早產(chǎn)兒猝死課件

早產(chǎn)兒猝死的原因

先兆與預(yù)防

中山大學附屬佛山醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院麥智廣碩導(dǎo)教授早產(chǎn)兒猝死提綱1概念

2SDN與SIDS的區(qū)別

3探討早產(chǎn)兒猝死的意義

4發(fā)生率

5國外SDN的研究

6國內(nèi)SDN病例報告

7猝死與虐待致死的鑒別

8早產(chǎn)兒猝死的預(yù)防

9小結(jié)早產(chǎn)兒猝死1概念新生兒猝死

(suddendeathinnewbron,SDN)嬰兒猝死綜合癥

(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS)威脅生命狀態(tài)

(apparentlife-threatentingevent,ALTE)早產(chǎn)兒猝死2SDN與SIDS的區(qū)別SDN:新生兒早期多見?？烧业剿酪蛎芮斜O(jiān)護可避免猝死SIDS:2~4個月嬰兒多見尸檢無法明確死因很難避免猝死部分SDN→早發(fā)型SIDS早產(chǎn)兒猝死

早產(chǎn)兒猝死:少見相關(guān)資料

國外文獻：SDN常見于早產(chǎn)兒

SIDS大部分為早產(chǎn)兒存活者早產(chǎn)兒猝死3探討早產(chǎn)兒猝死的意義

醫(yī)務(wù)人員的認識局限預(yù)防措施極少搶救成功率甚低醫(yī)患糾紛機會多部分學者對SDN的誤解早產(chǎn)兒猝死4發(fā)生率國外:SIDS1.2~1.5‰

多在生后3周~8個月

SIDS中SDN占8~!0%

早產(chǎn)兒2.2‰國內(nèi):個別文獻

SDN占死亡新生兒的17.5%1950~1989年國內(nèi)22所醫(yī)學院校

1749例SIDS中，SDN占35.05%早產(chǎn)兒猝死5國外SDN的研究SDN特點：多見于早產(chǎn)兒、有窒息史者未見性別差異發(fā)病突然、死亡迅速意外性與非暴力性早產(chǎn)兒猝死

澳大利亞2006年

嬰兒猝死新生兒期后早產(chǎn)兒4倍于足月兒

心血管系統(tǒng)的自主控制功能不成熟

早產(chǎn)兒猝死

英國2006年近3年1770萬人口

325例SIDS1300例對照早產(chǎn)兒26%8%睡眠姿勢仰臥足月兒48%69%

側(cè)臥早產(chǎn)兒48%早產(chǎn)兒猝死

英國1984~2003年300例SIDS與以前的資料比較：早產(chǎn)者：12%→34%與父母同床者：12%→50%家庭經(jīng)濟困難者：47%→74%母親吸煙者：57%→86%早產(chǎn)兒猝死

蘇格蘭1992~2001年505011例產(chǎn)婦胎齡24~43周單胎回歸分析年齡經(jīng)產(chǎn)狀況婚姻狀況吸煙與否新生兒出生體重性別50%低危的126253例SIDS發(fā)生率0.07‰10%高危的25250例2.97‰早產(chǎn)兒猝死

香港的資料：國外SIDS的發(fā)生率是香港的80倍香港早產(chǎn)兒特點：補體水平較高白細胞功能達到足月兒水平呼吸暫停較少早產(chǎn)兒猝死

SDN死因：俯臥睡眠、蒙被窒息、喉痙攣心律失常爆發(fā)感染腦室周圍-腦室內(nèi)出血腹部內(nèi)出血

PS代謝失調(diào)、肉鹼轉(zhuǎn)運缺陷母親飲酒、吸煙、吸毒早產(chǎn)兒猝死

危險因素：宮內(nèi)發(fā)育障礙、圍生期異常早產(chǎn)兒、低出生體重兒新生兒期呼吸、心率增快、發(fā)紺進食差、易激惹、行為異常

早產(chǎn)兒猝死

誘導(dǎo)因素：呼吸調(diào)節(jié)障礙慢性低氧血癥心律失常迷走神經(jīng)反射性抑制上呼吸道感染早產(chǎn)兒猝死

英國2001年遺傳性長QT間期綜合癥基因突變

50%SIDS的QT間期高于正常

QT間期延長使SIDS的風險增加41倍34000例新生兒生后2~3周

QT值405ms正常98%440~469ms臨界470ms以上異常早產(chǎn)兒猝死

23/29例SIDS（79%）神經(jīng)細胞凋亡其中96%在腦干

55%在海馬區(qū)13/29例（45%）神經(jīng)細胞凋亡合并壞死

死亡前24~48小時腦組織嚴重損傷腦干對缺氧缺血性損傷生后早期比較敏感早產(chǎn)兒猝死

慢性低氧血癥、反復(fù)應(yīng)激表現(xiàn)——組織標志：肺小動脈平滑肌肥厚右心室梢增大腎上腺外周棕色脂肪持續(xù)不消肝臟髓外造血中樞神經(jīng)星狀細胞增生早產(chǎn)兒猝死

SIDS鼠模型：胃HP→大量尿素酶→胃食管返流→肺泡→PS變性→尿素水解→氨→致死胃黏膜IL-1→發(fā)熱、免疫反應(yīng)、睡眠加深早產(chǎn)兒猝死

美國1997~1999年

GA24~32周；BW500~2500克

>28天~1歲3組比較：SIDS469例；發(fā)生率2.2‰其他死亡3950例；死亡率18.7‰存活206640例早產(chǎn)兒猝死

SIDS組多見于：母親受教育<12年年齡<17歲懷孕>3次3組之間差異不顯著：臀位、胎盤早剝

Apgar評分5分鐘<4分、機械通氣>30分鐘早產(chǎn)兒猝死

英國1985~2001年產(chǎn)婦258096例前1胎SGA者SIDS1.87倍早產(chǎn)者1.93倍

SID者下1胎SGA2.27倍早產(chǎn)2.53倍早產(chǎn)兒猝死

美國2005年20例早產(chǎn)兒修正胎齡31~36周睡眠姿勢、哺乳時間對心率、呼吸及其節(jié)律的影響2次哺乳間隔的中段俯臥者心率明顯增加，猝死危險增加？早產(chǎn)兒猝死6國內(nèi)SDN病例報告SDN:38例本院NICU1例近10年文獻報告37例其中經(jīng)過尸檢1+30例早產(chǎn)兒猝死6.1SDN胎齡與性別胎齡分類例數(shù)%性別例數(shù)%足月兒2873.68男2976.32早產(chǎn)兒615.79女923.68過期產(chǎn)兒410.53合計38100.00合計38100.00

男/女3.2:1早產(chǎn)兒猝死6.2SDN的猝死地點

猝死地點例數(shù)%新生兒科/NICU1744.74嬰室/母嬰同室1642.10家中513.16合計38100.00早產(chǎn)兒猝死6.3SDN的出生史

出生史例數(shù)%

順產(chǎn)1642.10

窒息923.68早產(chǎn)兒猝死6.4SDN發(fā)病前的狀態(tài)

發(fā)病前例數(shù)%正常狀態(tài)17

44.74吃奶減少12

31.58體溫35.5℃~36.0℃

7

18.42反應(yīng)低下718.42早產(chǎn)兒猝死6.5SDN發(fā)病時的狀態(tài)

發(fā)病時例數(shù)%呼吸心跳驟停型1642.11青紫型（發(fā)紺、呼吸困難）1334.21休克型（面色蒼灰、皮膚花紋）923.68合計38100.00早產(chǎn)兒猝死6.6SDN的尸檢結(jié)果

診斷例數(shù)%

肺部感染1032.26

顱內(nèi)出血412.90

先心病412.90

腦水腫412.90

胃食管返流性窒息26.45

肺出血13.23

胸腺肥大13.23

甲狀腺功能減退癥13.23

腎上腺皮質(zhì)增生癥13.23

死因不明39.67

合計31100.00早產(chǎn)兒猝死7猝死與虐待致死的鑒別2006年AAP發(fā)表的SIDS研究進展：

SIDS是1~6m嬰兒死亡的最常見原因

2~4m是SIDS的高發(fā)年齡

90%SIDS發(fā)生在6m以內(nèi)嬰兒早產(chǎn)兒猝死

SIDS的特征：素來健康的嬰兒

年齡6m以內(nèi)

明顯死于睡眠過程

緊急呼叫醫(yī)療救助早產(chǎn)兒猝死

SIDS死因：腦干弓形核異常覺醒功能、心血管調(diào)控功能受損睡眠的生理穩(wěn)定性破壞不能覺醒而避免損傷早產(chǎn)兒猝死

SIDS：診斷排他性：全面的尸體解剖死亡現(xiàn)場調(diào)查復(fù)習病史性質(zhì)未明早產(chǎn)兒猝死7.1SIDS的支持點包括顱腦的尸體解剖結(jié)果符合SIDS無外傷與骨骼疾病的病史、X線檢查等證據(jù)充分排除其他死因沒有接觸毒性物質(zhì)的證據(jù)死亡現(xiàn)場調(diào)查和復(fù)習病史不提示其他死因早產(chǎn)兒猝死7.2悶死嬰兒的線索同一人護理的嬰兒反復(fù)呼吸暫停、發(fā)紺、ALTE、死亡死亡時年齡6m以內(nèi)曾有同胞兄弟姐妹SIDS雙胞胎同時或幾乎同時死亡以往有肺出血的證據(jù)早產(chǎn)兒猝死

虐待致死在SIDS認定案例中占1~5%39例ALTE嬰兒的隱蔽視頻監(jiān)視：

33例受虐待30例被捂悶其41名同胞兄弟姐妹中

12名突然死亡中11名認定SIDS

其中8名被4名家長悶死早產(chǎn)兒猝死

嬰兒突然死亡的現(xiàn)場調(diào)查：嬰兒的位置身體的標志、體溫、肌肉強直狀態(tài)床的類型與缺陷衣服和被子的數(shù)量與位置房間的溫度、通風與取暖的類型護理人員的反應(yīng)早產(chǎn)兒猝死8早產(chǎn)兒猝死的預(yù)防提高醫(yī)務(wù)人員、父母、保姆的認識育嬰知識與醫(yī)學常識的宣傳注意精神萎靡、食欲減退、輕度腹脹等癥狀高危新生兒送入NICU監(jiān)測體溫、呼吸、心電、血壓、血糖等指標聲譜分析篩選高危對象評分法確定高危對象孕婦血清AFP預(yù)測美國兒科學會指引早產(chǎn)兒猝死8.1聲譜分析篩選高危對象計算機自動分析系統(tǒng)記錄嬰兒哭聲共振峰出現(xiàn)于生后第2天SIDS可能持續(xù)到第7天SIDS高風險早產(chǎn)兒猝死8.2評分法確定高危對象劍橋嬰兒評估方案(cambridgebabycheck）

19個項目，總分111分

0~7分：狀態(tài)良好或輕微不舒服

8~12分：不舒服或病情輕度，需要醫(yī)護觀察

13~19分：病情中度，需要診斷治療≥20分；病情重度，需要急診搶救早產(chǎn)兒猝死24小時內(nèi)嬰兒的表現(xiàn)1．最近3餐后嘔吐了攝入量的1/2以上42．嘔吐物含膽汁133．流質(zhì)攝入量較平常減少1/331/242/394．尿量減少45．大便帶血116．非睡眠時間偶然嗜睡3

常常嗜睡57．異常哭叫2早產(chǎn)兒猝死檢查清醒狀態(tài)的嬰兒8．疲倦49．注意力下降410．氣喘（非鼻塞）311．對周圍事物的反應(yīng)減少5早產(chǎn)兒猝死檢查裸體的嬰兒12．三凹癥輕度4

重度1513．面色蒼白314．指趾甲發(fā)紺315．拇趾蒼白或擠壓后3秒內(nèi)不轉(zhuǎn)紅色316．腹股溝疝1317．全身皮疹、＞25cm2的滲出性皮疹或褥瘡418．肛溫≥38.3℃419．檢查過程持續(xù)哭鬧3早產(chǎn)兒猝死8.3孕婦血清AFP預(yù)測蘇格蘭2004年回顧

214532例單胎產(chǎn)婦114例SIDSAFP最低20%產(chǎn)婦SIDS發(fā)生率0.27‰

最高20%0.75%孕婦孕4~6月血清AFP升高→胎盤功能障礙→胎兒發(fā)育受損→早產(chǎn)→SIDSSIDS風險與BW和GA負相關(guān)早產(chǎn)兒猝死8.4美國兒科學會指引美國1966~2004年橡皮乳頭文獻384篇橡皮乳頭與SIDS對照研究文獻9篇使用者SIDS減少9成尤其睡眠時

2733例避免1例美國兒科學會2004年10月指引嬰兒睡眠只用仰臥姿勢、并含橡皮乳頭早產(chǎn)兒猝死8.5英國研究進展2007年近6年

SIDS預(yù)防要點變化過熱疾病免疫作用減弱與父母同床作用突出強調(diào)母乳喂養(yǎng)橡皮乳頭使用早產(chǎn)