修訂高血壓病防治指南解讀基層培訓(xùn)課件

流行病學(xué)2024/11/231我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)2024/11/232高血壓知曉率、治療率和控制率較低2024/11/233我國(guó)人群高血壓的危險(xiǎn)因素高鈉、低鉀膳食超重和肥胖飲酒精神緊張其它2024/11/234高血壓與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)2024/11/235

心腦血管并發(fā)癥115/75mmHg185/115mmHg升高20mmHg/10mmHg2024/11/236高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)不論采用哪種測(cè)量方法,診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓,血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比,收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前,冠心病事件迅速增加,但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。2024/11/237診斷評(píng)估2024/11/238診斷性評(píng)估內(nèi)容確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因,明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。2024/11/239病史家族史:詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程:患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與副作用；癥狀及既往史:目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀:例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。生活方式:膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。藥物引起高血壓:是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。心理社會(huì)因素:包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。2024/11/2310體格檢查正確測(cè)量血壓和心率,必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊；檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。2024/11/2311實(shí)驗(yàn)室檢查——基本項(xiàng)目血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2024/11/2312實(shí)驗(yàn)室檢查——推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。ABI踝/臂收縮壓的比值,外周動(dòng)脈疾病,也是預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的重要危險(xiǎn)因素。2024/11/2313實(shí)驗(yàn)室檢查——選擇項(xiàng)目血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動(dòng)脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè)腦功能、心功能和腎功能檢查。2024/11/2314評(píng)估靶器官損害心臟：心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CTA）、心臟同位素顯像、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、踝/臂血壓指數(shù)（ABI）腎臟：血清肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、尿白蛋白（UAE）、24小時(shí)尿白蛋白、晨尿白蛋白/肌酐比值、血清尿酸眼底腦：頭顱MRA或CTA.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。2024/11/2315血壓測(cè)量的步驟要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì),或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì),使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓,上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上）,應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓,應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。在測(cè)量血壓的同時(shí),應(yīng)測(cè)定脈率。2024/11/2316診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):24小時(shí)≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg。家庭血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):≥135/85mmHg2024/11/2317血壓水平分類和定義2024/11/2318按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層2024/11/2319影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素2024/11/2320治療2024/11/2321治療目標(biāo)主要治療目標(biāo):最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo):一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。2024/11/2322治療策略初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140或舒張壓≥90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)高危收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90繼續(xù)監(jiān)測(cè)2024/11/2323生活方式干預(yù)—減少鈉鹽攝入,增加鉀鹽攝入；<6g/d—控制體重；—不吸煙；—不過(guò)量飲酒；—體育運(yùn)動(dòng)；—減輕精神壓力,保持心理平衡。2024/11/23242024/11/2325降壓獲益舒張壓降低5mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低40%缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低14%收縮壓降低10mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低23%2024/11/2326藥物特點(diǎn)CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強(qiáng)。CCB與ACEI聯(lián)合可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對(duì)靶器官保護(hù)作用較好。

受體阻斷劑則對(duì)預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強(qiáng)。2024/11/2327降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化2024/11/2328BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；

α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2024/11/2329口服降壓藥物主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑

二氫吡啶類：氨氯地平踝部水腫，頭痛，潮紅

非二氫吡啶類：維拉帕米房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制利尿藥

噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高

袢利尿藥：呋噻米血鉀減低

醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯血鉀增高，男性乳房發(fā)育

阻滯劑

美托洛爾支氣管痙攣，心功能抑制

-

阻滯劑拉貝洛爾體位性低血壓，支氣管痙攣血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)）

-受體阻滯劑多沙唑嗪體位性低血壓中樞作用藥物利血平鼻充血，抑郁，心動(dòng)過(guò)緩，消化性潰瘍直接血管擴(kuò)張藥米諾地爾多毛癥腎素抑制劑阿利吉侖血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)）降壓藥物主要不良反應(yīng)2024/11/2330常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑

(二氫吡啶類)老年高血壓周?chē)懿渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭2024/11/2331常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2024/11/2332常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2024/11/2333常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀2024/11/2334常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周?chē)懿√悄土康蜏p運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭2024/11/2335常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑

(二氫吡啶類)老年高血壓周?chē)懿渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭2024/11/2336聯(lián)合治療方案ACEIARB噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑CCB2024/11/2337我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括:（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂(lè)定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭(zhēng)議，但仍在基層廣泛使用。固定配方制劑2024/11/2338特殊人群血壓控制2024/11/2339老年（65歲）高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察,可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥老年高血壓2024/11/2340既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者,若發(fā)病數(shù)日后,收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。但若收縮壓<140mmHg且舒張壓＜90mmHg,啟用降壓治療無(wú)明顯獲益。既往有明確高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者,為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其它血管事件,應(yīng)在發(fā)病數(shù)日后恢復(fù)降壓治療。降壓目標(biāo)值因人而異,將血壓控制在收縮壓<140mmHg且舒張壓＜90mmHg是合理的。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者,將收縮壓控制在<130mmHg可能是合理的。美國(guó)ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2014版缺血性卒中/TIA患者血壓管理2024/11/2341腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來(lái)定。收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間,也可不必急于降血壓治療,但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg,則應(yīng)給予緩慢降血壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,尤其防止血壓降得過(guò)低。一旦發(fā)生出血腦梗死,應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。中國(guó)腦血管病防治指南2010版腦梗死急性期2024/11/2342患者血壓明顯升高時(shí)需要降壓。一個(gè)合理的目標(biāo)是在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多高尚未可知。但共識(shí)是,除非收縮壓＞220mmHg或平均血壓＞120mmHg,不需要使用降壓藥2024/11/2343減輕腦水腫降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換防治血管損害阻止卒中復(fù)發(fā)某些特殊人群：