急診科病歷書寫與歸檔管理制度

急診科病歷書寫與歸檔管理制度第一章總則第一條制度的目的為了規(guī)范急診科病歷的書寫與歸檔管理，確保病歷的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院急診科的全部醫(yī)務(wù)人員，在急診科工作期間，必需嚴(yán)格遵守。第三條術(shù)語解釋急診科病歷：指患者來急診科就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的癥狀、體征等信息記錄的醫(yī)療文件。歸檔：將已經(jīng)完成的急診科病歷存入檔案室，備案歸檔，以便長期保管。第二章急診科病歷書寫要求第四條病歷書寫的基本要求醫(yī)務(wù)人員在接診過程中，應(yīng)嚴(yán)格依照急診科病歷格式規(guī)定進(jìn)行書寫，并使用規(guī)定的紙質(zhì)或電子病歷。病歷書寫要求工整、清楚，字跡不得有劃改、模糊現(xiàn)象，使用黑色或藍(lán)色鋼筆書寫。病歷中的每一項(xiàng)內(nèi)容必需填寫完整，不得遺漏或省略。病歷中的相關(guān)信息應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，不得夸大或隱瞞患者病情。第五條病歷內(nèi)容的規(guī)定病歷的首要內(nèi)容包含：患者基本信息、主訴、既往史、現(xiàn)病史。除首要內(nèi)容外，必需完整記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征指標(biāo)。藥物治療必需明確記錄藥物名稱、用量、用法和療程等信息。特殊檢查、輔佑襄助檢查的結(jié)果必需完整記錄，附帶檢查的目的、方法等必需信息。醫(yī)生的重要診斷、治療方案、處方等必需規(guī)范書寫和簽名確認(rèn)?；颊叩淖o(hù)理措施、轉(zhuǎn)診記錄、病情察看等必需詳實(shí)記錄。第六條病歷審查要求審查醫(yī)生在接診后必需無誤地核實(shí)病歷的書寫內(nèi)容，并在病歷上簽字確認(rèn)，確保病歷的準(zhǔn)確性。審查醫(yī)生有權(quán)對發(fā)現(xiàn)的錯誤或遺漏進(jìn)行矯正，并在矯正后填寫正確的內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。第七條病歷增補(bǔ)記錄要求如有需要，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對患者的進(jìn)一步治療情況、病情變動等內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)記錄，并簽字確認(rèn)。增補(bǔ)記錄時(shí)應(yīng)明確記錄增補(bǔ)的內(nèi)容，準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。第三章急診科病歷歸檔管理第八條病歷歸檔程序完成病歷書寫后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)⒉v送至病案室。病案室在接收到病歷后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查、蓋章，并將病歷依照患者的住院號碼、姓名進(jìn)行分類、整理。經(jīng)確認(rèn)無誤后，將病歷移交至相應(yīng)的檔案柜進(jìn)行歸檔。第九條病歷歸檔管理要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員需遵守病歷歸檔管理制度，確保病歷的安全、完整、準(zhǔn)確。檔案柜須設(shè)有防火、防潮、防蟲等設(shè)備和措施，確保病歷的長期保管。檔案室需設(shè)有專人負(fù)責(zé)病歷的整理、保管和查詢工作，并維護(hù)一份病歷索引表，方便日后查詢。病歷歸檔后，不得私自擅自調(diào)換位置，如有需要移動，需經(jīng)授權(quán)并在移動后及時(shí)更新索引表。第十條病歷借閱與歸還醫(yī)務(wù)人員需提前向病案室提出病歷借閱申請，并簽署保密承諾書。病案室須依照借閱申請審核的程序和時(shí)間要求，及時(shí)處理借閱手續(xù)。病歷借閱期限最長不得超出24小時(shí)，借閱人必需妥當(dāng)保管病歷，禁止私自帶出醫(yī)院。病歷歸還時(shí)，必需交由病案室進(jìn)行登記并簽字確認(rèn)，確保病歷的完整性。第十一條病歷銷毀與轉(zhuǎn)移未成年患者的病歷保管至患者18周歲后轉(zhuǎn)入成人病歷保管范圍，依據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行銷毀，并進(jìn)行相應(yīng)的銷毀記錄。成人患者的病歷保管期限為30年，過期后依據(jù)醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。如有需求，病歷可經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)移至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需進(jìn)行相應(yīng)的轉(zhuǎn)移記錄，并及時(shí)辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。第四章管理與監(jiān)督第十二條內(nèi)部管理與督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員必需遵守本制度的規(guī)定，嚴(yán)格依照病歷書寫和歸檔管理要求執(zhí)行，不得擅自調(diào)整、竄改病歷。配備特地的病歷質(zhì)控人員，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保病歷的質(zhì)量和合規(guī)性。病案部門應(yīng)每年進(jìn)行一次病歷質(zhì)量評審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問題，并下發(fā)整改通知，做好質(zhì)量監(jiān)測工作。第十三條外部檢查與評定醫(yī)院將定期邀請相關(guān)監(jiān)管部門對病歷書寫與歸檔管理情況進(jìn)行檢查和評定。醫(yī)院將依據(jù)檢查和評定結(jié)果，及時(shí)整改和完善病歷書寫與歸檔管理制度，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的管理意識和水平。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行，原有相關(guān)規(guī)定