臨床人工二尖瓣評(píng)估要點(diǎn)、超聲心動(dòng)圖評(píng)估及CT評(píng)價(jià)作用

臨床人工二尖瓣評(píng)估要點(diǎn)、超聲心動(dòng)圖評(píng)估及CT評(píng)價(jià)作用人工二尖瓣評(píng)估要點(diǎn)①人工二尖瓣功能評(píng)估首先要了解所植入人工瓣膜的類型和大小。②經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）的結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估有助于了解人工二尖瓣的功能。③對(duì)人工二尖瓣進(jìn)行多普勒檢查時(shí)，應(yīng)盡可能測(cè)量并記錄峰值流速、平均壓差、壓差半降時(shí)間（PHT）、有效瓣口面積（EOA）或多普勒速度指數(shù)（DVI）和心率。④由于左心房影和血流掩蔽，尤其是機(jī)械二尖瓣中，TTE彩色多普勒可能漏診重要的人工二尖瓣反流（MR）。頻譜多普勒提示顯著MR的征象包括二尖瓣峰早期速度、平均壓差、DVI的增加，以及相對(duì)于左心室總每搏量較低的體循環(huán)每搏量。可疑顯著MR者需進(jìn)行TEE檢查。⑤TEE（二維和三維）可顯示人工二尖瓣的整面切面，可以評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)、機(jī)械瓣閉合器運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)瓣膜反流、反流位置和程度；后者對(duì)于指導(dǎo)介入治療中至關(guān)重要。⑥計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和心臟磁共振（CMR）可對(duì)人工二尖瓣進(jìn)行輔助評(píng)估，特別是評(píng)估有關(guān)人工二尖瓣結(jié)構(gòu)、功能或相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)一步信息時(shí)。CT可以評(píng)估瓣膜的結(jié)構(gòu)和機(jī)械瓣閉合器運(yùn)動(dòng)，定位明顯的瓣周反流和識(shí)別相關(guān)并發(fā)癥。CMR可以評(píng)估生物瓣膜的結(jié)構(gòu)，尤其有助于定量人工MR和左心室重構(gòu)。人工二尖瓣的評(píng)估與人工主動(dòng)脈瓣一樣，對(duì)人工二尖瓣功能的初步評(píng)估從所植入人工瓣膜的類型和大小開(kāi)始。二尖瓣位人工瓣的類型二尖瓣位植入的主要機(jī)械瓣是雙葉瓣。雙葉機(jī)械瓣容易從兩個(gè)斜盤之間的小開(kāi)口處恢復(fù)壓力，從而可能會(huì)導(dǎo)致多普勒略微高估了壓差，而連續(xù)性方程低估了EOA。研究已證實(shí)開(kāi)口的三維平面測(cè)量與制造商預(yù)測(cè)的EOA有很好的相關(guān)性。機(jī)械二尖瓣的EOA范圍為2~3cm2，平均壓差范圍為2~3mmHg，一些較小瓣在生理心率時(shí)的壓差可達(dá)5~6mmHg。二尖瓣位生物瓣僅植入支架瓣膜。經(jīng)典的二尖瓣生物瓣是一種支架異種移植物，由三個(gè)豬主動(dòng)脈瓣或牛心包重建的生物瓣膜組成。這些外科瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)相似，并取決于植入瓣的大小，但在生理心率下，預(yù)期EOA為2.2~3.5cm2，平均壓差為3~5mmHg。目前獲得批準(zhǔn)的經(jīng)皮置入二尖瓣位人工瓣膜只有一種。EdwardsSAPIEN3瓣膜已獲得FDA批準(zhǔn)，可經(jīng)皮置入二尖瓣位瓣中瓣（ViV）和環(huán)中瓣（截至2021年7月）。制定這些指南時(shí)，鈣化二尖瓣環(huán)中瓣仍未被列入適應(yīng)癥。二尖瓣位SAPIEN3瓣的血流動(dòng)力學(xué)與上述生物瓣相似。撰寫(xiě)本指南時(shí)，已報(bào)道幾種研究性經(jīng)皮二尖瓣置換和二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)。其中一項(xiàng)最近報(bào)道其2年預(yù)后良好；然而，長(zhǎng)期耐久性尚未確定，目前這些瓣膜均未獲得FDA的批準(zhǔn)。因此，對(duì)于經(jīng)皮二尖瓣，本指南重點(diǎn)討論SAPIEN3瓣。人工二尖瓣的超聲心動(dòng)圖評(píng)估i.人工二尖瓣功能評(píng)估超聲心動(dòng)圖對(duì)人工二尖瓣功能的綜合評(píng)估見(jiàn)表10，包括：心率，早期峰值流速，平均壓差，壓差半降時(shí)間；有無(wú)明顯反流，左心室，右心室和左心房的大小；如有可能，評(píng)估肺動(dòng)脈壓和右心房壓力。EOA和DVI對(duì)評(píng)估狹窄尤為重要。由于通過(guò)瓣膜的高流量和通過(guò)LVOT的流出量較低，明顯二尖瓣反流可能會(huì)增加壓差和DVI，EOA和DVI也可作為提示明顯二尖瓣反流的征象。多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)人工二尖瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2009年指南相似（表11）。重度人工二尖瓣狹窄如圖19所示。多普勒測(cè)量時(shí)的心率報(bào)告很重要。診斷顯著二尖瓣狹窄的主要標(biāo)準(zhǔn)是心率正常時(shí)平均壓差>10mmHg，PHT>200ms,DVI>2.5，以及EOA<1cm2。研究表明，由VTIprMV/VTILVOT推導(dǎo)的DVI是診斷狹窄最特異和最敏感的多普勒參數(shù)。對(duì)于二尖瓣，EOA=每博心輸出量/VTIprMV，其中VTIprMV是通過(guò)人工二尖瓣的VTI，當(dāng)無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，通過(guò)左心室流出道測(cè)量每搏輸出量。人工二尖瓣狹窄的原因包括瓣膜退行性變、瓣膜血栓形成、血管瓣形成和大贅生物。雖然多普勒超聲心動(dòng)圖是診斷狹窄和梗阻的主要方法，但TEE可顯示二尖瓣的整面切面，這對(duì)于確診和評(píng)估功能障礙機(jī)制至關(guān)重要（圖19）。其他多模態(tài)成像具有輔助補(bǔ)充作用。（與主動(dòng)脈位相比，二尖瓣位PPM的發(fā)生率明顯較低。然而，也可能漏診。當(dāng)二尖瓣位發(fā)生PPM時(shí)，臨床預(yù)后實(shí)際上可能比主動(dòng)脈位更差，尤其是在<70歲的患者中。ii.人工二尖瓣反流（MR）評(píng)估經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于常規(guī)監(jiān)測(cè)，可作為懷疑人工二尖瓣功能障礙時(shí)的初始檢查方法，但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)MR射流的可視化通常因人工二尖瓣的聲學(xué)混響或聲影而受限。胸骨旁切面通常是評(píng)估人工MR射流的最佳切面，但心尖切面可能有助于識(shí)別疑似偏心反流射流或瓣周反流。心尖切面還可以更好地顯示人工瓣瓣葉，以識(shí)別贅生物、血栓、血管翳或瓣葉退行性改變。鑒于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)人工瓣或瓣周MR可視化通常受限，因此尋找重度MR的間接頻譜多普勒征象尤為重要。提示顯著MR的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表12，包括以下內(nèi)容：①密集連續(xù)多普勒MR射流②二尖瓣E峰速度升高（機(jī)械瓣膜>1.9m/s）③盡管左心室呈高動(dòng)力，但體循環(huán)每博輸出量和VTILVOT低④VTIPrMV/VTILVOT比值升高（>2.5）⑤人工二尖瓣左心室側(cè)可見(jiàn)大范圍收縮期血流匯聚區(qū)⑥與之前檢查相比，肺動(dòng)脈壓顯著增高當(dāng)基于這些參數(shù)懷疑有顯著的人工瓣或瓣周MR時(shí)，TEE通常有助于明確顯示人工瓣葉形態(tài)和瓣葉或瓣盤的活動(dòng)度，并可量化MR嚴(yán)重程度。

iii.TEE作用TEE在人工二尖瓣的評(píng)估中具有非常重要的作用?？娠@示人工二尖瓣整面，以便全面評(píng)估其結(jié)構(gòu)、瓣葉的活動(dòng)度或機(jī)械瓣閉合口，及識(shí)別任何裂開(kāi)或反流。TEE在評(píng)估人工瓣膜反流方面也至關(guān)重要，尤其是TTE檢查時(shí)出現(xiàn)聲學(xué)混響和聲影的機(jī)械瓣膜。通過(guò)提供瓣膜、瓣環(huán)和鄰近結(jié)構(gòu)的完整切面，三維TEE在診斷人工二尖瓣病變方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。CT在人工二尖瓣評(píng)估中的作用i.瓣膜狹窄心臟CT具有高空間分辨率和三維容積采集，是評(píng)估人工二尖瓣狹窄的一種有價(jià)值的補(bǔ)充工具?；仡櫺孕碾婇T控采集通常用于人工瓣膜評(píng)估，以便在整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對(duì)人工瓣膜進(jìn)行最佳可視化。然而，放射劑量高于前瞻性心電圖觸發(fā)采集。如果無(wú)禁忌證，可使用β受體阻滯劑將心率降低至60次/min的目標(biāo)，以減少運(yùn)動(dòng)偽影。以R-R間期的5%~10%增量重建圖像，以便在整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對(duì)人工瓣膜進(jìn)行評(píng)估。ii.瓣膜反流在心動(dòng)周期中人工二尖瓣過(guò)度擺動(dòng)可見(jiàn)于瓣膜裂開(kāi)。CT上顯示的瓣周漏范圍與早期超聲心動(dòng)圖顯示的反流分級(jí)相關(guān)，大多數(shù)表現(xiàn)為明顯的反流。小范圍瓣周漏可能會(huì)被人工瓣膜環(huán)或盤閉合線的金屬偽影掩蓋。在這些情況下，用多普勒超聲心動(dòng)圖確認(rèn)或排除反流非常重要?？梢栽谑湛s期測(cè)量反流口面積，與TEE和手術(shù)結(jié)果有很好的一致性。CMR在評(píng)價(jià)人工二尖瓣中的作用i.瓣膜狹窄CMR評(píng)估二尖瓣狹窄有三種方法：目測(cè)生物瓣的瓣尖或閉合器位移，直接測(cè)量生物瓣的瓣膜口平面，或使用相位對(duì)比成像測(cè)量通過(guò)瓣膜的峰值流速。如果存在影響瓣葉評(píng)估的偽影，則可以考慮快速梯度回波序列。評(píng)估生物瓣膜狹窄的另一種潛在方法是在瓣尖水平獲得垂直于