喉先天性疾病、喉外傷、喉神經(jīng)性疾病

耳鼻咽喉-頭頸外科

喉先天性疾病、喉外傷、喉神經(jīng)性疾病1一般在新生兒或嬰兒即出現(xiàn)癥狀或體征，最常見(jiàn)的為喉呼吸、發(fā)音、保護(hù)功能障礙，嚴(yán)重者可危及生命。喉先天性疾病2先天性喉蹼胚胎發(fā)育時(shí)喉前部未能分開(kāi)所致。部位：聲門喉蹼（75.2%），聲門下喉蹼（7.5%），聲門上喉蹼（1.5%），后部喉蹼（3.7%），近乎完全閉鎖（5.3%）喉蹼長(zhǎng)度和厚度各不相同3臨床表現(xiàn)聲嘶哭聲微弱或無(wú)哭聲喉喘鳴吸氣性呼吸困難4診斷喉鏡檢查：確定喉蹼部位、累及范圍CT，MRI：確定喉蹼厚度、聲門下病變5治療治療原則：恢復(fù)氣道通暢，改善音質(zhì)無(wú)呼吸困難者，可待患兒長(zhǎng)大后處理有呼吸困難者，氣管切開(kāi)薄的喉蹼在直接喉鏡下切除，創(chuàng)面持續(xù)擴(kuò)張2周，防止再度粘連6治療厚、較大的喉蹼可經(jīng)頸外喉裂開(kāi)，頸前皮瓣轉(zhuǎn)移或四周粘膜瓣覆蓋創(chuàng)面7先天性喉喘鳴嬰兒出生后發(fā)生的吸氣性喉鳴最常見(jiàn)原因?yàn)橄忍煨院碥浕Y，主要因胎兒發(fā)育期缺鈣所致，平均發(fā)病年齡2.2周吸氣時(shí)極度松弛的會(huì)厭軟骨或杓會(huì)厭皺襞阻塞喉入口，使喉腔狹窄8臨床表現(xiàn)吸氣性喉鳴音，可伴三凹、四凹征俯臥位喘鳴減輕（聲門上組織前移）患兒哭聲無(wú)嘶啞9診斷喉鏡檢查：會(huì)厭兩側(cè)向后卷曲；會(huì)厭大而軟；杓會(huì)厭皺襞松弛；喉腔狹小Narcy征陽(yáng)性：在喉鏡下將金屬吸引管置于喉入口處，負(fù)壓會(huì)引起會(huì)厭和

杓狀軟骨向喉腔內(nèi)脫垂CT,MRI：排除其他先天

性喉疾病10治療自限性疾病，70%在1歲時(shí)自愈。嚴(yán)重的呼吸困難或未能自愈者采取手術(shù)氣管切開(kāi)喉內(nèi)鏡下聲門上成形術(shù)：喉剪或激光切除聲門上多余的粘膜，但必須保留杓間區(qū)粘膜以免疤痕粘連11喉部遭受暴力、物理或化學(xué)因素作用，引起喉部組織結(jié)構(gòu)損壞，臨床表現(xiàn)為出血、呼吸困難、聲嘶等。喉外部外傷：閉合性開(kāi)放性喉內(nèi)部外傷：燙傷燒傷器械傷喉外傷12喉外傷喉外傷約占全身創(chuàng)傷的1%，單獨(dú)的喉外傷少見(jiàn)。13鈍器撞擊或擠壓而頸部皮膚及軟組織無(wú)傷口的喉外傷。閉合性喉外傷14病因暴力直接打擊原因交通事故工傷事故自縊或扼傷拳擊鈍器打擊15按外力作用方向來(lái)自側(cè)方的外力喉向?qū)?cè)移動(dòng)，傷情較輕，常無(wú)骨折，僅有粘膜損傷、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等來(lái)自正前方的外力傷情嚴(yán)重，常造成甲狀軟骨中部及上角骨折16來(lái)自正前方的外力17臨床表現(xiàn)喉、頸部疼痛，隨發(fā)聲、吞咽、咳嗽加重聲嘶或失聲咳嗽、咯血頸部皮下氣腫、縱隔氣腫吸氣性呼吸困難外傷性或出血性休克18檢查頸部皮膚腫脹、瘀斑；喉部觸痛；捻發(fā)音；觸及喉軟骨碎片喉鏡檢查：喉粘膜腫脹、血腫、出血、撕裂、杓狀軟骨脫位、聲門變形、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙等頸部正側(cè)位片：喉骨折部位、氣管損傷情況胸片：氣胸、氣腫喉CT：判斷骨折、移位及喉結(jié)構(gòu)變形喉MRI：判斷軟組織及血管損傷情況19治療目標(biāo)即時(shí)目標(biāo)：識(shí)別損傷范圍建立通暢的氣道（至關(guān)重要?。┗謴?fù)軟骨支架的完整性重建喉內(nèi)粘膜完整預(yù)防感染遠(yuǎn)期目標(biāo)：防止喉狹窄恢復(fù)正常的發(fā)音功能20治療按一般外科挫傷治療：（適于僅有軟組織損傷）

頸部制動(dòng)，減少吞咽動(dòng)作，抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫治療，嚴(yán)密觀察呼吸、皮下氣腫，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。氣管切開(kāi)術(shù)、氣管插管、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)直接喉鏡下喉軟骨固定術(shù)（適于中度喉挫傷，輕度軟骨移位）喉裂開(kāi)喉軟骨復(fù)位術(shù)：（適于重度喉挫傷，喉軟骨破碎移位）將破裂的軟骨盡量保留、復(fù)位，修復(fù)喉內(nèi)粘膜缺損21防止聲帶前聯(lián)合粘連22喉狹窄處理擴(kuò)張：輕度狹窄，軟骨支架存在激光：狹窄局限于軟組織，契形切除23喉狹窄處理T管置入24喉狹窄處理喉氣管成形術(shù)：有軟骨缺損

“軟骨插入”技術(shù)25喉狹窄處理喉氣管成形術(shù)“旋轉(zhuǎn)門皮瓣”（rotarydoorflap）26頸部皮膚及軟組織破裂，傷口與外界相通的喉外傷。開(kāi)放性喉外傷27病因火器傷（槍、炮、彈片和刺刀戰(zhàn)傷）工礦爆破傷（爆裂物擊傷，碎片擊傷）交通事故（玻璃、鐵器等撞傷）銳器傷（斗歐中或刀剪自殺）28臨床表現(xiàn)出血皮下氣腫呼吸困難聲嘶吞咽困難休克29檢查生命體征：意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓等傷口情況：部位、大小、形態(tài)、深淺、數(shù)目、是否與咽喉相通等30治療1.急救措施（原則：止血，解除呼吸困難，防休克）控制出血：找到出血血管；頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈處理呼吸困難處理：環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管插管、氣管切開(kāi)、胸腔閉式引流休克處理：擴(kuò)容、強(qiáng)心及早應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血藥、破傷風(fēng)抗毒素31治療2.手術(shù)治療：清創(chuàng)：H2O2、生理鹽水清洗，75%乙醇消毒，去除無(wú)生機(jī)組織，異物取出修復(fù)：注意盡量保留受損的喉軟骨，用粘膜覆蓋喉腔內(nèi)裸露的軟骨；粘膜、軟骨、肌肉逐層縫合；喉內(nèi)放置喉模插鼻飼管32喉、氣管、支氣管粘膜受到強(qiáng)的物理因素刺激或接觸化學(xué)物質(zhì)后，引起局部組織充血、水腫，以致壞死等病變。上呼吸道燒灼傷較下呼吸道者多見(jiàn)且傷情較重。喉燙傷及燒灼傷33病因火災(zāi)時(shí)吸入高溫?zé)焿m、氣體、氧化不全的刺激物。誤吞或誤吸化學(xué)腐蝕劑。吸入高溫液體或蒸汽。遭受戰(zhàn)用毒劑如芥子氣、氯氣等侵襲。放射線損傷，戰(zhàn)時(shí)核武器輻射損傷。醫(yī)源性損傷：喉激光手術(shù)34發(fā)病機(jī)制鼻、口、咽、喉、下呼吸道粘膜充血、水腫及壞死累及粘膜下、軟骨引起窒息肺不張、肺感染35臨床表現(xiàn)1.輕度：損傷在聲門以上，有聲嘶、喉痛、咽干、咳嗽多痰、吞咽困難等。鼻、口、咽、喉粘膜充血、腫脹、水皰、潰瘍、出血及假膜等。36臨床表現(xiàn)2.中度：損傷在氣管隆突以上，還有刺激性咳嗽、吸氣性呼吸困難或窒息。喉粘膜水腫、糜爛，肺呼吸音粗，干啰音及哮鳴音。易遺留喉疤痕狹窄。37臨床表現(xiàn)3.重度：損傷達(dá)支氣管、肺泡。呼吸急促、咳嗽劇烈、咳膿血痰和壞死脫落的氣管粘膜。可導(dǎo)致阻塞性肺不張、支氣管肺炎、肺水腫、呼吸衰竭。38治療1.急救措施：(1)早期處理熱液燙傷口含冰塊、冷開(kāi)水漱口，頸部冷敷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿燒傷立即用清水沖洗口腔、咽部，中和療法(2)全身治療應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素充分補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，吸氧糾正休克，保護(hù)心肺功能39治療2.保持呼吸道通暢有呼吸困難、分泌物多而咳出困難者應(yīng)行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，予以正壓呼吸支持。霧化吸入，積極預(yù)防感染。應(yīng)用支氣管解痙藥物。3.鼻飼：營(yíng)養(yǎng)支持，防止下咽和食道攣縮封閉40病例：喉燒灼傷41多發(fā)生于全身麻醉、危重患者搶救需經(jīng)口、經(jīng)鼻行喉氣管插管術(shù)或長(zhǎng)期留置鼻飼管者。喉插管損傷42引起插管損傷的相關(guān)因素插管技術(shù)不嫻熟：盲插，插管過(guò)淺插管時(shí)間：大于72h損傷幾率上升插管型號(hào)：建議使用足夠通氣的最小號(hào)插管感染：在易感染區(qū)的粘膜潰瘍易發(fā)生軟骨炎和狹窄插管固定不佳：插管活塞運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致粘膜受損，尤其機(jī)械輔助通氣氣囊壓力：大于5mmHg完全阻止靜脈回流，致局部壞死鼻飼管：胃食道反流致環(huán)狀軟骨炎全身因素：貧血，中毒，脫水，維生素缺乏癥43臨床表現(xiàn)潰瘍及假膜形成：多見(jiàn)于聲帶后部，喉部不適、聲嘶、喉痛、咳嗽、痰中帶血。肉芽腫：聲帶后部肉芽腫，喉部不適、異物感、聲嘶。

44肉芽腫45臨床表現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：氣管插管拔管后即出現(xiàn)聲嘶、喉痛，長(zhǎng)期不愈。喉鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)杓狀軟骨發(fā)聲時(shí)固定或活動(dòng)受限，可伴粘膜腫脹。

前脫位/后脫位。46治療早期處理：少講話、禁煙酒、抗生素及糖皮質(zhì)激素超聲霧化吸入。肉芽腫治療：支撐喉鏡下激光切除。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)盡早行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，防止形成疤痕療效不佳。47喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病48喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病定義：喉肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害所引起的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙喉返神經(jīng)受累：

外展肌早麻痹,內(nèi)收肌最晚麻痹喉上神經(jīng)：?jiǎn)为?dú)發(fā)生麻痹少見(jiàn)49病因中樞性:少見(jiàn)，大腦皮層喉運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)核及核下顱內(nèi)段病變，包括腫瘤、出血、外傷、炎癥周圍性：迷走神經(jīng)顱外段、喉返神經(jīng)、

喉上神經(jīng)病變左側(cè)發(fā)病率高50病因周圍性：外傷：顱底骨折、頸部外傷、甲狀腺手術(shù)等腫瘤：鼻咽癌、甲狀腺腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等周圍神經(jīng)炎：流感、白喉、急性風(fēng)濕病、麻疹、梅毒；鉛、可卡因等中毒原因不明：可能與病毒感染有關(guān)51喉返神經(jīng)麻痹單側(cè)不完全性：癥狀不明顯，早期短期聲嘶，劇烈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)氣促。喉鏡檢查：患側(cè)聲帶不能外展，吸氣時(shí)居旁中位，內(nèi)收正常。52喉返神經(jīng)麻痹單側(cè)完全性：聲嘶，說(shuō)話和咳嗽漏氣感，早期有嗆咳；后期因代償嗆咳消失，發(fā)音好轉(zhuǎn)；無(wú)呼吸困難。喉鏡檢查：患側(cè)聲帶固定于旁中位，早期發(fā)音時(shí)健側(cè)聲帶閉合到正中位，后期內(nèi)收超越中線。53喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)不完全性：呼吸困難，窒息。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶均不能外展，聲門裂狹小，發(fā)音時(shí)聲門仍能閉合。54喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)完全性：發(fā)音費(fèi)力，耳語(yǔ)；嗆咳、誤吸；排痰困難；無(wú)呼吸困難。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶固定于旁中位。55正常喉鏡照片56單側(cè)完全性喉返神經(jīng)麻痹57雙側(cè)完全性喉返神經(jīng)麻痹58喉上神經(jīng)麻痹不能發(fā)高音，聲音粗而弱；雙側(cè)者出現(xiàn)誤吸喉鏡檢查：患側(cè)聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，外展、內(nèi)收正常59混合性喉神經(jīng)麻痹聲音嘶啞嚴(yán)重喉鏡檢查：患側(cè)聲帶居于中間位60診斷病史：發(fā)熱、外傷、手術(shù)史詳細(xì)的體格檢查：鼻咽部、頸部等胸片頸部B超食道吞鋇CT：顱底、頸部、胸部61治療治療原則：解除病因，恢復(fù)通氣，改善發(fā)音病因治療氣管切開(kāi)神經(jīng)功能恢復(fù)：藥物治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管藥物手術(shù)治療：喉返神經(jīng)探查術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、舌下神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)、隔神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)等62治療喉功能恢復(fù)：（癥狀持續(xù)半年以上者）雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：CO2激光聲帶切開(kāi)術(shù)和/或一側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)63治療單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：聲帶注射術(shù)、I型甲狀軟骨成形術(shù)64總結(jié)喉返神經(jīng)不全麻痹（外展麻痹可內(nèi)收）單側(cè)：不易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)：喉阻塞喉返神經(jīng)完全麻痹（外展和內(nèi)收均麻痹）

單側(cè)：聲嘶，后期可代償

雙側(cè)：說(shuō)話費(fèi)力，無(wú)呼吸困難喉上神經(jīng)麻痹：不能發(fā)高音，聲音粗弱混合性喉神經(jīng)麻痹：聲嘶嚴(yán)重65喉肌痙攣性疾病，好發(fā)年齡2-3歲，也可見(jiàn)于成人。喉痙攣66病

因

血鈣過(guò)低，多發(fā)生于體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育不佳兒童受驚、便秘、腸道寄生蟲(chóng)、腺樣體肥大、消化道疾病67臨床表現(xiàn)夜間突發(fā)吸氣性呼吸困難，有喉鳴音，伴缺氧癥狀，似窒息但多在深吸氣后癥狀立即消失發(fā)作時(shí)間短，可反復(fù)發(fā)作無(wú)聲嘶、發(fā)熱喉鏡檢查多無(wú)異常

68鑒別診斷喉異物喉炎先天性喉部畸形69治療發(fā)作時(shí)保持鎮(zhèn)靜，松解衣服，冷毛巾敷面部，撬開(kāi)口，做深呼吸。補(bǔ)充鈣劑及維生素D，多