臨床路徑課件

-臨床路徑臨床路徑-臨床路徑22009年9月衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》，方案的工作目標是在2009.12-2011.12兩年左右時間，在50家試點醫(yī)院承擔承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。開展臨床路徑管理試點工作，探索適合我國的臨床路徑模式。-臨床路徑3第一章開展臨床路徑的趨勢第二章臨床路徑概述第三章臨床路徑概念、內涵、特點、優(yōu)點第四章臨床路徑的理論基礎第五章我國實施臨床路徑的探討-臨床路徑4第一章開展臨床路徑的趨勢-臨床路徑5第一節(jié)

醫(yī)療衛(wèi)生政策改革對

醫(yī)院服務模式的影響

一個國家的政治、政策、經濟和文化對健康服務系統(tǒng)有密切的影響。過去20年，我國經濟大幅度增長，人民的生活水平提高，國家現(xiàn)代化和國際接軌的政策促使人民與醫(yī)療護理專業(yè)人員對健康服務的內涵有進一步的認識與要求。

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從九十年代開始的醫(yī)療模式的轉變，重視心理護理和推廣系統(tǒng)地貫徹護理程序都是很好的例子。過去，我國實行的公費醫(yī)療體制，由國家和單位負責病人的全部醫(yī)療費用。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學模式的轉變，人民生活水平的提高、疾病譜的改變、老年人口的增加和人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求的日益提高；醫(yī)療費用漲過快、衛(wèi)生資源的配置不合理，使國家和社會越來越不堪重負。

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雖然政府也采取了一些措施，但收效甚微，人民群眾的健康需求與衛(wèi)生資源的合理利用之間的矛盾日益尖銳，致使基本醫(yī)療和預防保健得不到保證，衛(wèi)生改革迫在眉睫。-臨床路徑8

近5年來，政府積極推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。尤其在2000年公布了城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見和醫(yī)療保險制度改革指導意見。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，包含了城鎮(zhèn)醫(yī)療機構改革，衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革，衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預防與控制體制改革以及制定了新的醫(yī)療機構管理與運行機制改革、衛(wèi)生資源配置標準等。-臨床路徑9

國家衛(wèi)生部在2000年全國衛(wèi)生工作會議上指出“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的模式必須是‘高質量、有效率的，改革必須把滿足群眾基本醫(yī)療服務需要作為出發(fā)點和落腳點，讓人民群眾用比較低廉的費用，享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務?！?/p>

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醫(yī)療保險制度的實行，增加了病人選擇醫(yī)院的自主性、要求醫(yī)院縮短病人的住院日，減少病人住院期間的不必要的費用，這都使醫(yī)院面臨新的考驗。醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境能否經得住患者的挑選，能否滿足患者的需求將決定醫(yī)院的生存與發(fā)展。-臨床路徑11

醫(yī)療衛(wèi)生改革的整體設計和政策導向為衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)、健康發(fā)展提供了新的空間。為此，醫(yī)院在尋找既能滿足人民群眾的基本需求，又能符合醫(yī)療保險的規(guī)定，同時由可促進醫(yī)院發(fā)展的結合點。這結合點如何在臨床醫(yī)療護理服務上能夠具體體現(xiàn)？這具體的服務方式是什么？-臨床路徑12如何在保證醫(yī)療服務質量前提下合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用成為全世界各國亟待解決的問題美國政府在探索解決這一問題的過程中，提出實施了“臨床路徑”這一新的管理方法，并取得了世人囑目的成就。-臨床路徑13

在美國，經過了近20年的研究，提出了管理式照顧式并行采用的臨床路徑的服務方法；由于這一方法已經成功控制了醫(yī)療費用的增長，提高了醫(yī)療護理服務整體水平，有了在運作基礎上的基本保障，它目前已經成為美國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)了的最主要的服務方式。這是我國的醫(yī)療機構，在臨床具體的工作模式上可以借鑒的，因為這與我國當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標相一致。-臨床路徑1480美元1710美元20世紀60年代20世紀80年代20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用的每年80美元;20世紀80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到了每年1710美元，增長了21倍。

產生背景圖一-臨床路徑15如何在保證醫(yī)療服務質量前提下合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用成為全世界各國亟待解決的問題

美國政府在探索解決這一問題的過程中，提出實施了“臨床路徑”這一新的管理模式，并取得了世人囑目的成就。-臨床路徑16臨床路徑的國際背景與起源

臨床路徑的內涵是：管理式照顧。

管理式照顧是指健康服務系統(tǒng)，對每個進入到這個系統(tǒng)的人，從進入到離開，所接受的服務，都經過精心的計劃和嚴格監(jiān)測，以確保最少費用和達到預期規(guī)定的服務標準。-臨床路徑17

70年代，美國醫(yī)療費用開始急速上漲，使美國的醫(yī)療系統(tǒng)和國家的財政均面臨極大的挑戰(zhàn)和壓力。-臨床路徑1820世紀70年代醫(yī)療費用支出當美國的醫(yī)療費用總支出占GNP的百分比從5.3%上升到12.2%時,

如何控制醫(yī)療支出的增長，并維持醫(yī)療服務的品質成為一大課題。這時就提出用立法來限制醫(yī)療費用的無限制上漲。grossnationalproductgrossnationalproduct-臨床路徑19

早在1971年，美國曾經成立有健康、教育及福利部贊助的SITO（TheServicesInteractionTargetsforOpportunities）基金會，致力于醫(yī)療品質的改善及醫(yī)療費用的控制。

-臨床路徑20一直到1981年通過了以DRGs（DiagnosisRelatedGroups診斷關聯(lián)群）為基礎的付費方式，這是前瞻性的付費（Prospectivereimbursement）概念，即依據各類住院病人的成本，預先擬訂住院費用的支付標準，政府與保險機構均以預先擬訂的標準向醫(yī)院付費，取代了過去的回顧性付費（Retrospectivepayment）根據住院天數(shù)付費的方式。

-臨床路徑21政府調控：

醫(yī)療費用上漲超過國民經濟總值12%,引起政府重視.為了改變這種狀況，美國政府實施了“預先支付系統(tǒng)”（Theprospectivepaymentsystem----PPS）策略.（即：前瞻性付費方式）1.收費標準依據原則疾病嚴重程度醫(yī)療護理強度

2.政府適當補償內容-臨床路徑22診斷關聯(lián)群(diagnosisrelatedgroups)（DRGs）是美國的診斷關聯(lián)群系統(tǒng)。

由美國著名的高等學府耶魯大學的學者在考察與研究多因素的基礎上，對疾病的各項診療或手術、護理、檢查、檢驗等醫(yī)療及護理技術性服務的時間、住院病人所需藥物及住院天數(shù)的成本進行核算，得出診斷關聯(lián)群中某個疾病在住院期間政府所支付的價格標準。

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1983年10月1日，DRGs被正式作為美國預付款制度（PPS）的基礎依據，用于醫(yī)療保險住院醫(yī)療費的支付。即同一種疾病按同樣的標準付費，與醫(yī)療實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院只有在所提供醫(yī)療費的成本小于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。-臨床路徑2410000$12000$8000$8500$7000$6000$DRGs-PPS-2000$+2000$+3000$+4000$+1500$價格標準虧損盈利盈利盈利盈利-臨床路徑25

在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞洲波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（NewEnglandMedicalcenter：NEMC)的護士KarenZander第一個運用臨床路徑，這種方法被證實即可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可達到預期的治療效果。-臨床路徑26

美國許多醫(yī)院為了在激烈的市場競爭中求得生存和發(fā)展，陸續(xù)選擇了這一全新的服務模式?？梢哉fCP是美國醫(yī)院順應國家政策而進行調整服務策略的產物。-臨床路徑

90年代，臨床路徑迅速在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達國家開展，隨后，新加坡、日本、臺灣、香港等地也相繼實施。到了90年代中期，臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段。

-臨床路徑28醫(yī)療費用上漲政府調控工業(yè)路徑啟發(fā)臨床路徑首家醫(yī)院采用零星展開普及成熟階段

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第二章臨床路徑的概念、

內涵、特點、優(yōu)點-臨床路徑30第一節(jié)臨床路徑的概念和內涵臨床路徑的發(fā)展已有20年的歷史，隨著健康照顧系統(tǒng)的政策、組織、經費來源等方面的變化，它的定義與名稱也有所不同。它的名稱有多種叫法。-臨床路徑31一、多種名稱:臨床路徑(Clinicalpathway)關鍵途徑(Clinicalpathway)照顧圖(Caremap)協(xié)作照顧(Collaborativecare)協(xié)調照顧(Coordinatedcare)整合照顧(Integratedcare)預期康復計劃(Anticipatedrecoveryplans)康復路徑(Recoverypaths)

近年來最常用的名稱是臨床路徑（Clinicalpathway或Clinicalpaths）-臨床路徑32二、臨床路徑的多種定義定義1：

臨床路徑是聯(lián)系病人與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預期結果的一種臨床服務方式。-臨床路徑33定義2：

臨床路徑是一個預計的、對每日服務計劃的說明。對某病種，以工作流程表格的形式，由入院到出院提供有時間性的和有效的照顧。它是多專業(yè)人員共同合作來控制品質和費用的一種臨床服務模式。-臨床路徑34定義3臨床路徑是由醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對某個診斷或手術所做的最適當?shù)?、有順序性和時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使病人獲得最佳照顧質量。-臨床路徑35定義4臨床路徑是由義務人員共同制定的醫(yī)療護理程序,讓服務對象在疾病康復過程中接受一種已形成模式的醫(yī)療照顧方式.--該定義從宏觀上、整體上定義，但較籠統(tǒng)。-臨床路徑36臨床路徑是由多專業(yè)技術人員為某一種疾病共同指定的醫(yī)療護理程序,在醫(yī)療護理程序中界定了病人的住院天數(shù),其目的是使病人盡早康復,盡可能減少醫(yī)療費用,同時使病人獲得最佳的照顧.------------該定義偏重于臨床路徑作用定義5-臨床路徑37定義6

臨床路徑是病人在相對應的時限安排上，經歷了一系列關鍵的醫(yī)療護理過程，在診斷關聯(lián)群系統(tǒng)規(guī)定的住院天數(shù)上達到標準的預期結果

-臨床路徑38定義7

臨床路徑基于預期結果、以病人為中心的個案管理工具，以促進多個專業(yè)臨床部門或科室間綜合健康服務的協(xié)調過程。一個臨床路徑對一個病人個案有計劃地確定醫(yī)療服務措施及預期結果。-臨床路徑39定義8

臨床路徑是由醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術，制定有順序性和時間性的最適當?shù)呐R床服務計劃，借以減少延遲康復和浪費資源沒，使病人獲得最佳服務品質。

-臨床路徑40定義9

是一種合作研發(fā)的假定方案，用來描述健康服務團隊所一致確認的管理病人的最佳途徑。-臨床路徑41由以上定義不難看出，臨床路徑設計的幾個關鍵之處：1是多專業(yè)協(xié)調的2是有時間順序性的3能控制和改良品質的4以服務對象為中心的整體服務設計是一個要用系統(tǒng)管理的科學手段進行管理照顧模式-臨床路徑42三、臨床路徑的內涵1、連續(xù)性長程的照顧（ViewCarelongitudinally）過去的醫(yī)療服務是片段、分離的照顧。臨床路徑是個由入院到出院，由預防、治療疾病到康復的、有連續(xù)性的管理過程和服務過程。-臨床路徑432精細策劃與照顧目標明確(Carelaidoutcarefuallywithclearobjectives)過去的醫(yī)療服務沒有建立多專業(yè)合作的明確目標。而臨床路徑里，每個專業(yè)都要明確寫出對服務對象的服務內容。這樣，整個過程是一個多學科多專業(yè)聯(lián)合的工作過程。由評估、計劃、實施到結果的評價，都由所成立的專業(yè)小組策劃制訂。

-臨床路徑443、服務項目依時間順序排列(Evenlineated)過去的醫(yī)療服務是很少有明確的時間限制的，病人的住院天數(shù)可以隨意盡量拉長。而臨床路徑的服務項目，都依其關鍵性的時間排列，每時或每日應達到的預期效果，也都按時間的順序明確注明，每個工作人員都清楚自己在一定期限內要完成的職責。-臨床路徑454前瞻性管理

(Proactivemanagement)過去的醫(yī)療服務是回顧性的付費，是以住院的天數(shù)付費。而臨床路徑的醫(yī)療管理是前瞻性的和有多專業(yè)預期計劃的，是依據科學的統(tǒng)計和分析，制訂出有前瞻性的服務項目標準付費計劃的，用以保證對經費的使用與服務內容與要求，合理的控制經費并能達到預期效果。

-臨床路徑465較好的協(xié)調服務

(Bettercoordinated)過去的醫(yī)療服務，在多專業(yè)間缺乏協(xié)調者，沒有專人負責協(xié)調各項醫(yī)療服務和衛(wèi)生資源的有效利用。臨床路徑有全盤明確的計劃與預期結果要求，而管理人員或個案管理者就能對各專業(yè)和各機構、在疾病過程中各階段之間起到銜接和做較好的協(xié)調工作，以保證有效率地運用資源并能滿足個體服務需要。-臨床路徑47

6實施多專業(yè)協(xié)作的預期結果

(Multipledisciplinarycollaborationforoutcomeofthepataents)

過去的醫(yī)療服務沒有多專業(yè)共同制訂的預期結果。臨床路徑為保證有效率性與高品質服務，多學科之間建立平等的專業(yè)性的協(xié)調與合作概念，制訂共同的預期結果。專業(yè)人員之間以平等的地位進行不斷的溝通，討論和改良，以提供最佳的服務，實現(xiàn)預期的目標。

-臨床路徑48第二節(jié)臨床路徑的特點、優(yōu)點-臨床路徑49一、臨床路徑的特點1、效能性（Efffectiveness）一個組織是否有效能，一般看它能否達到計劃所要求的目標，能否實現(xiàn)預期結果。臨床路徑的有效性在于它的整個服務系統(tǒng)中，由政府有關部門，保險機構和直至到醫(yī)院直接的臨床服務，都有明確制訂的工作目標、服務標準與預期結果。各個層次的政策之間有密切的銜接。也有嚴密的測量、監(jiān)督、評價機制做保證。

-臨床路徑502、效率性(effciency)工作是否有效率，主要聯(lián)系到的是時間因素。在一定的時間內達到的目標，就體現(xiàn)了效率性。每個機構對他們提供的服務都有預定達到的時間要求。

-臨床路徑513、綜合性(綜合)實踐證明，沒有任何一個專業(yè)能獨立提供所有的醫(yī)療服務，并能達到最佳結果。多年來，健康服務系統(tǒng)中，各成系統(tǒng)的服務架構，存在聯(lián)系不緊密的缺陷，即浪費寶貴的衛(wèi)生資源，又浪費病人的經費和可貴的時間。臨床路徑強調的是多專業(yè)、多機構之間的共同協(xié)調和合作，并制訂相關的政策和計劃，都是維持這樣的綜合性。

-臨床路徑524、嚴密的可控性(控制)服務質量基本上受組織結構、服務的全過程與預期結果的直接影響?！敖Y構”包括設置、資源、專業(yè)素質、管理水平與服務的整體運做能力，同時還包括保險系統(tǒng)和財政支持等?！斑^程”包括服務的內容、次序和方法等。-臨床路徑53“結果”指健康服務的預期結果，它是和“康復率”、“滿意度”、“感染率”、“住院日”等等有關。臨床路徑就是通過對結構、過程和結果的討論，計劃和系統(tǒng)評價來維持和保證預期的服務標準。臨床路徑的服務方式，真正實現(xiàn)了醫(yī)療護理服務的精密計劃和監(jiān)控。-臨床路徑545、時間的限定性(時限)臨床路徑特別強調工作效率，每個病種的恢復過程以及每個服務項目完成過程，都設定有需要完成的時間。這樣即節(jié)省了不必要的時間浪費，也減少了人力、經費、與資源地方浪費。這些時間限定標準，都是經過多年的資料的累積與研究，以及不斷的改進所確定的。-臨床路徑556、資源的有效運用性(資源利用)資源合理運用，是臨床路徑的一個重要目標和要求。目前資源不當運用的問題，大多來自缺乏合理運用資源的科學方法。缺乏有關的知識，不但造成資源的不應有浪費，也影響了有效的實現(xiàn)預期目標結果。臨床路徑里有專業(yè)個案管理人員（事管理者），依據個案的需要與目標，提供連續(xù)性的服務計劃，為個案分析、解釋并幫忙作好健康照顧計劃，使資源實現(xiàn)合理運用。

-臨床路徑567、結果的預期性(期待結果)預期結果的提出和認定，是實現(xiàn)有效管理（有效的經營）的首要步驟.臨床路徑里，每個服務的項目與服務過程，都要依據所提出的預期結果來做工作計劃。并把對結果的評價分析與總結，用做進一步的改良與今后提出新的決策的基礎。-臨床路徑57二、實施臨床路徑的優(yōu)點1、從協(xié)議中，選擇最佳的管理式照顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、各學科協(xié)作的全面的服務，提高服務質量。2、可以界定某些疾病的標準住院天數(shù)和檢查項目。-臨床路徑583、醫(yī)護、檢查科室、社會服務等部門在實施臨床路徑過程中，能相互溝通協(xié)調，提高各個專業(yè)人員之間的協(xié)作，以達成共識。4、減少不必要的浪費，消除過度的、不完整的和重復的服務。-臨床路徑595、所有工作人員都能知道自己擔任的角色，承擔不同的工作任務。6、有助于早期識別臨床變異和病人的特殊需要，在實施臨床路徑中遇到的變異，經過分析后，可以用于改進工作，有助于重新明確服務措施、過程與各個專業(yè)的工作任務。-臨床路徑607、促進溝通，通過對病人和家屬講解臨床路徑，使他們能夠預期到他們將受到的照顧，病人和病人的家屬能做好配合和必要的準備。8、減少患者及家屬的焦慮，提高滿意度。9、對工作人員來說，每個人都參與臨床路徑，每個人都可以選擇或參與研究課題，進行深入研究。-臨床路徑6110、有助于清楚描述不同專業(yè)的職責。11、通過實施臨床路徑，能制定出各個學科的協(xié)作標準，并能簡潔的有效地記錄各個學科的工作情況，有利于上級衛(wèi)生保健組織的評價。12、為醫(yī)護人員提供計算機化的臨床資料，有助于系統(tǒng)的科學的掌握臨床的數(shù)據。-臨床路徑6213、提高物品管理水平和降低物品消耗。14、為病人提供早期的，更有效的健康。15、保證病人從急診轉到社區(qū)的協(xié)作，降低再住院率。16、減少家庭訪視的次數(shù)。-臨床路徑63第四章臨床路徑的理論基礎

溝通理論沖突化解理論病例計酬理論品質控制與改良理論循證實踐人本理論資源依賴理論機構理論結果測量理論團體理論臨床路徑的發(fā)展與設計過程中，包含了以下幾個主要的理論-臨床路徑64一、溝通理論（Communication）

溝通是信息的傳遞，它促進人與人之間的相互了解和信任；是人們進行思想或情況交流，以此取得彼此的了解、信任及良好的人際關系；是通過語言、書信、信號、電訊進行交往，在組織成員間取得共同的理解和認識的一種方法。-臨床路徑65在臨床路徑中，有大量的溝通活動，如多專業(yè)人員之間對臨床路徑的設計，計劃、報告、表格、文件的書寫、評價；工作人員與服務對象之間如何溝通合作來達到預期的結果；臨床路徑有關的管理，如會議、討論、公布規(guī)章、收集資料、改變行為等等都需要依據或運用溝通的理論。-臨床路徑66二、沖突化解理論(conflictresolution)臨床路徑是多專業(yè)協(xié)作的共同計劃每個專業(yè)、每個人有不同的價值觀、知識基礎、背景和環(huán)境。因此，在人群的協(xié)作和溝通中產生沖突是必然現(xiàn)象。如何解決沖突達到最好的結果，需要智慧的去恰當運用沖突化解的方法。-臨床路徑67（二）沖突化解（Conflictresolution）臨床路徑是多專業(yè)協(xié)作的共同計劃。每個專業(yè)，每個人有不同的價值觀、知識基礎、背景和環(huán)境。因此，在人群的協(xié)作和溝通中產生沖突是必然的現(xiàn)象。如何解決沖突達到最好的結果，需要智慧去恰當?shù)倪\用沖突化解的方法。-臨床路徑681、沖突的定義與概述沖突的定義可以說是兩個或多個人在意見、價值觀或信念上不同，而產生的內在與外在的不一致。在組織中的人們，由于相互間的交往，而形成人與人以及群體與群體間關系，又由于各種原因，常會發(fā)生意見分歧、爭論、沖突，使彼此間的關系出現(xiàn)緊張狀態(tài)，在組織行為學中統(tǒng)稱為“沖突”。工作人員在衛(wèi)生機構中，經常會陷入各種沖突的氛圍，需要扮演領導——仲裁——協(xié)調等的角色去化解沖突。-臨床路徑69事實上，一潭死水式的消極平靜并不一定能給組織帶來好的績效。相反的，有些沖突屬于建設性沖突，則有利于組織健康發(fā)展，有利于刺激創(chuàng)造發(fā)明，鼓舞人們的進取心，開辟解決問題的新途徑，現(xiàn)代觀點還認為沖突可以促使尋求新的策略和方針，幫助克服停滯和自滿情緒，為創(chuàng)造高績效所必需的。-臨床路徑70沖突有些是有害的，即破壞性沖突，可以引起組織中人、財、物的浪費，導致組織凝聚力降低，成員之間互不信任，個人利益凌駕于整體利益之上，組織系統(tǒng)內耗不斷，成員士氣受到影響，妨礙實現(xiàn)組織目標。領導者應密切關注潛在的或已發(fā)生的沖突，關鍵是及早預測、及早發(fā)現(xiàn)、及早解決，不使之加劇、升級和惡化，以免造成更大的損失，重要的是要有正確的判斷，分析沖突發(fā)生的根源，采取適當?shù)姆椒ㄅc措施加以解決。-臨床路徑712、組織成員之間沖突的原因及處理方法組織成員之間發(fā)生沖突常見的原因包括：個人價值觀不同，信息溝通不良，認識上在正確與錯誤、創(chuàng)新與守舊等因素造成的沖突；個人本位利益考慮過多，對他人利益及整體利益考慮較少而造成沖突；個人心理行為的差異造成沖突和工作競爭引起的沖突等。-臨床路徑72沖突的處理方法在很多管理書中都有介紹，一般包括了：安撫(smoothing)、逃避(avoidance)、服從多數(shù)(majorityrule)、限制(restriction)、妥協(xié)(compromising)、整合(integration)、協(xié)作(collaborating)、競爭(competing)、支配(domination)等方法。現(xiàn)代沖突處理需要建立在“開放式”的磋商、交涉和談判(negotiation)的原則上。-臨床路徑73與下屬之間沖突的處理方法：（1）調查法：通過對事實的了解，分析沖突的原因，幫助雙方找出各自應負的責任，作出公正的、適當?shù)奶幚頉Q定。-臨床路徑74（2）勸導法：領導對下屬的適當勸導，可以起到緩解矛盾減輕壓力與抗拒力的作用，勸導者要使雙方增加信任感與真摯感，領導者要善于尋求“共同點”打開交流融合和溝通的渠道，使雙方接受勸導。-臨床路徑75（3）警醒法：在進行說服勸導的同時，領導者可講清矛盾沖突會對利益損害，對工作造成損失，對個人前途的影響，根據每個成員都會有自尊的需要，社交的需要，自我實現(xiàn)的需要這些人類共同有的基本需要等，用來警告喚醒，能起到積極的緩解沖突的作用。-臨床路徑76（4）除上述方法外，可根據不同情況采取安撫、妥協(xié)、強迫、隔離的方式來處理較棘手的沖突，如一方爭執(zhí)者固執(zhí)己見，不顧接受協(xié)調方式，領導者可運用組織地位及權威能力，快速地消除爭執(zhí)者的對抗情緒。對一些無原則糾紛，可不必分清誰是誰非，待雙方平靜后，矛盾沖突自行緩和。有的沖突解決條件尚未成熟可先維持現(xiàn)狀，或者經過一段時間，一方調整了工作，矛盾沖突自行消除。-臨床路徑773、部門之間沖突的原因與處理方法（1）部門之間沖突形成的原因包括：A各部門之間目標上的差異各部門是由于分工不同，才劃分為不同功能的各部門與單位；在執(zhí)行工作過程中，常以本單位利益為中心，忽視組織大目標及其他部門的利益；而相互隔絕，致使沖突產生。-臨床路徑78B各部門之間認識上的差異如實施兩種工作方案，由于兩部門認識上的不同，意見難以協(xié)調，有可能引起部門或團隊間的沖突。C各部門之間的職責權限劃分不清例如，對于不斷發(fā)展而出現(xiàn)的新任務或工作上的交叉，部門之間產生互相推委或爭權，由誰承擔某任務存在不同看法，甚至貫徹不力，易引起部門間的沖突。-臨床路徑79D各部門之間的需要沒有獲得正當?shù)臐M足例如：各部門為完成任務，需要一定的資金，物資或人力，而部門間認為分配不均，沒能獲得滿足，導致部門間的沖突。E不健康的思想意識或不良的團體作風，也可以引起部門間的沖突-臨床路徑80由上述原因造成的沖突，不僅造成各部門之間的關系不協(xié)調，也會給組織系統(tǒng)工作帶來不良影響，處理好組織內各部門之間的關系，對形成組織的合力，發(fā)揮整體效應，具有重要作用。-臨床路徑81（2）處理部門之間關系的方法包括：A主動溝通：首先是目標上溝通，增強各自對組織目標的關切，以及相互配合協(xié)調的重要性的認識。各部門在目標的確立上，相互理解與關注；在實施中相互支持與推進；成功時相互鼓勵；出現(xiàn)沖突時相互調整和適應。-臨床路徑82其次是感情上、信息上的溝通，通過工作交流和文體活動等，創(chuàng)造和諧共事的情感環(huán)境；信息上的溝通，可使信息流暢，取得信任，形成良好的部門間的關系。-臨床路徑83B相互支持當某一部門工作遇到困難和阻力時，主動協(xié)助排憂解難，如人財物方面的幫助；協(xié)助解決工作中遇到的難題。各部門間友好相處和相互支持是避免沖突的重要原則。-臨床路徑84C合理競爭組織內部合理的競爭，是一種最活躍的因素，具有使組織不斷發(fā)展的功能；合理競爭使部門間形成求同存異，最大限度地發(fā)揮積極性和創(chuàng)造性，實現(xiàn)組織系統(tǒng)的整體目標。-臨床路徑85（3）處理部門之間沖突的方法包括：A協(xié)商解決法即由相互沖突的部門以面對面的方式，開誠布公，提出各自的觀點，闡明各自意見，把沖突因素明朗化，共同尋求解決途徑。-臨床路徑86B仲裁解決法在協(xié)商無法解決沖突時，可要求具有一定權威、雙方信任或者社會和法律認可的第三者出面調節(jié)，進行仲裁，使沖突得以解決。-臨床路徑87C權威解決法即由擁有權力的上級主管部門作出裁決，強迫沖突雙方服從決定，這種方法只能改變雙方表面行為，不能消除內在因素，在一般情況下，最好不采用。但在某些特殊或急迫情況下，采用此方法也是必要的。-臨床路徑88在醫(yī)療機構中，發(fā)生于護理人員與醫(yī)療成員之間、醫(yī)護人員與病人家屬間、醫(yī)護人員與行政管理人員之間的沖突是不可避免的，但是，在有效的處理之下，沖突可以促進高素質的團體與機構的功能發(fā)揮，若處理不當，則沖突會使工作人員感到沮喪，工作無效率，無法達到工作目標。因此，護理領導必須能夠判斷及分析沖突，采取有效的處理方法，具備協(xié)商技巧與面對面解決沖突的能力，以縮小沖突范圍，而達到增強組織力量的目標。-臨床路徑89三、品質控制與改良理論

(Qualitycontrolandimprovement)品質控制是指對績效的管理與維持；以預定的指標為依據，預防意外的變異。持續(xù)性品質改良是指對績效的發(fā)展，做持續(xù)的確認、預防和革新，使品質不斷地提升。-臨床路徑90控制在管理中是對計劃進行監(jiān)測并及時指出在計劃執(zhí)行中的重大偏差的過程。為了“改善”或發(fā)展某個或某些受控對象的功能，通過信息反饋，加于該對象上的作用，就叫做控制。-臨床路徑91控制的基礎是信息反饋，一切信息的收集傳遞都是為了控制，而任何控制都依賴信息反饋機制來實現(xiàn)。管理活動中的控制工作是將管理過程中的控制與生物或機器活動過程的控制機制進行類比，是個復雜并反復進行的工作過程。-臨床路徑92控制工作是管理的重要職能之一。它是指“為了確保組織的目標以及為此而擬定的計劃能得以實現(xiàn)，各級主管人員根據預定標準或發(fā)展的需要而重新擬定的標準，對下級的工作進行衡量、測量和評價，并在出現(xiàn)偏差時進行糾正，以防止偏差繼續(xù)發(fā)展或今后再度發(fā)生?！?臨床路徑93簡言之，管理工作的控制職能是對下屬的業(yè)務工作進行計量和糾正，以確保組織的目標及為此而擬訂的計劃得以實現(xiàn)。控制工作的類型按業(yè)務范圍可分為業(yè)務技術控制、質量控制、資金控制、人力資源的控制等。-臨床路徑94控制的三個基本步驟：控制工作包括確立標準、根據標準衡量執(zhí)行情況、糾正執(zhí)行計劃過程中偏離標準的誤差等三個基本步驟。1、確立標準標準是計量現(xiàn)實或預期工作成果的尺度。確立和控制標準，首先應明確控制的對象，即體現(xiàn)目標特性及影響目標實現(xiàn)的要素。明確了對象才能有的放矢地制定標準。如護理質量控制的對象是護理工作和提供護理的人員，控制標準應針對這兩方面來制定。-臨床路徑95計劃是控制工作的依據，根據計劃需要建立專門的標準，這些標準一般是針對計劃目標的完成具有重要意義的關鍵點。制定出這些關鍵點的標準，管理人員就基本作為考察計劃每一步驟的參考。各種工作和各種組織都有其特殊性，要結合各種工作特點制定專門的標準。如對護理服務工作的控制，就應制定影響護理質量的關鍵點的標準。-臨床路徑96標準的類型很多，如有形和無形標準；定量和定性標準；實物和財務標準等。一般把目標作為標準是一類比較理想的控制標準，即在各級管理機構中建立可考核的完整的目標網絡，以使無形標準的作用逐漸減少。-臨床路徑972、衡量成效是控制過程的信息收集，也可稱為測量。有了標準，衡量和檢查的人員應明確衡量實際成效的手段和方法，通過衡量成效，獲取信息，反映出計劃執(zhí)行的進度。對成效顯著的進行激勵，對已發(fā)生和預期將要發(fā)生的偏差，及時采取糾正措施。-臨床路徑983、糾正偏差是控制的關鍵。其重要性就在于體現(xiàn)了控制職能的目的，并且通過糾正偏差，可以把控制和其他管理職能結合，共同處理。

-臨床路徑99管理人員對已獲得的偏差信息進行分析，明確出現(xiàn)偏差的原因、責任機構和人員，采取措施糾正偏差。如改善指導和領導方法或重新委派別人等，或重新制訂計劃、修改目標進行下一個管理循環(huán)。這時控制職能與其他管理職能交錯重疊，結合各項工作統(tǒng)一處理，使管理過程成為一個完整系統(tǒng)。-臨床路徑100建立控制系統(tǒng)時應遵循以下基本原則：A與計劃相一致的原則B組織機構健全的原則C控制關鍵問題的原則D直接控制的原則E確立標準的原則F追求卓越的原則-臨床路徑101四、結果測量理論

(outcomemeasurement)病人結果的測量可監(jiān)測醫(yī)療系統(tǒng)整體工作，同時可促進醫(yī)療專業(yè)人員負起其本身在保證和提高醫(yī)療服務水平中應起的作用。經過系統(tǒng)的資料收集，通過結果測量還可獲得醫(yī)療、護理措施與病人結果之間相關性的信息。-臨床路徑102此外，結果測量還可提供一種超越時間的服務質量檢視法，以了解我們目前所提供的暫時性或片段性服務，以及這些服務對病人持續(xù)性與整體性健康方面的相關性。結果測量也能體現(xiàn)病人及社會有關的照護層面。病人的健康結果是一切健康政策或醫(yī)療護理措施的終極目標，而結果測量則是檢視醫(yī)療護理政策與措施有效性的科學實證。-臨床路徑103評量結果需要有具體的，能測量的指標(Indicators)。指標是指可觀察到的病人的狀況、行為或其自述的感受與評價。傳統(tǒng)的常見的評量指標包括，如死亡率、得病率、感染率、再住院率、重復手術率等。自八十年代起，病人滿意度和與健康有關的生活質量被納入到醫(yī)療品質的評量系統(tǒng)里。-臨床路徑104目前見到的指標有：生理狀況(physiological)、心理社會(psychosocial)、功能狀況測量(functionalmeasurement)、行為(behavior)、知識(knowledge)、癥狀控制(symptomcontrol)、生活品質(qualityoflife)、家庭功能(homefunctions)、家庭成員過勞(familystrain)、目標的達成(goalattainment)、對健康服務的利用(utilizationofhealthcareservices)、病患的安全(safety)、病人的滿意度(patient’ssatisfaction)、護理診斷或病人健康問題的解決(resolutionofnursingdiagnosis)和關懷(caring)等。-臨床路徑105有關護理結果分類系統(tǒng)(NursingOutcomesClassification，NOC),目前已經研發(fā)有260個護理結果項目，每個項目都有明確的定義、能測量的指標和量表。臨床路徑的設計中最重要的是確定每個關鍵階段的預期結果，并依據預期的結果來進行評價。以上的這些測量內容都可適當?shù)卣显谂R床路徑內容的設計中。-臨床路徑106五、循證實踐理論

(Evidence-basedpractice)

循證實踐是指衛(wèi)生保健人員將所能獲得的最佳科學實證與熟練的臨床知識和經驗進行系統(tǒng)結合，并參照病人的意見，以在某一特定領域做出符合病人需求的臨床變革的過程。-臨床路徑107循證護理和循證醫(yī)療是循證實踐在不同衛(wèi)生保健領域的應用。循證醫(yī)療是在進行臨床醫(yī)療決策過程中對現(xiàn)存實證進行有意識地、明確地、審慎地應用，將個人的臨床知識技能與通過系統(tǒng)性的文獻回顧所獲得的臨床實證相結合的過程。循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據的過程。-臨床路徑108無論是循證護理還是循證醫(yī)療，都是解決問題的方法，均包含了確定問題、尋找資料、評價研究證據和決定措施等幾個方面。-臨床路徑109循證護理中設計的研究和一般的護理研究是不一樣的，它的特色是：A它是解決臨床上和日常服務中的病人問題或護理措施等問題的研究。B是在每天的護理服務程序和項目中，都包含了收集研究資料的設計。-臨床路徑110C每天的護理服務記錄都記載著需要收集的研究證據。D每個護士在常規(guī)的臨床服務中就參與了研究，不只是研究者參與研究。E研究項目所需要的臨床證據收集，都是與醫(yī)生協(xié)作和計劃的。-臨床路徑111F每月或定期的、有研究分析的統(tǒng)計報告。G相關人員依據研究分析與報告，對醫(yī)療護理服務措施做調整與改進。H研究的內容，是以個別服務的病房中的病人的問題為中心。I它可促進護理工作人員不斷的、自覺地終身學習。-臨床路徑112（六）人本原理(Peoplecentered)臨床路徑是以服務對象為中心的計劃，是建立在以人為本的理念上?！叭吮尽奔匆磺泄芾砭鶓哉{動人的積極性、做好人的工作為根本?！叭吮尽痹硪蠊芾碚弑仨毭鞔_，要做好管理工作，在管理好財、物、時間和信息的過程中，自己的職責、工作的意義，都應該體現(xiàn)以做好人的工作為根本。在調動別人的積極性中，主動地、積極地和有創(chuàng)造性地完成自己的任務。-臨床路徑113遵循“人本”原理就是反對和防止在計劃與管理中見物不見人，見錢不見人，重技術不重視人，靠權力不靠人等錯誤的認識及做法。“人本原理”是把人的因素放在第一位；重視如何以人為中心的處理問題，“人際關系學”、“行為科學”就是現(xiàn)代管理發(fā)展的產物和趨勢。-臨床路徑114現(xiàn)代護理工作，要求護理人員用其專業(yè)知識和技術，根據病人的實際情況，進行有針對性的整體護理。護理工作的科學性和工作的特殊環(huán)境，越來越需要對護理人員進行智力開發(fā)，強調人的自覺性、主動性和創(chuàng)造性，這是現(xiàn)代護理工作和管理發(fā)展的需要，也是護理人員自身發(fā)展的需要。

-臨床路徑115臨床路徑的整個過程和設計雖然有減低醫(yī)療費用的目的，但是，必須都是以服務對象為中心的。多專業(yè)協(xié)調合作的目的就是以病人為中心，是基于以人為本的理念。-臨床路徑116七、團體理論團體：為實現(xiàn)共同理想或完成共同任務而聯(lián)合在一起的集體組織。團體理論應用特點：1、強調團結、協(xié)作2、強調團體成員間的平等地位3、強調團隊意識和團隊精神-臨床路徑117八、機構理論機構：由許多相互關聯(lián)部門組成的具成的具有特殊作用達到共同體。路徑機構理論應用特點：1、強調各部門相互依存、相互影響、相互作用的關系。2、強調時間、功能等的順序。-臨床路徑118九、病例計酬理論病例計酬：在綜合分析與調查的基礎上，制定出某些疾病診斷、治療、護理、檢查等各住院項目的價格標準，醫(yī)院按標準記費，保險公司按標準付費。（超支、節(jié)余部分均由醫(yī)院自己承擔）

路徑應用特點：前瞻性付費-臨床路徑119十、資源依賴理論資源：被醫(yī)療市場需求或認可的人、財、物、技術、信息等路徑應用該理論特點：1、節(jié)約醫(yī)療資源2、有效開發(fā)潛在醫(yī)療需求-臨床路徑120理論小結各理論貫穿于路徑制定、實施、評價整個過程，相互間又橫向聯(lián)系。圖示：-臨床路徑121-臨床路徑122第五章

我國臨床路徑的可行性分析

-臨床路徑123一、實施臨床路徑的技術路線

（一）建立臨床路徑的步驟1、院長召集各部門主任討論推行的可能性；2、收集相關資料，培訓有關人員；3、成立臨床路徑小組；4、設計相關表格和文件；5、試行。-臨床路徑124

（二）臨床路徑小組的組成1、院領導、2、醫(yī)療質量管理組、3、護理部（各科護士）、4、醫(yī)務處（各科醫(yī)師）、5、輔助科室后勤部：藥劑、麻醉、放射、病理檢驗、財務、營養(yǎng)、社會服務、信息部門等。-臨床路徑125

臨床路徑小組功能選擇臨床路徑疾病或手術；決定個有關部門人員的角色與職責；各部門間的溝通與協(xié)調；實施效益評估；定期開會。-臨床路徑126（三）臨床路徑實施步驟準備階段建立步驟實施過程變異處理-臨床路徑127

1、準備階段院長召集各科室主任討論推展的可行性；選擇臨床路徑；確定臨床路徑的人員組成及其職責。-臨床路徑128

選擇臨床路徑時應考慮：醫(yī)院的特色；整體護理，人員素質，專業(yè)溝通；可借鑒的經驗教訓；服務對象，付費者的承受能力；-臨床路徑129人員組成應該考慮：領導小組：院長、院長助理、醫(yī)療質量管理小組、醫(yī)務處、護理部和各科室主任；實踐小組：各有關科室的醫(yī)、護、物價組、藥劑科、總務處、營養(yǎng)部及其他輔助科室人員-臨床路徑1302、建立步驟取得參與人員同意和支持，選擇開展路徑的團隊人員；計劃收集資料的過程和方法；建立某個臨床路徑。-臨床路徑1313、實施過程臨床路徑的內容及表格制訂制訂標準化醫(yī)囑設定電腦套裝檢驗單各部門的教育宣傳試行臨床路徑進行結果評估修正與改良追蹤與評價-臨床路徑1