DB52T1647-2022老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范

DB52/T1647—2022

老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)定的術(shù)語和定義、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估內(nèi)容容、評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估原則、

評(píng)估指標(biāo)、等級(jí)劃分、評(píng)估程序、監(jiān)督與改進(jìn)。

本文件適用于貴州省老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)定工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人入住評(píng)估可參考使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T039老年人能力評(píng)估

3術(shù)語和定義

MZ/T039界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人照護(hù)需求

維持老年人生命質(zhì)量所需的身、心、社、靈等方面的支持。

3.2

失能

因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動(dòng)能力受到限制

或缺失。

3.3

日常生活自理能力

人們?cè)诿咳丈钪?，為了照顧自己的衣衣、食、住、行，個(gè)人衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)所必須具備的一系

列基本能力。

3.4

工具性日常生活自理能力

人們?cè)谏鐓^(qū)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能，如使用電話、上街購物、備餐、處理家務(wù)、

服用藥物等的能力。

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3.5

自理能力

包括日常生活自理能力和工具性日常生活自自理能力。

3.6

認(rèn)知能力

反映個(gè)體在認(rèn)知功能方面的表現(xiàn)，如時(shí)間定向、人物定向、空間定向及記憶力等方面的能力。

3.7

感知覺與溝通能力

反映個(gè)體在意識(shí)、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

3.8

社會(huì)支持

個(gè)體從其所擁有的社會(huì)關(guān)系中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持。

3.9

首次評(píng)估

對(duì)提出評(píng)估申請(qǐng)的老年人進(jìn)行的首次照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。

3.10

接續(xù)評(píng)估

在老年人身體或精神狀況變化，對(duì)老年人重新進(jìn)行的照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。

3.11

復(fù)核評(píng)估

老年人對(duì)首次評(píng)估或接續(xù)評(píng)估的結(jié)論有異議時(shí)，依申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行的照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。

4評(píng)估對(duì)象

提出評(píng)估申請(qǐng)、符合相關(guān)規(guī)定并通過受理審核的老年人。

5評(píng)估內(nèi)容

對(duì)老年人日常生活自理能力、工具性日常生活自理能力、時(shí)間定向、空間定向、人物定向、記憶力、

視力、聽力、溝通與交流、社會(huì)支持等進(jìn)行評(píng)估，得出照護(hù)需求評(píng)估結(jié)果。

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6評(píng)估機(jī)構(gòu)

6.1機(jī)構(gòu)要求

6.1.1評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)是依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織，具有獨(dú)立開展評(píng)估工作的專職評(píng)估員、

辦公場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備，有條件安裝統(tǒng)一的評(píng)估業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

6.1.2評(píng)估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評(píng)估結(jié)論而開展的服務(wù)工作。

6.1.3評(píng)估機(jī)構(gòu)至少應(yīng)擁有老年人能力評(píng)估師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作師、三級(jí)及以上養(yǎng)老

護(hù)理員人數(shù)不少于5名。其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于1名、執(zhí)業(yè)護(hù)士不少于1名、社會(huì)工作師不少于1名。

6.1.4評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)有專門的評(píng)估室，評(píng)估室應(yīng)至少有3把椅子、1張?jiān)\桌、1張?jiān)\療床、測(cè)試用的臺(tái)

階和坐便器、洗浴設(shè)備。臺(tái)階的級(jí)數(shù)為4～5級(jí)，臺(tái)階的踏步寬度不小于0.30m，踏步高度為

0.13m～0.15m，臺(tái)階有效寬度不應(yīng)小于0.90m。

6.2評(píng)估員要求

6.2.1評(píng)估員應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作師、三級(jí)及以上養(yǎng)老護(hù)理

員等相應(yīng)資格。

6.2.2評(píng)估員應(yīng)具有良好的誠信記錄，兩年及以上養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)工作經(jīng)歷。

6.2.3評(píng)估員上崗前須經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格后上崗。

6.3評(píng)估要求

6.3.1評(píng)估員應(yīng)規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標(biāo)識(shí)的證件，態(tài)度和藹，使用禮貌用語。

6.3.2評(píng)估員在開展評(píng)估工作前應(yīng)向有關(guān)方面申明利益相關(guān)性。

6.3.3評(píng)估時(shí)應(yīng)使用統(tǒng)一的評(píng)估工具箱，工具箱工具清單見附錄B。

7評(píng)估原則

7.1自愿申請(qǐng)。老年人或監(jiān)護(hù)人自愿申請(qǐng)，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

7.2中立公正。評(píng)估工作應(yīng)堅(jiān)持獨(dú)立的第三方立場(chǎng)，養(yǎng)老服務(wù)提供方和監(jiān)管方不得直接參與老年人照

護(hù)需求評(píng)估工作。

7.3科學(xué)規(guī)范。評(píng)估員應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評(píng)估參數(shù)和程序進(jìn)行專業(yè)評(píng)判，客觀評(píng)估老年人照護(hù)需求等

級(jí)。

7.4嚴(yán)格保密。保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人隱私，未經(jīng)評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人書面許可，不向評(píng)估組織方

以外的第三方泄露評(píng)估對(duì)象個(gè)人信息及評(píng)估相關(guān)信息。

8評(píng)估指標(biāo)

8.1指標(biāo)構(gòu)成

8.1.1評(píng)估指標(biāo)分為主要參數(shù)和背景參數(shù)。。

8.1.2主要參數(shù)共有3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括老年人自理和活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力。

a)自理和活動(dòng)能力由日常生活自理能力和工具性日常生活自理能力評(píng)估構(gòu)成，其中日常生活自

理能力包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，工具性日常生活自理能力包括5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

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b)認(rèn)知能力包括：時(shí)間定向、空間定向、人物定向、記憶力4個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

c)感知覺與溝通能力包括：意識(shí)水平、視力、聽力、溝通交流4個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

8.1.3背景參數(shù)為社會(huì)支持能力，包括：家庭成員支持、朋友鄰居支持、急難支持持、精神支持、社會(huì)

參與等。

8.1.4各評(píng)估指標(biāo)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的評(píng)估表按附錄C的規(guī)定執(zhí)行。

8.2指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

8.2.1主要參數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

8.2.1.1日常生活自理能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)（能力完好）：總分31分；

b)1級(jí)（輕度受損）：總分18～30分；

c)2級(jí)（中度受損）：總分9～17分；

d)3級(jí)（重度受損）：總分≤8分。

8.2.1.2工具性日常生活自理能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)（能力完好）：總分15分；

b)1級(jí)（輕度受損）：總分10～14分；

c)2級(jí)（中度受損）：總分5～9分；

d)3級(jí)（重度受損）：總分0～4分。

8.2.1.3自理和活動(dòng)能力總體結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)（能力完好）：日常生活自理能力為0級(jí)，工具性日常生活自理能力為0～1級(jí)；

b)1級(jí)（輕度失能）：日常生活自理能力為0級(jí)，工具性日常生活自理能力為2～3級(jí)；日常生

活自理能力為1級(jí)，工具性日常生活自理能力為0～1級(jí)；

c)2級(jí)（中度失能）：日常生活自理能力為1級(jí)，工具性日常生活自理能力為0～1級(jí)；日常生

活自理能力為2級(jí)，工具性日常生活自理能力為0～2級(jí)；

d)3級(jí)（重度失能）：日常生活自理能力為2級(jí)，工具性日常生活自理能力為3級(jí)；日常生活自

理能力為3級(jí)。

8.2.1.4認(rèn)知能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)（能力完好）：總分16分；

b)1級(jí)（輕度受損）：總分4～15分；

c)2級(jí)（中度受損）：總分2～3分；

d)3級(jí)（重度受損）：總分0～1分。

8.2.1.5感知覺與溝通能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)（能力完好）：總分12分；

b)1級(jí)（輕度受損）：總分4～11分；

c)2級(jí)（中度受損）：總分2～3分；

d)3級(jí)（重度受損）：總分0～1分。

8.2.2背景參數(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

8.2.2.1社會(huì)支持評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)：支持能力較強(qiáng)：總分≥26分；

b)1級(jí)：支持能力一般：總分16～25分；

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c)2級(jí)：支持能力較差：總分7～15分分；

d)3級(jí)：支持能力極差：總分0～6分。

9等級(jí)劃分

9.1老年人照護(hù)需求等級(jí)分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。老年人能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

a)0級(jí)：自理和活動(dòng)能力為0級(jí)，認(rèn)知能力為0級(jí)，感知覺與溝通能力為0級(jí)；

b)1級(jí)：自理和活動(dòng)能力為0級(jí)，認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力不超過1級(jí)；

c)2級(jí)：自理和活動(dòng)能力為1級(jí)，認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力不超過2級(jí)；自理和活動(dòng)能力不

超過2級(jí)，認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力有一項(xiàng)達(dá)到2級(jí)；

d)3級(jí)：自理和活動(dòng)能力為2級(jí)，認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力不超過3級(jí)；自理和活動(dòng)能力不

超過3級(jí)，認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力有一項(xiàng)達(dá)到3級(jí)；

e)4級(jí)：自理和活動(dòng)能力為3級(jí)。

9.2當(dāng)社會(huì)支持評(píng)定為3級(jí)時(shí)，相應(yīng)的老年人照護(hù)需求等級(jí)上上浮一級(jí)，當(dāng)老年人照護(hù)需求等級(jí)為4

級(jí)時(shí)，等級(jí)不變。

10評(píng)估程序

10.1提出申請(qǐng)

10.1.1個(gè)人申請(qǐng)。申請(qǐng)者或其監(jiān)護(hù)人/委托人向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）專門受理窗口提出申請(qǐng)并

填寫申請(qǐng)表。

10.1.2機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向具有評(píng)估資質(zhì)的機(jī)構(gòu)直接提出申請(qǐng)。

10.1.3申請(qǐng)人填寫評(píng)估申請(qǐng)，包括《老年人基本信息表》和《老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估自評(píng)表》（附

錄A），提交身份證、戶口簿等相關(guān)證明材料。

10.2核查預(yù)約

10.2.1評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估申請(qǐng)進(jìn)行資料核查和電話核查，核查通過的預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，不通過的告知申請(qǐng)

人原因。核查應(yīng)在接到申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)完成。

10.2.2對(duì)行動(dòng)不便的老年人的評(píng)估，應(yīng)上門實(shí)施。對(duì)其他申請(qǐng)人的評(píng)估，可在其監(jiān)護(hù)人/委托人的陪

同下在機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。

10.3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

10.3.1開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，至少要有2名評(píng)估員員和1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或委托人在場(chǎng)，并進(jìn)行全過程影

像記錄。

10.3.2老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表見附錄C，包含誠信聲明、日常生活自理能力評(píng)估表、工具性日常

生活自理能力評(píng)估表、自理和活動(dòng)能評(píng)估結(jié)結(jié)果判定表、認(rèn)知能力評(píng)估表、感知覺與溝通能力評(píng)估表、社

會(huì)支持評(píng)估表、老年人照護(hù)需求等級(jí)分級(jí)表、老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估報(bào)告。

10.3.3評(píng)估員應(yīng)按評(píng)估表逐項(xiàng)評(píng)估，并如實(shí)記錄評(píng)估信息。

10.3.4評(píng)估結(jié)束后，評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人/委托人應(yīng)對(duì)評(píng)估過程真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，簽署《確認(rèn)聲

明》。

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10.4評(píng)估結(jié)論

10.4.1評(píng)估員根據(jù)老年人自理和活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力評(píng)估結(jié)果，參照老年人照護(hù)

需求等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，得到老年人照護(hù)需求等級(jí)，并完善附錄C《老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估報(bào)告》。

10.4.2評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估資料、評(píng)估過程和評(píng)估報(bào)告進(jìn)行審核后，將最終確定的《老老年人照護(hù)需求等級(jí)

評(píng)估報(bào)告》出具給評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人，由其在評(píng)估報(bào)告上簽字或留存文件寄送簽收證明。

10.5爭(zhēng)議處理

10.5.1申請(qǐng)人或其法定監(jiān)護(hù)人收到《老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估報(bào)告》后，如對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可

以自收到評(píng)估報(bào)告之日起5個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。

10.5.2評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到復(fù)核申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，完成復(fù)核評(píng)估，并出具復(fù)核評(píng)估結(jié)論。參

與上次評(píng)估的評(píng)估員不得參與復(fù)核評(píng)估。

10.5.3復(fù)核評(píng)估要求如下：

a)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論一致時(shí)，維持原評(píng)估結(jié)論；

b)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論不一致時(shí)，告知新結(jié)論。

10.5.4復(fù)核評(píng)估結(jié)論為評(píng)定的最終結(jié)論。

10.6接續(xù)評(píng)估

10.6.1老年人經(jīng)評(píng)定為照護(hù)0級(jí)的，應(yīng)在上一次評(píng)估至少一年后提出重新評(píng)估申請(qǐng)請(qǐng)，其他等級(jí)老年人，

每6個(gè)月可申請(qǐng)接續(xù)評(píng)估一次。

10.6.2當(dāng)老年人身體狀況突發(fā)重大變化，致使前一次評(píng)估結(jié)果不能反映老年人當(dāng)前狀況的，可即時(shí)申

請(qǐng)接續(xù)評(píng)估。

11監(jiān)督與改進(jìn)

11.1養(yǎng)老行業(yè)主管部門應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、宣傳手冊(cè)等載體，主動(dòng)公開評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估流程、監(jiān)督與投訴電

話，建立評(píng)估服務(wù)質(zhì)量投訴及反饋機(jī)制，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。

11.2養(yǎng)老行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)估工作的指導(dǎo)，建立有效的監(jiān)督約束機(jī)制和評(píng)估估對(duì)象利益表達(dá)渠道，

定期檢查和隨機(jī)抽查評(píng)估過程和評(píng)估結(jié)果。

11.3評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量管理制度，建立評(píng)估檔案，妥善保管評(píng)估表、評(píng)估報(bào)告等文檔，提高評(píng)

估工作信息化水平。

11.4評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)監(jiān)督抽查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)分析原因，及時(shí)采取糾正措施，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

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附錄A

（規(guī)范性）

老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

表A.1老年人基本信息表

姓名性別□男□女聯(lián)系電話檔案號(hào)

民族□漢族□少數(shù)民族______________________出生年月年月日

子女情況（含

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□子女□無

養(yǎng)子女）

身份證號(hào)社保類別□職工□居民

□黨員□民主黨派

社?？ㄌ?hào)政治面貌

□無黨派人士□群眾

籍貫省市宗教信仰□無□有_____________

戶籍地址省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

居住地址

路／街號(hào)樓

□同上

通訊地址□省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

路／街號(hào)樓

□獨(dú)居

現(xiàn)居住狀況

□與配偶（伴侶）居住□與子女居住□與父母同住□與親屬同住□與非親屬居住

（多選）

□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

現(xiàn)住場(chǎng)所□自有產(chǎn)權(quán)房、私房等□各類租賃房等□農(nóng)村敬老院□養(yǎng)老院或類似機(jī)構(gòu)

文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮！醣究啤醮T士（及以上）

□政府機(jī)關(guān)人員□事業(yè)單位人員□企業(yè)職工□個(gè)體戶□農(nóng)民□自由職業(yè)□無業(yè)

原職業(yè)類別

□其他

□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休金□城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)□供養(yǎng)人員補(bǔ)貼□低保金

收入來源

□子女贍養(yǎng)/補(bǔ)貼□親友資助□其他

養(yǎng)老金收入元/月

□否

是否持有殘□是，殘疾類別：_____殘疾，殘疾等級(jí)：____級(jí)（殘疾類別共分為七類：視力殘疾、聽力殘疾、言

疾證語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾及多重殘疾。各類殘疾按殘疾程度分為四級(jí)，殘疾一級(jí)、殘

疾二級(jí)、殘疾三級(jí)和殘疾四級(jí)。）

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療

醫(yī)療類別

□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他

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表A.1（續(xù)）

監(jiān)護(hù)人：

姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

與申請(qǐng)者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□民政

通訊地址：

監(jiān)護(hù)人、主主要照顧人：

要照顧人及姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

緊急聯(lián)系人與申請(qǐng)者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□雇傭照顧者□民政

信息通訊地址：

緊急聯(lián)系人：

姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

與申請(qǐng)者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□雇傭照顧者□民政

通訊地址：

信息來源□本人□家屬□信息采集員信息更新時(shí)間

8

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表A.2老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估自評(píng)表

姓名性別□男□女聯(lián)系電話檔案號(hào)

□自己獨(dú)立完成，無需幫助（0分）

進(jìn)食□部分需要他人幫助（1分）

□需喂食或鼻飼（2分）

□自己獨(dú)立完成，獨(dú)立拿取并穿好衣服（0分）

穿衣□部分需要他人幫助（1分）

□完全依賴他人（2分）

□自己能控制大小便（0分）

大小便控制□偶爾大小便失控（1分）

□大小便經(jīng)常/完全失控（2分）

日常生活

□自己獨(dú)立完成（可借助手杖、助行器或輪椅），無需他人幫助（0分）

如廁□部分需要他人幫助，如幫助用廁、便后處理（清潔、整理衣褲）等（1分）

□完全依賴他人（2分）

□自己獨(dú)立完成，無需他人幫助（0分）

洗澡□部分需要他人幫助（1分）

□完全依賴他人（2分）

床椅轉(zhuǎn)移（床上坐□自己能獨(dú)立完成（0分）

起，移位到椅子或□需要他人幫助（1分）

輪椅）□完全依賴他人（2分）

跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

近30天內(nèi)走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

意外事件噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

抑郁癥□無□輕微□有，但不嚴(yán)重□有，嚴(yán)重

老年綜合征焦慮癥□無□輕微□有，但不嚴(yán)重□有，嚴(yán)重

癡呆癥□無□輕微□有，但不嚴(yán)重□有，嚴(yán)重

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表A.2（續(xù)）

確認(rèn)聲明：我確認(rèn)，上述申請(qǐng)表中所填寫的內(nèi)容，均是我本人的實(shí)際情況，我承認(rèn)上述內(nèi)容的真實(shí)性。如有提供虛假

材料的行為或做虛假陳述，我愿意承擔(dān)由此帶來的相應(yīng)后果，特此聲明。

評(píng)估對(duì)象（簽字）：簽字日期：年月日

協(xié)助申請(qǐng)人（簽字）：簽字日期：年月日

受理機(jī)構(gòu)（部門）意見：□需現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估□無需現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

信息核實(shí)人員：信息核實(shí)時(shí)間：年月日

受理機(jī)構(gòu)（部門）（公章）

負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

“日常生活”自評(píng)得分2分及以上，或“近30天內(nèi)”發(fā)生過2次及以上跌到，或“近30天內(nèi)”發(fā)生

說明過1次及以上走失、噎食、自殺，或存在“有，但不嚴(yán)重”的抑郁癥、焦慮癥、癡呆癥，則需要現(xiàn)場(chǎng)

評(píng)估。

注：本表由受理機(jī)構(gòu)（部門）負(fù)責(zé)發(fā)放并指導(dǎo)/協(xié)助申請(qǐng)人填寫，并對(duì)自評(píng)結(jié)果為“需現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估”的進(jìn)行核實(shí)。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工具清單

表B.1老年人照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工具清單

評(píng)估指標(biāo)評(píng)估工具

自理和活動(dòng)能力（1）碗（2）筷子（3）調(diào)羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）

認(rèn)知能力剃須刀（9）上衣（10）褲子（11）白紙（12）筆（13）視力測(cè)試用報(bào)紙

感知覺與溝通能力（14）放大鏡（15）老花鏡（16）助聽器（17）其他

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

老年人照照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表

C.1圖C.1至C.4給出了評(píng)定材料中封面、使用說明、誠信聲明、確認(rèn)聲明的內(nèi)容容和格式。表C.1至

C.8給出了評(píng)估表及評(píng)估報(bào)告。

圖C.1封面

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圖C.2使用說明

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圖C.3誠信聲明

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表C.1日常生活自理能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

評(píng)估被測(cè)試者使用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/

碟的把持、咀嚼、吞咽等過程，本題評(píng)估含喝水，但不包括做飯或自行準(zhǔn)備食物、擺放食物、擺

放餐具或盛裝食物等能力。

3分，可獨(dú)立進(jìn)食

使用餐具或進(jìn)食輔具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟不需要他人幫助或敦促，在合

理時(shí)間內(nèi)（半小時(shí)內(nèi)）獨(dú)立完成進(jìn)食。鼻胃管進(jìn)食的，可自行完成灌食。

1進(jìn)食

2分，需部分協(xié)助

□分需要他人協(xié)助或照看，如幫助穿脫（進(jìn)食）輔具、幫忙夾菜、切碎食物等，但仍可自

行完成進(jìn)食或僅需少量喂食。

1分，要極大幫助

需喂食，喂食量超過一半。

0分，完全依賴他人（鼻胃管進(jìn)食也只能依賴他人灌食）。

評(píng)估被測(cè)試者洗澡的整個(gè)過程，不包含“移位”和“穿脫衣服”。

2分，可獨(dú)立完成

準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成。

2洗澡

□分1分，要部分協(xié)助

部分需要他人幫助（如洗背部或腿部）或照看才能完成。

0分，完全依賴他人或大部分需要他人助洗。

評(píng)估被測(cè)試者洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子（男性）等整個(gè)過程，不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子?/p>

牙刷等準(zhǔn)備工作。

2分，可獨(dú)立完成

3修飾不需要他人幫助，自己可獨(dú)立完成。

□分1分，要部分協(xié)助

洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子（男性）中部分需要他人協(xié)助才能完成。

0分，完全依賴他人或大部分修飾活動(dòng)需要他人幫助完成。

評(píng)估被測(cè)試者穿脫衣、褲、鞋、襪等整個(gè)過程，包括：能否自己解扣扣子或拉拉鏈穿脫衣服和褲

子，能否自己穿脫襪子、鞋子、系鞋帶，能否自己穿脫義肢等輔具。

4穿衣3分，可獨(dú)立完成

□分能自行獨(dú)力完成，包括穿脫衣褲、解扣扣子或拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等，每項(xiàng)動(dòng)

作基本都能在10分鐘內(nèi)完成。

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表C.1（續(xù)）

2分，需部分協(xié)助

能夠自行完成一半以上的動(dòng)作或主要?jiǎng)幼鳎?xì)微動(dòng)作需他人協(xié)助，如解扣扣子或拉

拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。

1分，要極大幫助

穿衣脫衣過程當(dāng)中，至少一半以上的動(dòng)作或主要?jiǎng)幼鞫夹枰藥椭拍芡瓿伞?/p>

0分，完全依賴他人。

評(píng)估被測(cè)試者有無意識(shí)到要排便及大便控制能力。

3分，可控制大便

能意識(shí)到要排便，并有大便控制能力。

2分，偶爾失控

偶爾大便失禁（控），平均每月有1-3次。當(dāng)便秘時(shí)，需他人協(xié)助使用塞劑、甘油球，

5大便控制才能順利排便。

□分

1分，經(jīng)常失控

經(jīng)常大便失禁（控），平均每周1次或以上，但＜2次。當(dāng)便秘時(shí)，需他人協(xié)助使用

塞劑、甘油球，才能順利排便。

0分，完全失控

大便失禁（控）平均每周≥2次，或留置便袋。

評(píng)估被測(cè)試者有無意識(shí)到要小便及小便控制能力。

3分，可控制小便

可完全自我控制，日夜皆不會(huì)尿失禁（控）?；蚰蚴Ы兀┢骄恐堋?次。

2分，偶爾失控

偶爾有尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法實(shí)時(shí)趕到廁所），平均每

6小便控制天＜1次，但每周＞1次。

□分

1分，經(jīng)常失控

經(jīng)常有尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法實(shí)時(shí)趕到廁所），平均每天

≥1次，但＜2次。

0分，完全失控

尿失禁（控）每天≥2次，或留置尿管。

評(píng)估被測(cè)試者上廁所或使用接便器整個(gè)過程的能力，包括：能否自己解開褲子、上下馬桶，如廁

7如廁后，能否自己使用衛(wèi)生紙擦拭并整理衣褲，能否自己沖水（馬桶）或清理接便器（接尿器），不包

括能否自行走到廁所的能力。

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表C.1（續(xù)）

3分，可獨(dú)立完成

可自行完成全過程，不需他人協(xié)助、照看。

2分，需部分幫助

使用馬桶、接便器時(shí)需要他人幫忙扶持或協(xié)助，如：擦凈、穿脫整理衣褲、沖水等任

□分

一項(xiàng),或需要他人照看安全及衛(wèi)生。

1分，需要極大幫助

整個(gè)過程，大部分動(dòng)作需要他人幫助完成。

0分，完全依賴他人。

評(píng)估被測(cè)試者起立或從床上坐起，移位到椅子或輪椅的往返過程，包括：自己能否獨(dú)立起立或從

床上坐起來，能否從床邊移動(dòng)到椅子（或輪椅）上，包括能使用輔具（如：助行器或拐杖）等。

“移位”指由A點(diǎn)移至B點(diǎn)，不代表平地行走。

4分，可獨(dú)立完成

可獨(dú)立完成整個(gè)移位過程，包括獨(dú)立起立或從床上坐起來，從床邊移動(dòng)到椅子（或輪

椅）上，均不需要他人協(xié)助。

8移位轉(zhuǎn)移3分，需部分幫助

能完成移位的過程，需要借助拐杖或少許他人協(xié)助，以確保安全。

□分

1分，需要極大幫助

能自行起身坐立及獨(dú)立坐穩(wěn)，但離床移位至椅子（或輪椅）的過程，必須要他人幫助

（非簡(jiǎn)單協(xié)助）方可完成。

0分，完全依賴他人

坐立或移位均完全需他人幫助方能完成。

評(píng)估被測(cè)試者在平地行走或移動(dòng)的能力，包括：能否一次性不停歇獨(dú)立行走45米，能否自行使用

輔具（如：助行器、拐杖、輪椅）等。

4分，能一次性不停歇在平地上獨(dú)立行走20米以上，行走過程無安全顧慮，不需要他

人協(xié)助。

3分，需部分幫助

9平地行走

自己借助拐杖或需他人稍微扶持（如一手?jǐn)v扶或在旁保護(hù)），可一次性走完20米以上。

□分

1分，需要極大幫助

需他人攙扶或借助輪椅行走。

0分，完全依賴他人

完全依賴他人，輪椅需他人協(xié)助操作才能移動(dòng)。

10上下樓梯評(píng)估被測(cè)試者上下一層樓梯（10-15個(gè)臺(tái)階)的能力。

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表C.1（續(xù)）

4分，可獨(dú)立上下樓梯

可自行上下一層樓梯（10-15個(gè)臺(tái)階），上下樓梯的過程，允許用手抓扶手、使用拐杖、

支架等，無安全顧慮，不需要他人攙扶。

3分，需部分幫助

□分

需他人稍微扶持（如一手?jǐn)v扶或在旁保護(hù)）。

1分，需極大幫助

全程需一人雙手費(fèi)力攙扶或需兩人共同攙扶。

0分，完全無法上下樓梯，需要背行。

日常生活

11自理能力□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

總分

0能力完好：總分31分

日常生活

1輕度受損：總分18-30分

12自理能力□級(jí)

2中度受損：總分9-17分

分級(jí)

3重度受損：總分≤8分

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表C.2工具性日常生活自理能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

3分，獨(dú)立使用電話/手機(jī)，查存電話/手機(jī)號(hào)碼、撥號(hào)等。

2分，僅會(huì)撥打熟悉的電話/手機(jī)號(hào)碼，不會(huì)查存電話/手機(jī)號(hào)碼。

1使用電話□分

1分，僅會(huì)接電話/手機(jī)，不會(huì)撥打電話/手機(jī)。

0分，完全不會(huì)使用電話/手機(jī)。

3分，能獨(dú)立完成所有購物。

2分，能獨(dú)立購買日常生活用品，不能完成其他非日用品購物。

2上街購物□分

1分，上街購物需要有人陪同指導(dǎo)。

0分，不能完成上街購物。

3分，能獨(dú)立準(zhǔn)備食材、配料，能自行烹煮、加熱飯菜，擺設(shè)餐具。

2分，能烹煮飯菜，但不能準(zhǔn)備獨(dú)立準(zhǔn)備食材、配料。

3備餐□分

1分，不能烹煮飯菜，只能將已做好的飯菜進(jìn)行簡(jiǎn)單加熱。

0分，只能依靠別人把飯菜煮好、擺好。

3分，能做較繁重的家務(wù)，如拖地、擦窗戶、清理廚房等。

2分，只能做較簡(jiǎn)單的家務(wù)，如洗碗、擦桌、鋪床、疊被。

4處理家務(wù)□分

1分，能做簡(jiǎn)單家務(wù)，但質(zhì)量不高，如：達(dá)不到可接受的整潔程度。

0分，做不了家務(wù)。

3分，能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間里服用正確劑量的藥物。

2分，需要他人少許協(xié)助指導(dǎo)及提醒，可自行分揀、服用藥物。

5服用藥物□分

1分，需要他人事先將每次服用的藥物獨(dú)立分裝好并設(shè)定好時(shí)間，可自行服用。

0分，依賴他人給藥。

工具性日常生活

6□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和。

自理能力總分

0能力完好：總分15分

工具性日常生活1輕度受損：總分10-14分

7□級(jí)

自理能力分級(jí)2中度受損：總分5-9分

3重度受損：總分0-4分

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表C.3自理和活動(dòng)能力評(píng)估結(jié)果判定表

工具性日常生活自理能力

自理和活動(dòng)能力日常生活自理能力

0123

0

1

0能力完好

2

3

0

1

1輕度失能

2

3

0

1

2中度失能

2

3

0

1

3重度失能

2

3

自理和活動(dòng)能力分級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能

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表C.4認(rèn)知能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

評(píng)估被測(cè)試者的時(shí)間觀念。

詢問被測(cè)試者今天是哪年哪月哪日、星期幾，現(xiàn)在是哪個(gè)季節(jié)？

4分，時(shí)間觀念清楚，能正確回答季節(jié)、年、月，日期（或星期幾）可相差一天。

3分，時(shí)間觀念稍有下降，能正確回答季節(jié)、年、月，日期（或星期幾）可相差一

天以上。

1時(shí)間定向

2分，時(shí)間觀念較差，能正確回答季節(jié)，年、月、日（或星期幾）只有部分回答正

□分

確或接近，或只知道上半年或下半年。

1分，時(shí)間觀念很差，季節(jié)、年、月、日（或星期幾）基本不清楚，但能分清上午、

下午或白天、晚上。

0分，無時(shí)間觀念。

評(píng)估被測(cè)試者的空間觀念。

詢問被測(cè)試者在自己生活區(qū)域單獨(dú)外出并回家的能力，以及是否知道自己居住或生活所在地

的地址。

4分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，社區(qū)/村，

住所/樓棟及哪一層和房號(hào)），能在自己生活區(qū)域單獨(dú)外出并回家。

2空間定向3分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，社區(qū)/村，

住所/樓棟及哪一層和房號(hào)），但自己不能單獨(dú)外出，容易迷路。

□分

2分，基本知道自己居住或生活所在地的地址，如：省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，

社區(qū)/村等，能說出自己居住或生活所在地的一些關(guān)聯(lián)信息，自己不能單獨(dú)外出。

1分，能說出一些自己居住或生活所在地的信息，自己不能單獨(dú)外出。

0分，無空間觀念。

評(píng)估被測(cè)試者的人物識(shí)別能力。

詢問被測(cè)試者識(shí)別親人及長(zhǎng)期一起共同生活的人的能力，以及與被測(cè)試者的關(guān)系。

4分，認(rèn)識(shí)自己的親人和長(zhǎng)期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

3人物定向3分，認(rèn)識(shí)絕大部分自己的親人和長(zhǎng)期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

□分2分，認(rèn)識(shí)一部分自己的親人和長(zhǎng)期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

1分，認(rèn)識(shí)極少數(shù)自己的親人和長(zhǎng)期一起共同生活的人