第2章 傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物課件

第2章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物第1節(jié)概述第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類▲▲▲NE▲▲▲ACh傳出神經(jīng)運動神經(jīng)自主神經(jīng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)前纖維神經(jīng)節(jié)▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲腎上腺髓質(zhì)AD、NE▲▲▲骨骼肌心肌平滑肌腺體

節(jié)后纖維第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物二、受體的類型、分布及其生理效應(yīng)受體分布效應(yīng)膽堿受體M受體心臟抑制M樣作用血管擴張內(nèi)臟平滑肌收縮腺體分泌眼睛（瞳孔括約肌）瞳孔縮小N1受體神經(jīng)節(jié)興奮N樣作用腎上腺髓質(zhì)分泌AD、NEN2受體骨骼肌收縮腎上腺素受體α受體皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮α型作用眼睛（瞳孔開大?。┩讛U大去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍NE釋放減少β1受體心臟興奮β型作用腎小球旁細胞腎素釋放β2受體血管（骨骼肌血管、冠狀動脈）擴張支氣管平滑肌松弛肝臟、脂肪細胞糖原、脂肪分解第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物三、遞質(zhì)的合成與代謝1.乙酰膽堿的合成與代謝膽堿+乙酰輔酶A乙酰膽堿+輔酶A膽堿乙?；敢阴Ｄ憠A膽堿+乙酸膽堿酯酶第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物2.去甲腎上腺素的合成與代謝①75%～90%被神經(jīng)末梢重新攝取利用②少量被兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）和單胺氧化酶（MAO）滅活酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式與分類分類主要作用常用代表藥物擬膽堿藥激動M受體毛果蕓香堿抑制膽堿酯酶新斯的明、有機磷酸酯類抗膽堿藥阻斷M受體阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿復活膽堿酯酶碘解磷定、氯解磷定擬腎上腺素藥激動α、β受體腎上腺素、麻黃堿、多巴胺激動α受體去甲腎上腺素、間羥胺、去氧腎上腺素激動β受體異丙腎上腺素抗腎上腺素藥阻斷α、β受體拉貝洛爾、卡維洛爾阻斷α受體酚妥拉明、酚芐明阻斷β受體普萘洛爾等第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物傳出神經(jīng)可分為膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)。膽堿能神經(jīng)興奮時釋放Ach，產(chǎn)生M、N效應(yīng)；去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮時釋放NE、AD，產(chǎn)生α、β效應(yīng)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥通過影響受體和遞質(zhì)而起作用，可分為擬膽堿藥、抗膽堿藥、擬腎上腺素藥、抗腎上腺素藥四大類。結(jié)小第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物第2節(jié)擬膽堿藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、M受體激動藥

毛果蕓香堿（Pilocarpine，匹魯卡品）【作用】激動M受體對眼的作用表現(xiàn)為：（1）縮瞳（2）降低眼壓（3）調(diào)節(jié)痙攣（導致近視）【用途】（1）治療青光眼（主要）（2）解救M受體阻斷藥中毒。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物毛果蕓香堿和阿托品對眼的作用上圖：阿托品的作用；下圖：毛果蕓香堿的作用；第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物二、膽堿酯酶抑制藥

（抗膽堿酯酶藥）膽堿酯酶抑制藥易逆性膽堿酯酶抑制藥（如新斯的明）難逆性膽堿酯酶抑制藥（有機磷酸酯類）第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物新斯的明（Neostigmine，普魯斯的明）【作用和用途】

主要特點：①興奮骨骼肌作用強大主要用于診治重癥肌無力②興奮胃腸和膀胱平滑肌作用較強用于手術(shù)后腹氣脹和尿潴留③對心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌的作用較弱用于陣發(fā)性室上性心動過速

第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)和用藥指導】（1）大劑量用藥可引起“膽堿能危象”。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥，并用M受體阻斷藥和膽堿酯酶復活藥治療。

（2）支氣管哮喘、機械性腸梗阻、尿路梗阻禁用。

（3）有吞咽困難者，應(yīng)避免口服給藥。

（4）重癥肌無力需終身治療，故應(yīng)鼓勵患者按醫(yī)囑堅持治療，并告知患者隨身帶疾病證明和藥物治療卡。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物其他治療重癥肌無力的藥物藥名作用特點和用途藥療須知吡斯的明作用弱而久。用于重癥肌無力、腹氣脹、尿潴留同新斯的明安貝氯銨作用強而久。主要用于重癥肌無力，尤其是不能耐受新斯的明或吡斯的明的患者同新斯的明依酚氯銨作用快而短。常用于診斷重癥肌無力、鑒別肌無力危象及膽堿能危象；也用于非去極化型肌松藥中毒的解救同新斯的明石杉堿甲治療重癥肌無力，療效優(yōu)于新斯的明。具有改善記憶和認知功能的作用，對良性記憶障礙及老年性癡呆有一定療效同新斯的明但較輕加蘭他敏作用較弱，用于重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的治療同新斯的明第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物擬膽堿藥分膽堿受體激動藥和膽堿酯酶抑制藥。毛果蕓香堿能激動M受體，對眼的作用明顯，臨床主要用于治療青光眼。新斯的明通過抑制膽堿酯酶，主要影響骨骼肌以及胃腸、膀胱平滑肌，用于治療重癥肌無力以及術(shù)后腹所脹、尿潴留。結(jié)小第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物第3節(jié)抗膽堿藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、M受體阻斷藥阿托品類生物堿

（包括阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿等）M受體阻斷藥阿托品的合成代用品合成擴瞳藥合成解痙藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品（Atropine）大劑量：擴張血管治療感染性休克阻斷M受體解救有機磷酸酯類中毒⑤對抗M樣癥狀④興奮心臟治療緩慢型心律失常①松弛內(nèi)臟平滑肌治療胃腸、膽、腎絞痛及膀胱刺激征擴瞳升眼壓調(diào)節(jié)麻痹③眼治療虹膜睫狀體炎、檢查眼底青光眼禁用用于驗光配鏡（兒童）②抑制腺體分泌用于麻醉前給藥及嚴重盜汗、流涎癥【作用和用途】大劑量：興奮中樞中樞中毒癥狀阿托品第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)和用藥指導】（1）副作用注意：①少量多次飲水、多吃富含纖維食物；②滴眼時按壓內(nèi)眥；③外出可戴墨鏡保護眼睛（2）毒性反應(yīng)

處理：①立即停藥；②外周中毒癥狀用毛果蕓香堿或新斯的明對抗（有機磷中毒而用阿托品過量時，禁用新斯的明）；③中樞興奮癥狀可用地西泮對抗（3）禁忌證：青光眼、前列腺肥大第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物東莨菪堿①外周作用與阿托品相似對眼和腺體作用比阿托品強②中樞作用與阿托品不同，有鎮(zhèn)靜催眠作用③主要用于麻醉前給藥也用于抗暈動病、抗震顫麻痹、有機磷中毒④不良反應(yīng)與阿托品相似⑤禁忌癥同阿托品①作用與阿托品相似而稍弱②副作用少，毒性?、鄢Ｓ糜谖改c絞痛及抗感染性休克④禁忌癥同阿托品山莨菪堿第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品的合成代用品分類藥名作用特點和用途藥療須知擴瞳藥后馬托品散瞳作用弱而短暫，用于眼底檢查和驗光配鏡青光眼禁用托吡卡胺(托品酰胺)起效快而作用更短，用于眼底檢查及預(yù)防青少年功能性近視青光眼禁用尤卡托品作用時間短暫，無調(diào)節(jié)麻痹作用，用于眼底檢查青光眼禁用解痙藥丙胺太林（普魯本辛）松弛胃腸平滑肌作用較強而持久，可抑制胃液分泌。主要治療胃腸痙攣性疼痛、妊娠嘔吐和消化性潰瘍青光眼慎用貝那替秦（胃復康）解痙作用較明顯，也能抑制胃酸分泌，用于治療潰瘍病、胃腸痙攣、胃酸分泌過多。具有安定作用，用于伴有焦慮癥的潰瘍病患者青光眼慎用第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物二、有機磷酸酯類急性中毒及其解毒藥

戰(zhàn)爭毒氣：塔崩、沙林、梭曼等有機磷農(nóng)業(yè)殺蟲劑：如甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、馬拉硫磷、敵敵畏、敵百蟲、樂果等第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物中毒機制及中毒表現(xiàn)有機磷+膽堿酯酶磷?；憠A酯酶乙酰膽堿堆積過度激動M、N受體中毒癥狀中樞癥狀N樣癥狀M樣癥狀第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物常用解毒藥1.M受體阻斷藥：阿托品解毒特點：①迅速解除M樣癥狀和部分中樞癥狀②對N樣癥狀（如肌束震顫等）無效③不能使膽堿酯酶復活注意：①中度和重度中毒者，須與膽堿酯酶復活藥合用

②原則：早期、足量、反復給藥，達“阿托品化”后改用維持量

③密切觀察病情，如出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)減量或暫停給藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物2.膽堿酯酶復活藥：

氯解磷定、碘解磷定解毒機理：①使膽堿酯酶恢復活性②與有機磷結(jié)合成為無毒物解毒特點：①能迅速解除N樣癥狀，消除肌束顫動②對M樣癥狀和中樞癥狀療效較差③對不同有機磷中毒解毒療效有差異④對中毒過久已經(jīng)“老化”的膽堿酯酶幾乎無效注意：①早期、足量、反復用藥，且與阿托品合用②禁與堿性藥物混合使用③碘解磷定只作靜脈注射，不能肌內(nèi)注射第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品能阻斷M受體，作用與M效應(yīng)相反，但大劑量時能擴張血管。臨床主要用于治療內(nèi)臟絞痛、感染性休克和有機磷中毒的解救。青光眼、幽門梗阻、前列腺肥大者禁用。解救有機磷中毒的解毒藥有M受體阻斷藥、膽堿酯酶復活藥兩大類。輕度中毒可單用阿托品；中、重度中毒時必須同時使用阿托品與膽堿酯酶復活藥。結(jié)小第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物第4節(jié)腎上腺素受體激動藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物腎上腺素受體激動藥（擬腎上腺素藥）α、β受體激動藥α受體激動藥β受體激動藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、α、β受體激動藥

腎上腺素【作用】激動α和β受體1.興奮心臟2.收縮和舒張血管①皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管收縮②骨骼肌血管及冠狀血管擴張3.影響血壓：①一般劑量：不變或稍②較大劑量：③升壓作用的翻轉(zhuǎn)4.擴張支氣管第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物腎上腺素對血壓的影響用α受體阻斷藥后未用α受體阻斷藥時腎上腺素β2型作用大部被抵消β2型作用α型作用被取消α型作用正常血壓腎上腺素第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【主要作用和用途】治療過敏性休克治療支氣管哮喘支氣管粘膜水腫減輕激動β2受體抑制過敏介質(zhì)釋放松弛支氣管平滑肌擴張骨骼肌血管血壓腎上腺素血壓激動α受體收縮血管激動β1受體興奮心臟治療心跳驟停第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)和用藥指導】①常用量：心悸、頭痛、煩躁、血壓升高等②大劑量：心律失常，甚至心室顫動；血壓劇升注意：①嚴格掌握劑量，監(jiān)測患者血壓、脈搏、心律②α受體阻斷藥引起的低血壓不能用腎上腺素治療③禁忌證：高血壓、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進、糖尿病患者第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物麻黃堿（麻黃素）①性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效②外周作用弱而持久，主要用于防治腰麻或硬膜外麻醉所引起的低血壓；防治輕癥支氣管哮喘；防治鼻黏膜充血所致鼻塞③中樞興奮作用顯著，睡前宜加服鎮(zhèn)靜催眠藥以防失眠④連續(xù)用藥易產(chǎn)生快速耐受性⑤禁忌證同腎上腺素第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物多巴胺直接激動DA受體、α和β1受體①小劑量：激動DA受體，使腎、腸系膜和冠狀血管擴張②中劑量：激動β1和DA受體，使心臟興奮、血管擴張③大劑量：激動α受體，使血管收縮，血壓升高主要治療各種休克；還可治療急性腎衰竭和心力衰竭注意：①從小劑量開始，最大滴速不能超過20μg/（kg·min）②嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律及尿量變化③治療休克時宜先補足血容量④避免藥液外漏⑤禁與堿性藥物配伍第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物二、α受體激動藥：去甲腎上腺素特點：①收縮血管作用強大②興奮心臟，使收縮力加強③升壓作用明顯臨床用途：①休克和低血壓；②上消化道出血注意：①避免藥液外漏，以免引起組織壞死

②尿量保持在25ml/h以上，收縮壓維持在90mmHg

③高血壓、動脈硬化、器質(zhì)性心臟病及少尿、無尿患者禁用第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物間羥胺（阿拉明）作用與NE相似特點：①收縮血管、升高血壓作用較緩和而持久②較少引起急性腎衰竭③應(yīng)用方便，可靜滴，也可肌注常用于各種休克和其他低血壓狀態(tài)藥療須知：①不能與堿性藥物配伍②禁忌證同AD，但可用于α受體阻斷藥所致低血壓③嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物三、β受體激動藥：異丙腎上腺素【作用和用途】激動β1、β2受體1．興奮心臟：用于心跳驟停和房室傳導阻滯。2．擴張血管：用于抗休克，但要注意補足血容量。3．擴張支氣管：用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作。【用藥指導】（1）密切觀察心率，當成人心率超過120次/分，小兒超過140次/分，應(yīng)減量或停藥。（2）反復久用易產(chǎn)生耐受性，不宜盲目加大劑量。（3）冠心病、心肌炎、甲亢及糖尿病患者禁用。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物本類藥物分為αβ受體激動藥、α受體激動藥、β受體激動藥三類。腎上腺素通過激動αβ受體，使心臟興奮，收縮和擴張血管、擴張支氣管，用于過敏性休克、心跳驟停、支氣管哮喘。去甲腎上腺素激動αβ1受休，使血管強烈收縮，心臟興奮，用于上消化道出血，偶用于休克。異丙腎上腺素激動β受體，使心臟興奮、血管及支氣管擴張，用于休克、心跳驟停、支氣管哮喘。多巴胺能激動DA受體而使內(nèi)臟血管擴張、腎血流量增加，常用于抗休克和防治腎衰。間羥胺作為去甲腎上腺素的代用品，用于各種休克和其他低血壓狀態(tài)。結(jié)小第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物第5節(jié)腎上腺素受體阻斷藥第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物腎上腺素受體阻斷藥α受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明β受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、α受體阻斷藥酚妥拉明【作用】①擴張血管；②興奮心臟【用途】①鑒別診斷嗜鉻細胞瘤及控制其高血壓危象；②抗休克；③外周血管痙攣性疾??；④難治性充血性心力衰竭；⑤對抗NE和DA外漏引起的血管收縮?！舅幆燀氈竣賴栏窨刂频嗡伲^察血壓及心率；②注射后靜臥30分鐘，一旦引起低血壓，可用NE或間羥胺升壓；③冠心病患者慎用。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物二、β受體阻斷藥包括普萘洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾等，以普萘洛爾最為常用【藥理作用】1．心血管：抑制心臟、擴張血管、降低血壓2．抑制腎素釋放3．收縮支氣管平滑肌4．抑制脂肪分解和糖原分解；阻止T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3【臨床用途】高血壓、心絞痛、心律失常、充血性心力衰竭和甲狀腺功能亢進第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)】1．心血管反應(yīng)因心功能抑制，對心功能不全、竇性心動過緩和房室傳導阻滯的病人可加重病情。2．誘發(fā)或加重支氣管哮喘。3．反跳現(xiàn)象?！居盟幹笇А?．個體差異大，宜從小劑量開始給藥，定期監(jiān)測心率、血壓，了解心臟功能狀況。2．長期用藥者不能突然停藥。3．禁用于嚴重心功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯和支氣管哮喘患者。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物腎上腺素受體阻斷藥可分為α受體阻斷藥與β受體阻斷藥。酚妥拉明可使血管擴張、血壓降低、改善微循環(huán)，主要用于外周血管痙攣性疾病及抗休克，主要不良反應(yīng)為直立性低血壓。普萘洛爾能抑制心臟、擴張血管、降低血壓，臨床主要用于高血壓、心絞痛、心律失常。長期用藥不宜突然停藥，以免引起反跳現(xiàn)象，支氣管哮喘患者禁用。結(jié)小第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物第6節(jié)休克的藥物治療學基礎(chǔ)第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【藥物治療原則】1．血管收縮藥如腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺等適應(yīng)證：①血壓驟降，需短時間內(nèi)提升血壓、保證重要臟器血液供應(yīng)。②補充血容量后血壓仍不回升，外周阻力低，心輸出量少者。③與α受體阻斷藥合用，可去除α受體的興奮作用，保留β受體興奮作用。用藥須知：①嚴格掌握用藥指征、劑量、速度，嚴密監(jiān)測心率、血壓及尿量變化。②僅適用于短期內(nèi)小量使用，如癥狀無明顯改善即應(yīng)停藥，改用其他抗休克藥物。第2章傳出-神經(jīng)系統(tǒng)藥物【藥物治療原則】2．血管