中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報(bào)書（合同書）

Page5PAGE—Page5—受理號(hào)合同號(hào)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報(bào)書（合同書）所屬學(xué)科課題名稱申報(bào)單位課題負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話推薦單位計(jì)劃周期2020年7月至2023年6月申請(qǐng)日期年月日中醫(yī)藥管理局編制2020年2月

簡(jiǎn)表課題負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事的專業(yè)學(xué)位A.博士B.碩士C.學(xué)士D.其他已發(fā)表論文數(shù)其中核心期刊篇其他期刊篇單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼課題一般情況課題名稱所屬學(xué)科課題聯(lián)系人聯(lián)系電話主要研究?jī)?nèi)容（不超過250字）預(yù)期成果摘錄（不超過150字）

1.研究本課題的科學(xué)依據(jù)（包括國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)、主要問題、立題依據(jù)等）2.研究目標(biāo)（包括階段目標(biāo)、最終目標(biāo)、成果水平，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益及推廣應(yīng)用等）預(yù)期成果形式：1論文2研究報(bào)告3新技術(shù)方法4新產(chǎn)品5專利3.研究?jī)?nèi)容（說明研究課題的具體內(nèi)容和重點(diǎn)解決的科學(xué)問題）4.擬采取的研究方法和技術(shù)路線（包括研究工作的總體安排和理論分析、計(jì)算、實(shí)驗(yàn)方法和步驟及其可行性論證）5.年度計(jì)劃進(jìn)度及考核指標(biāo)6.現(xiàn)有條件基礎(chǔ)（預(yù)試驗(yàn)情況、技術(shù)力量、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等）7.研究工作條件：所需主要儀器設(shè)備儀器設(shè)備名稱、規(guī)格已有／租借／協(xié)作需購(gòu)置（經(jīng)費(fèi)）備注：8.課題負(fù)責(zé)人近三年所取得的學(xué)術(shù)成就（包括論著、論文、獲獎(jiǎng)、專利以及承擔(dān)科研課題和獲得資助等情況，須注明是第幾作者）日期名稱及內(nèi)容提要獨(dú)著或第幾作者登記、獲獎(jiǎng)或在學(xué)術(shù)會(huì)議上交流9.課題或項(xiàng)目承擔(dān)單位、參加單位及分工姓名年齡職務(wù)及職稱現(xiàn)從事專業(yè)所在單位責(zé)任分工本人簽名10.經(jīng)費(fèi)預(yù)算經(jīng)費(fèi)來(lái)源及年度撥款計(jì)劃單位：萬(wàn)元來(lái)費(fèi)經(jīng)金額源年度來(lái)費(fèi)經(jīng)金額源年度2020年2021年2022年2023年合計(jì)總經(jīng)費(fèi)承擔(dān)單位自籌從其他渠道獲得資助11.自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報(bào)人員科研誠(chéng)信承諾書1.本人承諾課題在申報(bào)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題所提交的所有材料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。本人嚴(yán)格遵守科學(xué)道德和誠(chéng)信要求，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)科研誠(chéng)信管理規(guī)定，不發(fā)生下列科研不端行為：（1）在職稱、簡(jiǎn)歷以及研究基礎(chǔ)等方面提供虛假信息；（2）抄襲、剽竊他人科研成果；（3）捏造或篡改科研數(shù)據(jù)；（4）在涉及人體研究中，違反知情同意、保護(hù)隱私等規(guī)定；（5）違反醫(yī)學(xué)倫理和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理規(guī)范；（6）其他科研不端行為。2.如本人被舉報(bào)在申報(bào)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題中存在科研不端行為，將積極配合相關(guān)調(diào)查機(jī)構(gòu)組織開展的調(diào)查。課題負(fù)責(zé)人簽字：2020年月日12.單位倫理委員會(huì)審查意見及簽字此研究者申報(bào)的課題，經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)形式審查，符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》等倫理原則，同意申報(bào)。倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)人(簽章)單位（蓋章）2020年月日13.單位意見（對(duì)申請(qǐng)書真實(shí)性、基本工作條件能否保證等簽署意見）本課題申報(bào)書的編制是在認(rèn)真閱讀理解《中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目管理辦法（試行）》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報(bào)材料各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、客觀，已對(duì)照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審查，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報(bào)。負(fù)責(zé)人（簽章）單位（蓋章）2020年月日14.主管部門（市衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局）審核意見負(fù)責(zé)人（簽章）部門（蓋章）2020年月日15.中醫(yī)藥管理局審核意見負(fù)責(zé)人（簽章）單位（蓋章）2010年月日

16.共同條款第一條中醫(yī)藥管理局（以下簡(jiǎn)稱甲方）與（以下簡(jiǎn)稱乙方），根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法律及《中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目管理辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商共同簽訂并遵守。第二條甲、乙雙方一致確認(rèn)，本項(xiàng)目實(shí)施期限為自2020年7月至2023年6月止。第三條乙方自籌研究經(jīng)費(fèi)共萬(wàn)元。第四條乙方必須按合同規(guī)定的進(jìn)度工作，每年12月底書面向甲方匯報(bào)全年課題執(zhí)行情況。乙方未經(jīng)甲方同意，不得擅自更改課題名稱，研究?jī)?nèi)容和延長(zhǎng)研究時(shí)間，否則，甲方有權(quán)作出適當(dāng)處理。第五條合同文本一式三份，分存甲方一份，乙方一份，課題負(fù)責(zé)人一份。第六條項(xiàng)目完成后，必須提交結(jié)題報(bào)告（包括結(jié)題報(bào)告、項(xiàng)目合同書復(fù)印件和論文復(fù)印件）。17.簽訂合同各方聯(lián)系人及聯(lián)系地址甲方乙方聯(lián)系人聯(lián)系人電話電話地址地址E-mailE-mail18.簽訂合同各方甲方：中醫(yī)藥管理局（蓋章）分管負(fù)責(zé)人：（簽章）乙方：申請(qǐng)單位：