糖尿病酮癥酸中毒-ICU課件

糖尿病酮癥酸中毒-ICU內(nèi)分泌代謝性疾病急癥的診治糖尿病酮癥酸中毒-ICU常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病急癥糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷甲狀腺危象甲旁亢與高血鈣危象垂體卒中與垂體危象腎上腺危象黏液水腫性昏迷周期性肌麻痹與低血鉀急性低鈣血癥糖尿病酮癥酸中毒-ICU糖尿病性酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

診治與護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒-ICU主要內(nèi)容診斷治療護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒-ICU一、診斷

起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷依據(jù)糖尿病酮癥酸中毒-ICU1、起病特點(diǎn)起病急、病情重、變化快；多發(fā)于1型糖尿??；2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生；糖尿病酮癥酸中毒-ICU2、病因感染：最常見(jiàn)---呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等糖尿病酮癥酸中毒-ICU3、發(fā)病機(jī)制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足

1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖

2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過(guò)利用，不斷堆積酮體升高

3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，

PH下降糖尿病酮癥酸中毒-ICU4、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴、多飲、多尿、體重減輕；食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋(píng)果味）休克、血壓下降（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）糖尿病酮癥酸中毒-ICU請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害

---腦功能紊亂和腦水腫

機(jī)制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足糖尿病酮癥酸中毒-ICU5、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/L，有時(shí)可達(dá)55mmol/L；血酮高：強(qiáng)陽(yáng)性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/L以上血PH低：7.2-7.35；或CO2CP在15-20mmol/L（輕度酸中毒）

7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/L（中度酸中毒）

<7.1；或CO2CP<10mmol/L（重度酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒-ICU其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/L，少數(shù)可達(dá)350mosm/L，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高:11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）,甘油三酯（TG)≥11.3mmol／L時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP血白細(xì)胞升高糖尿病酮癥酸中毒-ICU6、主要診斷依據(jù)

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽(yáng)性糖尿病酮癥酸中毒-ICU二、DKA的治療（一）補(bǔ)液：

補(bǔ)充失水量補(bǔ)充電解質(zhì)

量和速度：

視失水程度和心功能狀態(tài)確定糖尿病酮癥酸中毒-ICU靜脈輸液治療要點(diǎn)

目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專(zhuān)門(mén)輸入胰島素，以便于控制劑量。

糖尿病酮癥酸中毒-ICU另一條給予補(bǔ)液1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml

補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開(kāi)始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體糖尿病酮癥酸中毒-ICU鼓勵(lì)病人多飲水,必要時(shí)留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。糖尿病酮癥酸中毒-ICU（二）胰島素治療

—治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”糖尿病酮癥酸中毒-ICU胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右

要求：1-2h查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗糖尿病酮癥酸中毒-ICU三階段療法（二）第二階段：

起點(diǎn)：血糖降至14mmol/L以下時(shí)，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標(biāo)：

血糖控制在10mmol/L左右一般在10-12h以?xún)?nèi)，控制DKA糖尿病酮癥酸中毒-ICU三階段療法（三）第三階段：過(guò)渡到常規(guī)胰島素治療條件

1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定

2）正常規(guī)律進(jìn)食

3）酮體消失時(shí)療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)糖尿病酮癥酸中毒-ICU

輕中度DKA：無(wú)需補(bǔ)堿當(dāng)PH<7.1；或HCO3-<5mmol/L即CO2CP在4.5-6.7mmol/L（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）糾正酸中毒:補(bǔ)堿慎重?。。√悄虿⊥Y酸中毒-ICU慎重補(bǔ)堿機(jī)制CO2通過(guò)血腦屏障的彌散功能比HCO3-快，補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快易致腦脊液PH反常下降，

加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補(bǔ)堿過(guò)快會(huì)促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

出現(xiàn)反跳性堿中毒糖尿病酮癥酸中毒-ICU其他治療

1、積極有效控制感染

感染是最多見(jiàn)的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細(xì)胞升高，

——不能以有無(wú)發(fā)熱或血象改變來(lái)判斷積極尋找感染源，及時(shí)有效抗感染治療

糖尿病酮癥酸中毒-ICU其他治療2、糾正缺鉀---補(bǔ)鉀

原因：血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償，鉀的來(lái)源缺乏酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周?chē)h(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實(shí)際機(jī)體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/L

---治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。糖尿病酮癥酸中毒-ICU補(bǔ)鉀的時(shí)間開(kāi)始時(shí)：可以不必補(bǔ)鉀如治療前血鉀偏低或正常時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。如治療前血鉀高或無(wú)尿者，

可在補(bǔ)第2、3瓶液體后，或尿量增加時(shí)開(kāi)始補(bǔ)

——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量糖尿病酮癥酸中毒-ICU

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜

濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過(guò)2～3mmol/kg體重

速度：點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快一般不超過(guò)9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：5～15ml/h

(6.65～20mmol/h)

如病情需要，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。補(bǔ)鉀基本原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀糖尿病酮癥酸中毒-ICU三、良好的護(hù)理至關(guān)重要

對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

要求醫(yī)護(hù)人員：