慢性腎衰PBL護(hù)理教學(xué)查房課件

腎內(nèi)科PBL護(hù)理查房慢性腎功能衰竭2021精選ppt2病例介紹

患者:蘇xx、女性、39歲現(xiàn)病史:患者于1年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)216/128mmHg，血生化示尿素氮、肌酐均升高，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，尿中泡沫增多未在意，我科診斷為“慢性腎功能衰竭、高血壓腎損害”，并住院給予降血壓、保腎、糾酸、降血脂、腸道排毒等治療好轉(zhuǎn)后出院，后門(mén)診復(fù)血肌酐漸升高。近1月來(lái)，患者述時(shí)有頭痛、頭暈不適。為行血液透析，于2013-11-06行動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)。既往史:發(fā)現(xiàn)高血壓1年，5年前行宮外孕手術(shù)家族史:高血壓2021精選ppt3

病例介紹

查體:T36.5℃P77次/分R18次/分Bp150/100mmHg

中年女性，神志清，精神可，慢性腎病面容，雙肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，心臟檢查未見(jiàn)異常，腹部查體未見(jiàn)異常，雙下肢不腫。

輔助檢查2013-10-21（本院）血生化:尿素21.6mmol/L，肌酐661.0umol/L，尿酸597umol/L。2013-10-21（本院）尿常規(guī):白細(xì)胞+，隱血2+，蛋白3+。2013-10-22肝功:總蛋白57g/L白蛋白32.4g/L2013-10-28血紅蛋白120g/L2013-10-28血生化:無(wú)機(jī)磷1.76mmol/L，鎂1.13mmol/L，鉀5.31mmol/L，鈉134

氯93.7mmol/L，尿素

24.4mmol/L，肌酐749umol/L，

尿酸

592umol/L2021精選ppt4

病例介紹

泌尿系超聲檢查:雙腎彌漫性病變:右腎大小8.5*3.3cm，皮質(zhì)厚約1.1cm。左腎大小約8.8*3.9cm，皮質(zhì)厚約1.0cm。雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)界限不清。2021精選ppt5擬診斷？

慢性腎功能衰竭

腎衰竭期

高血壓性腎衰竭

高血壓

3級(jí)極高危

2021精選ppt6

PBL簡(jiǎn)單模式—六步問(wèn)答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質(zhì)和類(lèi)型（4）是什么原因（5）如何治療和護(hù)理（6）預(yù)后怎樣2021精選ppt7什么是？（定義）

慢性腎衰竭（CRF）各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害腎臟明顯萎縮不能維持基本功能代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累2021精選ppt8什么是？（臨床表現(xiàn)）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào):可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒。2021精選ppt9什么是？（臨床表現(xiàn)）1.消化系統(tǒng)是最早、最常見(jiàn)癥狀。（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統(tǒng)（1）貧血

是尿毒癥病人必有的癥狀。（2）出血傾向

可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等。（3）白細(xì)胞異常

白細(xì)胞減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染,透析后可改善。2021精選ppt10什么是？（臨床表現(xiàn)）3.心血管系統(tǒng)是腎衰最常見(jiàn)的死因。（1）高血壓

。（2）心功能衰竭

。（3）心包炎

。（4）動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化

。4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）早期

疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期

周?chē)窠?jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。（3）透析失衡綜合征

。2021精選ppt11什么是？（臨床表現(xiàn)）5．腎性骨病是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨病），包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨病）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為:（1）可引起自發(fā)性骨折。（2）有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統(tǒng)（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。2021精選ppt12什么是？（臨床表現(xiàn)）7.皮膚癥狀皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8.內(nèi)分泌功能失調(diào)主要表現(xiàn)有：（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂

如1,25（OH）2維生素D3.紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過(guò)多；（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂

大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。9.并發(fā)嚴(yán)重感染易合并感染，以肺部感染多見(jiàn)。感染時(shí)發(fā)熱可無(wú)正常人明顯。2021精選ppt13是不是？（鑒別診斷）腎前性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭有效血容量減少心輸出量減少

。全身血管擴(kuò)張

腎臟血管收縮

影響腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變的藥物

（1）輸尿管阻塞

（2）膀胱頸阻塞

（3）尿道阻塞狹窄等（1）腎小管疾?。?）腎小球疾病

（3）急性間質(zhì)性腎炎

（4）腎微血管疾?。?）急性腎大血管疾病

（6）某些慢性腎臟疾病

是慢性腎功能衰竭！2021精選ppt14是什么性質(zhì)和類(lèi)型？（分期）CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期2021精選ppt15是什么性質(zhì)和類(lèi)型？（分期）2021精選ppt16是什么原因？腎臟的解剖2021精選ppt17是什么原因？腎臟的功能一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！通過(guò)排泄尿液,清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水,電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能,產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）2021精選ppt18是什么原因？1、腎臟病變：如各種慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)石、多囊腎等。2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤等。3.全身性疾病與中毒：如高血壓腎動(dòng)脈硬化癥、惡性高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。在我國(guó),導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見(jiàn)原因依次為:腎小球腎炎(57.4%)糖尿病腎病(16.4%)高血壓腎損害(10.5%)囊性腎臟?。?.5%）高血壓腎損害2021精選ppt19是什么原因？CRF發(fā)病機(jī)制1、健存腎單位學(xué)說(shuō)2、矯枉失衡學(xué)說(shuō)3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過(guò)學(xué)說(shuō)4、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)5.其他2021精選ppt20加速慢性腎臟疾病進(jìn)展的原因1、對(duì)原發(fā)病治療效果不佳：如高血壓、糖尿病控制不好，結(jié)石沒(méi)有排出。2、對(duì)慢性腎臟病臨床癥狀治療效果不佳：如持續(xù)蛋白尿、血脂高、尿毒癥毒素蓄積、代謝性酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等。3.患者依從性差：如不定期復(fù)診；隨意減藥、停藥、換藥；飲食控制不良（尤其是不限制蛋白質(zhì)的攝入）2021精選ppt21加速慢性腎臟疾進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素高蛋白飲食:>1.2克/公斤體重/天營(yíng)養(yǎng)不良:尿毒癥毒素聚積持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血脂高血壓控制不良2021精選ppt22控制慢性腎臟病進(jìn)展的主要措施1、減少尿毒癥毒素的蓄積2、堅(jiān)持對(duì)原發(fā)病的治療：嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂3、嚴(yán)格監(jiān)控飲食：*根據(jù)腎功能的病變程度，隨時(shí)調(diào)整飲食方案。（由于糖尿病腎病的進(jìn)展速度更快，飲食治療更加重要）*嚴(yán)格限制蛋白的攝入量，實(shí)施低蛋白飲食*補(bǔ)充足夠的能量，保證30-35千卡/天的熱量攝入*充分補(bǔ)充各種維生素和葉酸*控制磷的入量，限制在800mg/天以下4、避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素：如感染、脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂。5.定期復(fù)診，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。2021精選ppt23如何治療（主要治療過(guò)程）治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素:糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功了解加速疾病進(jìn)展的因素控制疾病進(jìn)展的主要措施疾病的治療2021精選ppt24如何治療飲食治療藥物治療替代治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食應(yīng)用必需氨基酸:如開(kāi)同糾正水電解質(zhì)紊亂:糾正代酸、水鈉紊亂防治、高鉀血癥防治降壓降血脂治療貧血鈣磷調(diào)節(jié)防止感染口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法血液透析腹膜透析腎移植2021精選ppt25慢性腎功能衰竭非透析患者的飲食原則是什么？什么是低蛋白飲食慢腎衰患者一般要求低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,一般每日限制鹽的攝入為2-3g。常見(jiàn)食物當(dāng)中,動(dòng)物來(lái)源的蛋白質(zhì),如雞蛋（94）、牛奶（82）、肉（81-73）類(lèi)、植物蛋白質(zhì)黃豆（66）所含的蛋白質(zhì)是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),其中以雞蛋的生物利用度最高相對(duì)于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),有些蛋白質(zhì)中含的氨基酸種類(lèi)不齊,比例也不合適,整體利用率很低,如谷類(lèi)（63-51）、雜豆類(lèi)、粗糧等就屬于劣質(zhì)蛋白質(zhì)。低蛋白飲食:如果是腎功能不全患者，我們應(yīng)該控制到0.6～0.8g/天*公斤體重。通常我們正常人應(yīng)該攝入1.2g/天*公斤體重左右。如果有腎功能損害時(shí)，我們把蛋白質(zhì)的攝入量減量，這就叫低蛋白飲食。2021精選ppt26高蛋白加速腎臟損害慢性腎臟疾病造成腎功能受損導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒)使腎功能損傷更加嚴(yán)重惡性循環(huán)腎臟無(wú)法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素毒素在體內(nèi)蓄積2021精選ppt27控制高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴(lài)諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達(dá)）、拉西地平

（司樂(lè)平）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受體阻滯劑：普萘洛爾

、美托洛爾（倍他樂(lè)克）；α、β-阻滯劑：卡維地洛

（康達(dá)欣）5、α1-受體阻斷劑

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6.利尿劑：呋噻米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪2021精選ppt28血液凈化血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附2021精選ppt29什么是血液透析治療？血液透析俗稱(chēng)“人工腎”,即將血液與透析液分置于一人工合成的半透明膜兩側(cè),利用各自不同的濃度和滲透壓互相進(jìn)行擴(kuò)散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內(nèi)多余水分及代謝廢物排出體外,并從透析液中吸收機(jī)體缺乏的電解質(zhì)及堿基,以達(dá)到糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡的目的。血液透析動(dòng)畫(huà)\血液透析原理動(dòng)畫(huà)版.swf2021精選ppt30血液透析血管通路的種類(lèi)永久性血管通路:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺深靜脈長(zhǎng)期置管

臨時(shí)性血管通路:頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈靜脈穿刺

2021精選ppt31什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管,通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道,經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi),靜脈由于血流量增加,壓力增高,靜脈血管擴(kuò)張,形成動(dòng)脈化的血管。理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能提供足夠的血流量（＞300ml/min）,又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺,易止血,不影響患者的日常生活和活動(dòng),無(wú)明顯副作用,可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。2021精選ppt32

什么是腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔,使腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差,高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷更換,達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)以及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。2021精選ppt33醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查與評(píng)估,確定患者適合腹膜透析,即可進(jìn)行腹透置管術(shù)；目前使用的腹透液是一次性“雙聯(lián)雙袋”的連接管路,每次只需更換一袋即可,通常患者在家中每日透析四次,每3～4小時(shí)更換1次,夜間1次可留置腹腔內(nèi)10～12小時(shí),腹透時(shí)患者不需臥床,可自由活動(dòng)。怎樣做腹膜透析

如何護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理診斷疼痛:與動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與病人食欲減退因素有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與尿毒癥有關(guān)知識(shí)缺乏:血透相關(guān)知識(shí)缺乏焦慮:與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)（家屬）有感染的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低、及侵入性操作有關(guān)有水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn):與腎衰竭有關(guān)次優(yōu)中優(yōu)首優(yōu)疼痛護(hù)理健康宣教觀察與記錄實(shí)施鎮(zhèn)痛疼痛宣教評(píng)估無(wú)痛病房護(hù)理工作2021精選ppt36如何護(hù)理一般護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理健康教育休息與活動(dòng):避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)可慢步、打太極拳優(yōu)質(zhì)蛋白飲食生命體征監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄記出入量急性左心衰護(hù)理血透或腹透護(hù)理飲食指導(dǎo)休息與活動(dòng)用藥指導(dǎo)日常保健動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及深靜脈置管指導(dǎo)不同時(shí)期腎病飲食管理CKD1、2期CKD3期CKD4期CKD5期透前蛋白質(zhì)1.0-0.8/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d熱量高熱量高熱量30~35kcal/kg/d(<60Y)35kcal/kg/d(≥60Y）鈉低鹽飲食低鹽飲食低鹽飲食低鹽飲食磷控制在正常范圍控制在正常范圍控制在正常范圍鉀依化驗(yàn)依化驗(yàn)依化驗(yàn)控制在正常范圍水尿量正常不限尿量少=前一天尿+500ml怎么吃蛋白質(zhì)

怎么吃蛋白質(zhì)

用簡(jiǎn)單的蛋白質(zhì)份數(shù)計(jì)算法合理攝入蛋白質(zhì)(每份含7克蛋白質(zhì))一天蛋白質(zhì)總量攝取量0.6克/公斤70公斤:7-1=6份蛋白質(zhì)=42克60公斤:6-1=5份蛋白質(zhì)=35克50公斤:5-1=4份蛋白質(zhì)=28克如:一天需要六份蛋白質(zhì)全日蛋白:42g全日用鹽:3g食物重量蛋白含量普通主食2.5兩------------------------10肉類(lèi)1兩-----------------------------10牛奶1袋------------------------------8雞蛋1個(gè)------------------------------9蔬菜1斤------------------------------5水果4兩------------------------------1剩余熱量:麥淀粉提供食物名稱(chēng)蛋白含量熱量1個(gè)雞蛋（60g）8g90kcal250ml牛奶8g120kcal250ml豆?jié){5g35kcal1兩肉9g90kcal1兩北豆腐6g49kcal1兩南豆腐3g29kcal0.5兩豆腐干4g35kcal1兩米面（生）4g180kcal1兩玉米淀粉（生）0.6g180kcal1斤蔬菜5g90kcal半斤水果1g90kcal30g植物油270kcal常見(jiàn)食物蛋白含量表少吃鹽鹽的攝入量每天應(yīng)該低于3g高度水腫患者應(yīng)無(wú)鹽飲食一個(gè)咸雞蛋4g鹽3g鹽=半啤酒蓋的鹽2g控鹽勺一根廣味香腸3g鹽限制食鹽的技巧1、盡量利用食物本身的味道。2、可適當(dāng)采用酸味、甜味等調(diào)味品替代咸味。3、可適當(dāng)利用蔥、姜、蒜的特殊味道來(lái)減少食鹽的使用。4、逐步改變自己的飲食習(xí)慣。5、做菜時(shí)不要放入醬油，留一部分蘸著吃（盡量少用）。6.勾芡（菜不放鹽，芡汁里面放入所限制的鹽量）、不吃菜湯。7、炒菜后吃之前放鹽。8、減少外出就餐，或用開(kāi)水洗涮減低鹽分。9、少吃零食類(lèi)、運(yùn)動(dòng)飲料及碳酸飲料5ml醬油=1g鹽預(yù)防高血鉀預(yù)防高血鱗低脂飲食:每日<20克防止高尿酸其它飲食要求動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備1、患者及家屬應(yīng)詳細(xì)了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹(shù)立與疾病作長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心，自愿接受并積極配合治療。2、用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護(hù)造瘺側(cè)肢體皮膚的完