提高住院醫(yī)生巡回查房及病歷質(zhì)量管理

提高住院醫(yī)生巡回查房及病歷質(zhì)量管理第一章總則第一條為提高醫(yī)院住院醫(yī)生巡回查房及病歷質(zhì)量管理水平，規(guī)范住院醫(yī)生行為，保障患者權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)院管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部住院醫(yī)生。第三條住院醫(yī)生巡回查房及病歷質(zhì)量管理是指住院醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行定期查房，并及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者病情及治療過(guò)程的管理活動(dòng)。第二章巡回查房管理第四條巡回查房的頻次和時(shí)間住院醫(yī)生應(yīng)依照患者病情和醫(yī)療需要，進(jìn)行巡回查房。一般而言，每日至少進(jìn)行一次巡回查房，患者病情多而雜或危重的，應(yīng)加添查房次數(shù)。巡回查房的時(shí)間應(yīng)選擇在患者最佳接受醫(yī)療的時(shí)間段，譬如上午9點(diǎn)至12點(diǎn)和下午3點(diǎn)至5點(diǎn)。第五條巡回查房的內(nèi)容巡回查房重要包含對(duì)患者病情、體征、化驗(yàn)及影像檢查結(jié)果的評(píng)估與分析，對(duì)治療方案進(jìn)行討論和調(diào)整，對(duì)患者的護(hù)理和病情變動(dòng)進(jìn)行察看等。巡回查房時(shí)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的巡察表，認(rèn)真記錄患者的情況、醫(yī)療措施和治療效果，并及時(shí)進(jìn)行簽名確認(rèn)。第六條巡回查房的要求住院醫(yī)生在巡回查房中應(yīng)準(zhǔn)確、全面地了解患者的病情，并依據(jù)患者需要及時(shí)調(diào)整治療方案。巡回查房過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)患者和家屬的看法和建議，并予以適當(dāng)解釋和回應(yīng)。巡回查房時(shí)，住院醫(yī)生應(yīng)穿著醫(yī)護(hù)服，保持良好的職業(yè)操守和儀表，并配備必需的器械和設(shè)備。第七條查房記錄的要求住院醫(yī)生應(yīng)在每次巡回查房后及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄查房?jī)?nèi)容，并在病歷中進(jìn)行簽名確認(rèn)。查房記錄應(yīng)包含患者基本信息、重要病情、體征察看、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。查房記錄應(yīng)按規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，內(nèi)容完整，不得有涂改、劃線(xiàn)等情況。查房記錄應(yīng)及時(shí)歸檔，保管時(shí)間不得少于五年。第八條老師帶教巡回查房住院醫(yī)生在巡回查房中，可由相應(yīng)科室的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔(dān)負(fù)老師，進(jìn)行帶教。老師帶教時(shí)應(yīng)優(yōu)先完成巡回查房任務(wù)，對(duì)住院醫(yī)生提出的問(wèn)題進(jìn)行解答和引導(dǎo)。帶教巡回查房可通過(guò)口頭引導(dǎo)加上書(shū)面評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行，帶教人員應(yīng)及時(shí)予以住院醫(yī)生反饋。第三章病歷質(zhì)量管理第九條病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求住院醫(yī)生應(yīng)依照醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、相關(guān)法規(guī)和本醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。病歷應(yīng)包含患者個(gè)人基本信息、病情描述、體征察看、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意用詞準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，不得顯現(xiàn)無(wú)關(guān)內(nèi)容，不得使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)重視與患者溝通的易懂性。第十條病歷修改和簽名確認(rèn)住院醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需要修改，應(yīng)使用正確的修改方式，不得隨便涂改病歷。對(duì)于已修改的病歷，住院醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行簽名確認(rèn)，并在病歷中注明修改的內(nèi)容和原因。第十一條病歷歸檔和保管病歷應(yīng)依照科室、患者姓名、住院號(hào)等信息進(jìn)行歸檔，確保歸檔的有序性和完整性。病歷的保管應(yīng)采取相應(yīng)的措施，確保病歷的安全性和隱私性。病歷的保管時(shí)間不得少于五年，過(guò)期病歷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。第十二條病歷質(zhì)量評(píng)估和督導(dǎo)醫(yī)院將定期對(duì)住院醫(yī)生的病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。病歷質(zhì)量評(píng)估的結(jié)果將作為住院醫(yī)生職業(yè)評(píng)價(jià)的緊要依據(jù)，每年至少進(jìn)行一次評(píng)估。醫(yī)院將設(shè)立病歷質(zhì)量督導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)生的病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和引導(dǎo)。第四章法律責(zé)任第十三條違反本規(guī)章制度的責(zé)任追究對(duì)于不定時(shí)巡回查房、巡回查房?jī)?nèi)容不全或不準(zhǔn)確、不按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷等違反本規(guī)章制度的行為，將依法進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任追究。追究的責(zé)任可能包含但不限于口頭警告、書(shū)面警告、記過(guò)、降職、開(kāi)除等處分。第十四條法律責(zé)任對(duì)于有意造成患者損害的行為，將依法追究刑事責(zé)任；對(duì)于違反醫(yī)療紀(jì)律或醫(yī)療行為不符合規(guī)定的行為，將依法追究行政責(zé)任或民事賠償責(zé)任。第五章附則第十五條本規(guī)章制度的解釋和修改本規(guī)章制度的解釋權(quán)和修改權(quán)屬于本醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。對(duì)于本規(guī)章制度的部分或全部