婦幼保健院歸檔病歷質(zhì)量評分表

**市婦幼保健院歸檔病歷質(zhì)量評分表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目評定標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分首頁

10分★1項未填寫扣0.5分,3項未填寫乙級(自然缺項除外)0.5/項★傳染病漏報乙級門(急)診診斷未填寫1門(急)診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5★出院診斷未填寫乙級出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0.5/項醫(yī)院感染未填寫1手術(shù)、操作名稱未填寫1手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷0.5有病理診斷報告,病理診斷未填寫1/項病理診斷填寫有缺陷0.5/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺三級醫(yī)生簽名2/級入院

記錄

20分入院記錄(再次或多次入院記錄)未按時完成4★入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名乙級一般項目填寫不全0.5/項主訴描述有缺陷1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情

況敘述不清、描述不準(zhǔn)2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史(既往史、個人史、婚育史、家族史)2/項體格檢查一般項目遺漏0.5/項★體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1★缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不確切、依據(jù)不充分2診斷主次顛倒2★主要疾病漏診丙級遺漏診斷1/個應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷248小時內(nèi)無主治(或以上)醫(yī)師審核簽字2病程

記錄

40分首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成5首次病程記錄中缺病例特點、擬診討論、診療計劃3/項首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項未按規(guī)定時間書寫病程記錄2/次病程記錄內(nèi)容不全面(包括其他特殊記錄)1/項★搶救病歷無搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容有缺陷2/項無交接班記錄2/次無階段小結(jié)2/次★無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄乙級★缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷2★缺死亡討論記錄乙級死亡討論記錄有缺陷1/項缺會診記錄2/次會診記錄有缺陷1/處上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2/次實習(xí)醫(yī)師書寫病程記錄未有上級醫(yī)師審核簽名2有陽性結(jié)果,無相應(yīng)處理和記錄1★有陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄，以至影響

診斷與治療乙級★擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級★病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級缺術(shù)前手術(shù)者查看病人的記錄1缺麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄2★缺麻醉記錄單丙級缺麻醉記錄單有缺陷1/項缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄2★缺手術(shù)安全核查記錄(三人簽名)乙級★缺手術(shù)記錄丙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽字3缺術(shù)后首次病程記錄2術(shù)后病程記錄有缺陷1術(shù)后三天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人的記錄4出院

記錄

10分★缺出院(死亡)記錄乙級出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成5出院(死亡)記錄有缺陷2/處出院(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名2輔助

檢查

5分★缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單乙級缺應(yīng)有的檢查報告單1/張報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范,不整齊或缺標(biāo)記1基本

要求

和醫(yī)

囑單

5分★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級★缺主要項目造成病歷不完整(如:入院記錄、

病程記錄等)丙級★有明顯涂改乙級字跡潦草不能辨認(rèn)2病歷楣欄填寫不完整(姓名、頁、住院號等)0.5/項用藍(lán)黑、碳素之外的墨水書寫5缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名2/處應(yīng)有的醫(yī)囑缺項1/項知情

告知

書

10分★缺手術(shù)同意書或有效簽名乙級★缺麻醉知情同意書或有效簽名乙級★缺輸血同意書或有效簽名乙級★缺特殊檢查(治療)同意書或有效簽名乙級各類同意書缺項2/項病情危重患者,未發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣?缺尸體解剖同意書4備注1、各項扣分以扣完該項標(biāo)準(zhǔn)分為止,不實行倒扣分。

2、評定標(biāo)準(zhǔn)★為單項否決項目

3、≥90為甲級病歷;75-89.9分為乙級病案;<75分為丙級病案;單項缺陷如有兩項為乙級,則定為丙級病案。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表目息2441241111健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號碼。145222223111644448222222111PAGE3PAGE2**市婦幼保健院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目目分值值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分一

重大缺陷判定101、各種記錄在規(guī)定時限內(nèi)完成。2、各種知情同意書由患者（近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔，不能有明顯涂改。未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h完成首次病程記錄10首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃10缺病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)的上級醫(yī)師查房記錄10未在術(shù)后24h內(nèi)完成手術(shù)記錄10缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者(近親屬)簽名10缺輸血治療同意書10輸血治療同意書缺患者(近親屬)簽名10病歷有明顯涂改10二入

院

記

錄201、要求入院24h內(nèi)由住院醫(yī)師完成，一般項目填寫齊全。2、主訴簡明扼要，能體現(xiàn)癥狀+(部位)+時間，能導(dǎo)出第一診斷。3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程。要求重點突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。內(nèi)容包括：1）起病情況（如時間、緩急、發(fā)病原因及誘因）；2）主要癥狀（發(fā)病部位、性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情況）；3）伴隨癥狀（發(fā)生時間、特點與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的陰性體征）；4）診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢查、治療及其效果）；5）一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）；6）對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。7）與本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。5、體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。6、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、兒科不需書寫）。缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)丙級未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.1/項缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5/項現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/項缺既往史丙級既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級缺個人史、家族史0.5/項個人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/項缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/項缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5體格檢查順序顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項0.2/項需要專科情況的病歷缺?？魄闆r1專科情況記錄不全面，重點不突出0.2/項輔助檢查缺項(無標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號)0.2/項把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/項初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.5修訂診斷或補(bǔ)充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）0.5缺住院醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時間、職稱0.1/項三

病

程

記

錄451、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃5部分。2、日常病程記錄要求：1）入院3天內(nèi)每日記錄一次；對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危粚Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要求及時反映病情變化，處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。2）要有出院前一天（當(dāng)天）病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3）住院滿30天的患者，要有對其診療情況進(jìn)行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療汁劃等。4、上級醫(yī)師日常查房記錄：病危患者每天、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、對入院3天內(nèi)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。2）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。3）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/處首次病程記錄無醫(yī)師簽名0.5未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時間）2/處病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/處重要的化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/處病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/處缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48h內(nèi)完成乙級上級醫(yī)師對病情診斷、診療計劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/處危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/處上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成或記錄無上級醫(yī)師冠簽1/處缺有創(chuàng)操作記錄1/次有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名0.5/處缺交(接)班記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次交(接)班記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成乙級或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次階段小結(jié)有缺陷0.5/處手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級缺術(shù)前討論(中等以上手術(shù))乙級新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/次缺手術(shù)安全核查記錄乙級手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項0.5/處手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項0.5/處手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/項缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級術(shù)后病程記錄有缺陷0.5/處缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄(每缺一天)1/次缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄1/次缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/處搶救記錄住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽0.5/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1/次缺會診申請單2/次會診申請單項目填寫不完整0.5/項缺申請會診的理由和目的或無申請醫(yī)師簽名0.5/項缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級麻醉術(shù)前訪視不及時或記錄不完整1/項麻醉記錄單項目記錄不完整0.5/項麻醉記錄單書寫不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。0.5/項麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時醫(yī)囑中1/項麻醉術(shù)后隨訪不及時或記錄不完整1/項麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/項疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中0.5/項四輔

助

檢

查51、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗體和HIV。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單1/項住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/項有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單或缺傳染病四項檢查1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單0.5/項缺病理報告單(病理報告未回除外)或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/項手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項檢查報告單項目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范0.5/項報告單未履行復(fù)核雙簽字1/項報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/項五基

本

要

求

及

醫(yī)囑

單101、字跡清晰、無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚，無中英文混用，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、用量、給藥途徑和具體用法。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/處在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯別字或使用非藍(lán)黑墨水筆書寫1/處修改不及時（24小時）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/處病歷眉欄填寫不完整(姓名、科別、床號、住院號、頁碼等)0.2/項標(biāo)題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級醫(yī)囑單由實習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級醫(yī)囑開具不及時或遺漏重要醫(yī)囑1/項取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/項重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/處六知

情

同

意

書10同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊檢查、新治療方法、輸血時、手術(shù)時、多種治療方法取舍困難時、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時、可能出現(xiàn)其他不良后果時等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其同意簽字。危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和通知書同時，應(yīng)當(dāng)填寫告知選擇同意書，并請患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預(yù)后等。有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺項1/項有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費(fèi)項目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書2/次自動出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書2病危患者缺病危通知書2住院期間外出缺《住院患者臨時離院風(fēng)險告知及責(zé)任承諾書》2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處病歷評價得分：病歷級別：□甲□乙□丙評價人：評價日期：年月日說明：1、本評價標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書”占10分2、此評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項目不扣分，每項扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10項，每項10分，累計出現(xiàn)5項直接判定為丙級病歷。4、單項否決項目：乙級17項—“入院記錄”占1項，“病程記錄”占9項，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項；丙級3項—“入院記錄”占2項，“基本要求及醫(yī)囑單”占1項。5、有單項否決項目的病歷：乙級按60分計算，丙級按50分計算，不再評分。6、每份病歷算個人時，100分-應(yīng)扣分；科室評比時，每份病歷基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)=100分-無關(guān)項目分?jǐn)?shù)。**市婦幼保健院終末住院病歷質(zhì)量評價用表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目分值與檢查要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)（括號內(nèi)為扣分標(biāo)準(zhǔn)）扣分分值扣分病案首頁A各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項首頁附頁B各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項出院記錄C出院記錄要求在患者出院后24小時內(nèi)完成，一式兩份，一份交予患者，一份留病歷存檔。出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院記錄應(yīng)詳實、準(zhǔn)確記錄患者的診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。無出院記錄單項否決出院記錄填寫內(nèi)容過于簡單、不完整或填寫錯誤，醫(yī)護(hù)出入院時間不一致。2無主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師簽字2一般項目D一般項目填寫齊全、準(zhǔn)確，注意患者性別、出生地、婚否、入院及記錄時間等（缺項或?qū)戝e或不規(guī)范）0.5/項主訴E1．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷（主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷）12．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）1現(xiàn)病史F1．起病時間與誘因(起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因)12．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述（部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚）1/項3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征）14．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果（疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述）1.5/項5．一般情況，包括飲食、睡眠、二便等（缺一般情況描述）0.56．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述（缺或描述不準(zhǔn)確）27.患者合并其他疾病，本次住院需繼續(xù)治療的或可能對本次住院產(chǎn)生影響的，需在現(xiàn)病史記錄，如高血壓、糖尿病等（缺或描述不準(zhǔn)確）1既往史G1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史（缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的）1/項2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史等（缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史）1/項3．藥物過敏史（缺藥物過敏史或與實際情況不一致)1個人史H1．記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史（個人史描述有遺漏）0.52．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（缺項或不規(guī)范）0.5/項家族史I1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史（如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員）0.52．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況(家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況)0.5/項體格檢查J1．項目齊全，填寫完整、正確｛頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示（適用于?？疲桓纹⒋笪从脠D示(適用于?？疲?/項2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分（與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)）2/項3．?？茩z查情況全面、正確（?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全）2/項輔助檢查與初步診斷K1.記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱（有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷）12．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，有醫(yī)師簽名(無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范或無醫(yī)師簽名)23．入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成（無人院記錄，或未在24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄）單項否決首次病程記錄L1．首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成（未在8小時內(nèi)完成）單項否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強(qiáng)（復(fù)制入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉）23．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進(jìn)行分析討論，（無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠）44．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路（診療計劃用套話、無針對性、不具體）25.首程病程記錄（特別是診療計劃）需有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核并簽字(未記錄上級醫(yī)師審核情況或未簽字)2首次上級醫(yī)師查房記錄M1．上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(未在48小時內(nèi)完成)單項否決2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)）13．記錄上級醫(yī)師對疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃和具體醫(yī)囑（無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似）4日常上級醫(yī)師查房記錄N1．按規(guī)定時間書寫主治醫(yī)師查房記錄：病?；颊咧辽倜刻煲淮?，病重患者至少每兩天一次，病情穩(wěn)定者每周至少二次（未按規(guī)定時間完成主治醫(yī)師查房記錄）2/次2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果（主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見）2／次3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3／次日常病程記錄O1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果(未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等)2／次2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2／次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3／次3．記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果(未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄)1／次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明）1／次5．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名（對病情危重患者，病程中未記錄向患者親屬告知的相關(guān)情況）2／次6．普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到位（無會診意見或未按規(guī)定時間完成）單項否決7．會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的（會診記錄單未陳述會診申請理由及目的）1／次8．病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況(未記錄會診意見及執(zhí)行情況)1／次9.臨床危急值除記錄到危急值登記本，還應(yīng)及時記錄到病程中，包括危急值情況、通報及醫(yī)師處理情況（未記錄或記錄記錄不規(guī)范）210．有創(chuàng)檢查或治療操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成（未按規(guī)定時間完成）單項否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名（記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名）2／次12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄（已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄）2／次13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)(輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷)1／次14．搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）單項否決15．搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致216．交、接班記錄(24小時之內(nèi)完成)，轉(zhuǎn)科記錄（24小時之內(nèi)完成）、階段小結(jié)（1月1次）應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決17．出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，自動出院除外缺上級醫(yī)師同意出院的記錄218．其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄P1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師、注意事項等（無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等）22．擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄）單項否決3.急診手術(shù)可無術(shù)前小結(jié)，但首程需明確急診手術(shù)、上級醫(yī)師審核診療計劃（未記錄或記錄不規(guī)范）54．應(yīng)有主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄（無主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄）35．有手術(shù)前一天病程記錄，術(shù)前小結(jié)不可代替（無手術(shù)前一天病程記錄）26．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄(無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄)27．應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄,認(rèn)真填寫安全核查表及手術(shù)風(fēng)險評估表并及時完成（缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄，無安全核查表或手術(shù)風(fēng)險評估表，或填寫不規(guī)范、錯誤填寫及完成不及時）28．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無手術(shù)醫(yī)生簽字59．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成（無麻醉記錄）單項否決10．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范，或當(dāng)天未完成3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項11．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天1次、連續(xù)3天的記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1死亡記錄Q1．于患者死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘未在患者死亡后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項死亡記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書R1．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書）單項否決2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等知情同意及授權(quán)委托書等記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等(缺項或?qū)戝e或不規(guī)范)2/項3．使用自費(fèi)項目、體內(nèi)植入物等應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書(使用自費(fèi)項目或體內(nèi)植入物無患者簽名的知情同意書)24．患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”（病危重通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)）55．選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書（放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書）單項否決6．非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書57.入院評估表應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成(無入院評估表或未按規(guī)定時間完成，或填寫內(nèi)容錯誤)28.醫(yī)患溝通記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成（無醫(yī)患溝通記錄，或未按規(guī)定時間完成，或填寫不規(guī)范）29.所有患者或授權(quán)委托人簽字時間均要求精確到分鐘(未精確到分鐘)1醫(yī)囑單及輔助檢查S1．每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間（醫(yī)囑開具或停止時間不明確)12．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容(醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容)13．每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名(醫(yī)囑無醫(yī)師簽名)14．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果（住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果）15．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄（已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄）56．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)（未完成術(shù)前常規(guī)檢查）0.5/項7．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致（檢查醫(yī)囑與報告單不一致，如有醫(yī)囑未見檢查單）58．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，異常結(jié)果有標(biāo)記（檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記）19．化驗單張貼準(zhǔn)確無誤（化驗報告單張貼錯誤）210．住院期間檢查報告單完整無遺