2017腦出血治療指南

2017腦出血治療指南演講人：04-12CONTENTS腦出血概述急性期治療原則藥物治療方案選擇外科手術(shù)治療適應(yīng)證與術(shù)式選擇并發(fā)癥預(yù)防與處理策略康復(fù)期管理與生活質(zhì)量提升建議腦出血概述01腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性腦血管疾病。定義腦出血的主要發(fā)病機(jī)制與腦血管病變有關(guān)，特別是高血脂、糖尿病、高血壓等引起的血管病變，以及吸煙、血管老化等因素。這些因素導(dǎo)致腦血管壁脆弱，易于破裂出血。發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制腦出血占全部腦卒中的20%～30%，具有較高的發(fā)病率。腦出血急性期病死率為30%～40%，是一種高死亡率的疾病。腦出血患者具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要密切關(guān)注和預(yù)防。發(fā)病率死亡率復(fù)發(fā)率流行病學(xué)特點(diǎn)腦出血患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等癥狀。嚴(yán)重者可迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位和臨床表現(xiàn)，腦出血可分為基底節(jié)區(qū)出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血和腦室出血等類(lèi)型。分型臨床表現(xiàn)及分型診斷標(biāo)準(zhǔn)腦出血的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）。其中，CT檢查是首選的影像學(xué)檢查方法，能夠快速、準(zhǔn)確地診斷腦出血。鑒別診斷腦出血需要與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病進(jìn)行鑒別診斷。這些疾病與腦出血在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征上存在一定的相似之處，需要通過(guò)詳細(xì)的檢查和評(píng)估進(jìn)行鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷急性期治療原則02減少不必要的搬動(dòng)，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，保持血氧飽和度在正常水平。定時(shí)翻身、拍背，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。保持安靜，絕對(duì)臥床保持呼吸道通暢加強(qiáng)護(hù)理一般治療措施根據(jù)患者病情合理使用降壓藥物，保持血壓在穩(wěn)定水平，避免血壓過(guò)高或過(guò)低加重腦損傷。使用脫水劑、利尿劑等藥物降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝形成?？刂蒲獕汉惋B內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓控制血壓加強(qiáng)呼吸道管理，定期吸痰、霧化吸入等，保持呼吸道通暢。使用抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)肢體，穿彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。預(yù)防肺部感染預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防并發(fā)癥策略通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等工具評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估語(yǔ)言吞咽功能觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)情況，判斷有無(wú)偏癱、截癱等運(yùn)動(dòng)功能障礙。觀察患者語(yǔ)言、吞咽功能是否正常，有無(wú)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等表現(xiàn)。030201評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度藥物治療方案選擇03應(yīng)用時(shí)機(jī)腦出血后應(yīng)盡早使用止血藥物，一般在發(fā)病后6-8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，持續(xù)使用2-3天或根據(jù)病情調(diào)整。注意事項(xiàng)使用止血藥物時(shí)，應(yīng)注意患者的凝血功能，避免過(guò)量使用導(dǎo)致血栓形成。同時(shí)，對(duì)于合并消化道出血的患者，應(yīng)慎用或禁用某些止血藥物。止血藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)脫水劑主要通過(guò)靜脈滴注給予，常用的脫水劑包括甘露醇、速尿等。使用時(shí)應(yīng)注意滴速和劑量，避免過(guò)快或過(guò)量導(dǎo)致不良反應(yīng)。使用方法根據(jù)患者的病情和顱內(nèi)壓情況，隨時(shí)調(diào)整脫水劑的劑量和使用頻率。對(duì)于顱內(nèi)壓較高的患者，可適當(dāng)增加脫水劑的使用劑量和頻率；對(duì)于顱內(nèi)壓已降至正常的患者，應(yīng)逐漸減少脫水劑的使用。劑量調(diào)整策略脫水劑使用方法和劑量調(diào)整策略預(yù)防性使用指征腦出血患者因長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙等因素，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，在腦出血發(fā)病后應(yīng)盡早預(yù)防性使用抗生素，以降低感染發(fā)生率。選擇建議在選擇抗生素時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、病原菌種類(lèi)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果等因素進(jìn)行綜合考慮。同時(shí)，應(yīng)注意避免濫用抗生素，減少藥物不良反應(yīng)和耐藥性的產(chǎn)生?？股仡A(yù)防性使用指征及選擇建議VS腦出血患者因意識(shí)障礙、吞咽困難等因素，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。因此，在發(fā)病后應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)鼻胃管或鼻腸管給予，腸外營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)靜脈給予。其他輔助藥物應(yīng)用在治療過(guò)程中，還可根據(jù)患者的病情和需要，給予其他輔助藥物，如神經(jīng)保護(hù)劑、自由基清除劑、中藥制劑等。這些藥物的使用應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行濫用。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持和其他輔助藥物應(yīng)用外科手術(shù)治療適應(yīng)證與術(shù)式選擇04通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml，或腦干出血量大于5ml，可考慮手術(shù)治療。腦出血量患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，且病情持續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。病情進(jìn)展患者出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，需緊急手術(shù)減壓。顱內(nèi)壓增高手術(shù)適應(yīng)證判斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)是清除血腫徹底，止血可靠，減壓迅速；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。開(kāi)顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，時(shí)間短；缺點(diǎn)是清除血腫不徹底，易復(fù)發(fā)，且對(duì)手術(shù)技巧要求較高。穿刺血腫碎吸術(shù)適用于腦室出血患者，優(yōu)點(diǎn)是快速降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀；缺點(diǎn)是易并發(fā)顱內(nèi)感染，需嚴(yán)格無(wú)菌操作。腦室穿刺引流術(shù)不同術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)比較

術(shù)中注意事項(xiàng)及操作技巧分享麻醉選擇通常采用全身麻醉，保持患者呼吸道通暢，維持生命體征穩(wěn)定。止血技巧在清除血腫過(guò)程中，要仔細(xì)辨別出血點(diǎn)，采用雙極電凝、填塞止血材料等方法徹底止血。腦保護(hù)策略在手術(shù)過(guò)程中要盡量減少對(duì)腦組織的牽拉和損傷，保持腦灌注壓穩(wěn)定。術(shù)后患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、按摩、針灸等，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期康復(fù)鍛煉鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、站立等，逐步恢復(fù)肢體功能。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練針對(duì)患者出現(xiàn)的語(yǔ)言和認(rèn)知障礙，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，如發(fā)音練習(xí)、記憶訓(xùn)練等。語(yǔ)言和認(rèn)知訓(xùn)練給予患者心理支持和疏導(dǎo)，幫助其建立康復(fù)信心，積極面對(duì)生活。心理康復(fù)支持術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)建議并發(fā)癥預(yù)防與處理策略05口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌繁殖，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。保持呼吸道通暢定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。合理使用抗生素根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，控制肺部感染。肺部感染防控措施密切觀察病情定期監(jiān)測(cè)患者生命體征、嘔吐物及大便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血跡象。飲食調(diào)整根據(jù)患者病情，適當(dāng)調(diào)整飲食，避免刺激性食物和藥物，減輕消化道負(fù)擔(dān)。止血藥物應(yīng)用發(fā)現(xiàn)消化道出血后，及時(shí)給予止血藥物，控制出血癥狀。消化道出血監(jiān)測(cè)及干預(yù)方法03合理使用抗菌藥物根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，合理使用抗菌藥物，控制泌尿系統(tǒng)感染。01導(dǎo)尿管管理嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿管留置指征，盡量縮短留置時(shí)間，降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。02尿道口護(hù)理保持尿道口清潔，定期更換尿管和尿袋，防止細(xì)菌逆行感染。泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)降低途徑鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和離床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。早期活動(dòng)對(duì)于高?；颊?，可穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。穿彈力襪根據(jù)患者病情和醫(yī)生建議，可使用藥物如低分子肝素等預(yù)防深靜脈血栓形成。藥物預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防措施康復(fù)期管理與生活質(zhì)量提升建議06通過(guò)專(zhuān)業(yè)量表評(píng)估患者的意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等神經(jīng)功能缺損程度。臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)估患者在日常生活中獨(dú)立完成各項(xiàng)任務(wù)的能力，如穿衣、進(jìn)食、洗澡等。日常生活能力評(píng)定評(píng)估患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，以預(yù)防跌倒等意外發(fā)生。平衡功能評(píng)定評(píng)估患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力等認(rèn)知功能，以制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。認(rèn)知功能評(píng)定神經(jīng)功能康復(fù)評(píng)估方法介紹制定康復(fù)方案針對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力需求，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。定期評(píng)估調(diào)整在康復(fù)過(guò)程中定期評(píng)估患者的進(jìn)步和康復(fù)效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。明確康復(fù)目標(biāo)根據(jù)患者的具體情況，制定短期和長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)，如提高生活自理能力、恢復(fù)步行能力等。個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃制定過(guò)程剖析提供必要的康復(fù)器材根據(jù)患者的康復(fù)需求，提供必要的康復(fù)器材和輔助用具，如輪椅、助行器等。鼓勵(lì)患者參與家庭活動(dòng)讓患者適當(dāng)參與家庭活動(dòng)，如做飯、打掃衛(wèi)生等，以提高其生活自理能力和社會(huì)參與感。創(chuàng)造安全舒適的家庭環(huán)境避免家中有棱角的家具，保持地面平整