基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診藥品保障申報(bào)書

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診藥品保障申報(bào)書申報(bào)單位（蓋章）：申報(bào)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日——-1-—承諾書我公司已知悉《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診藥品保障申報(bào)工作的通知》的相關(guān)規(guī)定及申報(bào)要求，我公司如實(shí)填報(bào)申報(bào)材料，參與申報(bào)工作。我公司鄭重承諾如下：1.我公司提交的全部申報(bào)材料及相關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，合法有效，不存在任何失實(shí)申報(bào)。2.我公司在參與申報(bào)的全過(guò)程中將嚴(yán)格遵守貴單位及申報(bào)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真開展申報(bào)工作。3.無(wú)論在任何時(shí)候，如經(jīng)查實(shí)我公司在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診藥品保障申報(bào)中提供虛假材料或存在其他不符合申報(bào)要求的行為，我公司將依法承擔(dān)全部法律責(zé)任。如因此導(dǎo)致醫(yī)?；鸹蚱渌嚓P(guān)方損失的，我公司將依法承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)我公司在5年內(nèi)不得參與貴單位及相關(guān)方任何此類申報(bào)工作。4.我公司承諾知悉且同意本承諾書的全部?jī)?nèi)容，本承諾書對(duì)我公司具有法律約束力。承諾方（蓋章）年月日門診特殊慢性病藥品申報(bào)表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國(guó)家醫(yī)保編碼藥品價(jià)格（元）計(jì)價(jià)單位對(duì)應(yīng)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應(yīng)癥/功能主治患者年治療費(fèi)用（元）門診特殊慢性病對(duì)應(yīng)病種1.2納入省級(jí)門診慢特病管理的省份市場(chǎng)同類產(chǎn)品名稱同類產(chǎn)品價(jià)格與同類產(chǎn)品對(duì)比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費(fèi)用：安全性：其它需要說(shuō)明的情況（500字）單列門診統(tǒng)籌支付藥品申報(bào)表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國(guó)家醫(yī)保編碼藥品價(jià)格（元）計(jì)價(jià)單位對(duì)應(yīng)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應(yīng)癥/功能主治患者年治療費(fèi)用（元）門診特殊慢性病對(duì)應(yīng)病種1.2年治療費(fèi)用與門診特殊慢性病年度限額比較納入省級(jí)門診慢特病管理的省份市場(chǎng)同類產(chǎn)品名稱同類產(chǎn)品價(jià)格與同類產(chǎn)品對(duì)比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費(fèi)用：4.安全性：其它需要說(shuō)明的情況（500字）“雙通道”藥品申報(bào)表企業(yè)名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國(guó)家醫(yī)保編碼藥品價(jià)格（元）計(jì)價(jià)單位對(duì)應(yīng)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進(jìn)入目錄年份藥品類別臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等情況給藥途徑用法用量納入省級(jí)“雙通道”管理