouisVincent等針對氣管插管及機械通氣等監(jiān)護室危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施提出了‘eCASH’的概念，即:Early早期Comfort舒適化UsingAnalgesia鎮(zhèn)痛MinimalSedatives最小劑量鎮(zhèn)