膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治課件PPT膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第1頁定義:骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組含有不一樣病因?qū)W但卻有相同生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征疾病。疾病整個過程不但影響到關(guān)節(jié)軟骨,還包括整個關(guān)節(jié),包含軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。11/23/20241膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第2頁流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎造成痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者生活質(zhì)量,并成為我們社會一個最嚴(yán)重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報道60歲以上人,80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象,其中20%有疼痛和活動受限。當(dāng)前,骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最主要關(guān)節(jié)疾病,也是引發(fā)老年人病殘最主要原因。OA病人中65歲以上占90%11/23/20242膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第3頁病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者,血壓高者,婦女,50歲以上,體型肥胖患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展遲緩,而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見,常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病,又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。11/23/20243膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第4頁分類原發(fā)性局部性:髖、膝、足全身性:手指、脊柱繼發(fā)性:外傷性、先天性（局部髖臼發(fā)育不良、全身粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥11/23/20244膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第5頁發(fā)病原因（一）危險原因:年紀(jì):年紀(jì)增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族:西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖:關(guān)節(jié)負(fù)重過分性別:女性發(fā)病率為男性8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形:關(guān)節(jié)受力不妥引發(fā)軟骨變形

11/23/20245膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第6頁發(fā)病原因（二）誘發(fā)原因:關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候原因:常居潮濕、嚴(yán)寒環(huán)境人多有癥狀。與溫度低，引發(fā)血運(yùn)障礙相關(guān)。關(guān)節(jié)重復(fù)受壓:日本人,僧人關(guān)節(jié)過分活動加重原因關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙11/23/20246膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第7頁臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功效障礙等。11/23/20247膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第8頁

1.、疼痛幾乎全部病例都有膝部疼痛,依據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛連續(xù)痛夜間痛11/23/20248膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第9頁1度:不痛:因為膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度:輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度:中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后能夠減輕或消失。疼痛已引發(fā)患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶然服用止痛藥。妨礙運(yùn)動，甚至影響工作。

11/23/20249膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第10頁4度:重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后即使可能減輕，但依然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度:猛烈疼痛:不論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也依然疼痛，干擾休息和睡眠。11/23/202410膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第11頁疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒相關(guān),秋冬加重,天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍,和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛,或疼痛部位不定,經(jīng)常變換者也不少見。11/23/202411膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第12頁活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間,剛一開始變換體位時疼痛,活動后減輕,負(fù)重和活動多時又加重。負(fù)重痛:因為加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引發(fā)膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛,或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛,如坐在戲劇院內(nèi),因為座位限制較長時間被迫屈膝,精神又集中于看戲,戲終人散突然站起,會感到驟然膝痛,甚至有跪落感,稱為"戲劇院膝痛征",它是始動痛與負(fù)重痛共同作用所致。若負(fù)重前站起,先活動一下不負(fù)重腿膝,再站起則疼痛就會減輕或不痛。11/23/202412膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第13頁主動活動痛:重于被動活動痛,因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛,又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢,造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高相關(guān)。常需經(jīng)常變換體位,才得緩解。11/23/202413膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第14頁2.腫脹因為軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致,甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引發(fā)。較多見是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見,也能夠是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度,腫脹到達(dá)與髕骨相平為中度,高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為不足腫脹者。11/23/202414膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第15頁3.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）11/23/202415膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第16頁4.功效障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引發(fā)功效障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍降低改變。絕大多數(shù)屬于功效受限,極少見到關(guān)節(jié)功效永久性完全喪失者。11/23/202416膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第17頁1.關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平路時，患者經(jīng)常突然自覺患膝有一個要跪倒滑落感，因為不穩(wěn)而擔(dān)憂。11/23/202417膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第18頁2、運(yùn)動能力減弱：包含關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍降低，及生活和工作能力下降等。3.關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，尤其是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引發(fā)伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引發(fā)多系膝關(guān)節(jié)活動范圍降低，極少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動。11/23/202418膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第19頁X線檢驗關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時,X線片可無異常表現(xiàn)。伴隨關(guān)節(jié)軟骨變薄,關(guān)節(jié)間隙逐步變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變。11/23/202419膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第20頁在標(biāo)準(zhǔn)X線片上,成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm,小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm,小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個他人關(guān)節(jié)間隙甚至能夠消失。11/23/202420膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第21頁軟骨下骨板致密、硬化,如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個,普通直徑不超出lcm,可為圓形、卵圓形,或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體,骨質(zhì)疏松,骨端肥大,軟組織腫脹陰影等。

11/23/202421膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第22頁膝關(guān)節(jié)

X正位片

（膝OA）11/23/202422膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第23頁X線分度依據(jù)X線檢驗可將骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度分為五度:

1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);

2度:關(guān)節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴(yán)重骨磨損常相關(guān)節(jié)半脫位。11/23/202423膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第24頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療11/23/202424膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第25頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法11/23/202425膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第26頁

骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功效鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損原因理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥品11/23/202426膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第27頁病人教育和咨詢經(jīng)過各種方式開展患者教育,普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎認(rèn)識有許多誤區(qū),要讓患者對疾病性質(zhì)和治療基本標(biāo)準(zhǔn)有正確了解.醫(yī)生應(yīng)讓患者確信,多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常生活,經(jīng)過采取一系列簡單有效辦法,如休息和鍛煉、止痛藥品,體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改進(jìn)功效。

11/23/202427膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第28頁應(yīng)勉勵患者改變不良生活方式和運(yùn)動形式,進(jìn)行適當(dāng)形式活動,防止一些不適當(dāng)、可能加重關(guān)節(jié)退變活動。11/23/202428膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第29頁適當(dāng)休息在病情允許范圍內(nèi)工作和生活,不可使受累關(guān)節(jié)過分負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累,并應(yīng)防止久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動,應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。11/23/202429膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第30頁有益鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動11/23/202430膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第31頁消除關(guān)節(jié)勞損原因肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食,降低體重;11/23/202431膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第32頁堅持多乘車(包含騎自行車)少走路,尤其少上下臺階、爬山及走不平路。11/23/202432膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第33頁理療可解除疼痛和肌肉痙攣,有利于改進(jìn)血液循環(huán),減輕腫脹。可用熱敷,最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛,感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入都有消炎止痛良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更加好。激光照射11/23/202433膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第34頁輔助工具手杖和助步器應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)壓力,增加穩(wěn)定性,改進(jìn)功效,減輕下肢關(guān)節(jié)受力及行走時疼痛,有可能延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更輕易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等11/23/202434膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第35頁注射療法分局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種,均應(yīng)嚴(yán)格消毒,定位準(zhǔn)確。注射療法特點是藥品直接抵達(dá)病灶局部,能夠消除炎癥刺激,阻斷病理反射發(fā)生和發(fā)展,消除炎癥滲出增生腫脹,緩解肌肉擔(dān)心或肌痙攣,改進(jìn)局部血液循環(huán),阻止原發(fā)和激發(fā)疼痛。11/23/202435膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第36頁藥品治療使用藥品治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個體化.①按病情:對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位:如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥品較慣用.③依據(jù)骨關(guān)節(jié)炎異質(zhì)性:如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往能夠緩解癥狀.④當(dāng)然還要依據(jù)病人反應(yīng)性，防止副作用。11/23/202436膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第37頁(一)單純止痛藥品

美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎首選藥品。輕到中度關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥品是有效。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時,或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀活動前應(yīng)用；緩解連續(xù)性疼痛通常需要經(jīng)過正規(guī)服用方法取得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸,防止因過分鎮(zhèn)痛而造成關(guān)節(jié)過分使用,加重退變。11/23/202437膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第38頁（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥,可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,能抑制炎癥反應(yīng),有潛在優(yōu)點。非甾體類抗炎藥品雖能緩解癥狀,但不能改進(jìn)病情發(fā)展,長久使用還能夠引發(fā)許多不良反應(yīng),以消化道、腎臟、凝血功效和中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用最為常見。11/23/202438膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第39頁非甾體類藥有:布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等11/23/202439膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第40頁非甾體類藥高危原因:有年紀(jì)65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥品。連續(xù)使用三個月以上。女性。11/23/202440膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第41頁（三）鎮(zhèn)痛藥品因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥情況,所以嘗試使用鎮(zhèn)痛藥品控制疼痛,經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果很好,對于中度以上疼痛控制優(yōu)于NSAIDs,而且可改進(jìn)患者睡眠情況,安全性和耐受性也較NSAIDs類藥品好。11/23/202441膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第42頁（四）皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素,在骨關(guān)節(jié)炎治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對一些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)顯著,疼痛猛烈,其它藥品無效者,可應(yīng)用,不過作用有限,在嚴(yán)格選擇病例中,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改進(jìn)功效,療效連續(xù)不超出數(shù)周。11/23/202442膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第43頁關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、重復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射能夠造成關(guān)節(jié)感染危險；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥品能夠有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而造成關(guān)節(jié)過分使用，加重?fù)p傷。3.可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。11/23/202443膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第44頁所以,間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥品當(dāng)前仍存在爭議,重復(fù)屢次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。11/23/202444膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第45頁（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥品這些藥品多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成份,經(jīng)過使用希望能夠改進(jìn)軟骨營養(yǎng),減緩解修復(fù)軟骨退變,本類藥品起效遲緩,常無顯著止痛作用。服藥早期與止痛劑或NSAIDs藥品適用,才能很好緩解癥狀。11/23/202445膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治第46頁1.關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一個新補(bǔ)充療法已經(jīng)有20多年歷史，至今全球用量已超出100萬人次，效果良好。普通需要每七天關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。11/23/202